第二节 基础护理
一、生命体征监测及照护
（一）体温的测量和体温异常老人的照护
1.体温的测量
视老人情况定期测量体温。37.5℃以上3次/日，体温不升或38℃以上4次/日，39℃以上6次/日；体温正常后连续测两天，3次/日。
2.异常体温老人的照护
（1）密切观察病情:观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压、热型及一些伴随症状，如有异常，应立即与医生联系。
（2）体温过高:体温在39℃以上进行物理降温。可采用冷毛巾、冰袋、化学制冷袋在头部、大动脉处作局部冷敷；也可采用温水擦浴、酒精擦浴等。降温措施30min后测体温1次，并做好记录。
（3）体温过低:体温32～35℃为轻度体温下降，30～32℃为中度体温下降，＜30℃为重度体温下降。严重体温下降可危及生命，要预防老人体温下降。对体温下降者要做好保暖，调节室温至22～24℃，给予衣物、毛毯、棉被、电热毯、热水袋等保暖；密切观察生命体征变化，测量体温、脉搏、呼吸、血压1次/h。
（二）脉搏的测量及脉搏异常老人的照护
1.脉搏的测量
正常脉率为60～100次/min，脉率超过100次/min为速脉，脉率低于60次/min为缓脉；脉律搏动均匀，间隔时间相等。如出现脉搏节律、速率异常并伴有胸闷、心悸等表现，应及时与医生联系。
2.脉搏异常老人的照顾
（1）加强观察:观察脉搏的脉率、节律、强弱及老人自觉症状；观察有无药物引起的不良反应，发现异常及时向医生报告。
（2）做好心理护理，控制情绪激动，消除紧张恐惧心理，稳定情绪。
（3）注意休息与活动，避免激烈活动，勿用力排便，戒烟限酒。
（4）在医嘱指导下做好相关疾病护理。
（三）呼吸的测量和呼吸异常老人的照顾
1.呼吸测量
安静状态下呼吸频率为16～20次/min。节律规则:呼吸超过24次/min为呼吸增快，呼吸低于12次/min为呼吸减慢。呼吸的异常可表现为呼吸的速率、节律、深浅度的异常，同时可伴有不能平卧、鼻翼扇动及胸闷不适、口唇与指端发绀、严重者意识改变等缺氧表现。发现老人呼吸异常和缺氧表现应及时就医。
2.呼吸异常老人的照护
（1）评估老人目前健康状况，观察有无咳嗽、咳痰、气急及胸痛等症状，帮助有效咳嗽，保持呼吸道通.，发现异常呼吸应向医生报告。
（2）注意环境安静、空气清新，调节好室内的温度、湿度。
（3）根据病情合理安排休息与活动，剧烈、频繁的咳嗽需取合适的体位卧床休息，并做好心理护理。
（4）根据健康状况适当增加蛋白质与维生素，给予充足的水分及热量。注意不宜饱餐，避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。
（5）保持心理安静，根据医嘱给予氧气吸入，半坐卧位，以改善呼吸困难情况。
（四）血压的测量和血压异常老人的照护
1.血压的测量
正常成人安静状态下血压范围为:收缩压12.0～18.6kPa（90～140mmHg），舒张压为8.0～12.0kPa（60～90mmHg），脉压为4.0～5.3kPa（30～40mmHg）。在未服用抗高血压药情况下，成人收缩压≥18.6kPa（140mmHg）和（或）舒张压≥12.0kPa（90mmHg）为高血压；血压低于12/8.0kPa（90/60mmHg）称低血压。
一般老人测血压1次/周。高血压老人初始阶段:连续测量7天，每天早上及下午定时各测量一次；治疗阶段每日定时测量血压一次，持续两周；控制阶段:每周测量血压一次，早晚各一次。如血压未控制或血压波动大，应增加测量次数，并做好记录，为医生用药提供依据。
2.血压异常老人的照护
（1）高血压老人的照护:要定部位、定时、按要求准确监测血压；教育老人遵医嘱用药，不可随意增减药量、停药或自行突然撤换药物，观察相应的副作用，定期检查；平时预防体位性低血压，特别在首次服药、联合用药或降血压药加量时应特别注意；采取合理膳食，减重、限盐、戒烟限酒、有规律锻炼，保持心情舒.，避免大喜大悲。
（2）体位性低血压预防:老人从卧位、蹲位站立要慢。早晨起床先在床上活动半分钟、床上坐半分钟、床沿腿下垂坐半分钟，再慢慢站立。平时避免长时间站立，避免蹲位如厕，多参加体育锻炼，以增强机体的调节能力。
二、饮食护理
（一）营养状况的评估
1.体重
体重的增减是观察营养状态最常用的方法，应于清晨、空腹、排便、排尿后，穿单衣裤立于体重计中心进行测量。
简便的标准体重计算公式:标准体重（kg）＝身高（cm）－105。
理想体重范围:90%～110%标准体重之间。体重在60%标准体重以下者为严重营养不良，60%～80%之间为中度营养不良，80%～90%之间为轻度营养不良，120%～150%为超重，大于150%为肥胖。
也可按照体重指数来计算，体重指数（BMI）＝体重（kg）/［身高（m）］2。正常范围为18.5～25，小于18.5为营养不良，大于25为肥胖。
2.症状、体征
一些营养素的缺乏可引起相应的症状，如维生素A缺乏可导致夜盲症、核黄素缺乏可导致口角炎、维生素D缺乏可引起骨质疏松、铁缺乏可导致贫血、蛋白质营养不良可引起营养性水肿等，可通过评估老年人的身体情况来了解营养状况。
3.毛发、皮肤、骨骼、肌肉等营养情况
毛发浓密、有光泽，皮肤富有弹性、有光泽，肌肉结实而富有弹性，则表示营养良好。若毛发干燥、稀疏、无光泽，皮肤干燥、弹性差，指甲粗糙、无光泽、易断裂，肌肉松弛无力等提示营养不良。
4.生化指标
如老人有明显的营养问题，可根据医嘱进行血液生化指标的检测，如白蛋白量、血红蛋白量、各类营养素含量等来评价营养状况。
（二）老人饮食管理
1.进食前照护
（1）做好饮食选择。根据老人的身体状况、患病状况选择饮食种类、进餐次数，安排进餐时间，并进行解释和指导，对禁忌食物和限制食物应解释原因。
（2）安排舒适的就餐环境。老人进餐的环境应以清洁、整齐、美观、空气新鲜、气氛轻松愉快为原则。能走动的病人尽可能在餐厅就餐，以促进食欲。居室内进餐，餐前整理床单位，去除一切不良气味及不良视觉印象，进餐前询问老人是否需要排尿、排便；协助老人洗手、清洁口腔，不便下床者可取坐位或半坐位，不能坐起者侧卧位或仰卧位头偏向一侧进食。
（3）及时、准确分发食物。衣帽整洁、洗净双手，将不同饮食种类正确无误地发给每位老人。
2.进餐时照护
（1）观察老人进食。在老人进餐期间，应加强巡视，观察老人进食情况，鼓励其自行进食；同时询问老人对有关饮食的意见和要求，以满足老人对饮食的需要。
（2）协助老人进食。对不能自行进食的老人，应耐心喂食。喂食前应告知食物的名称，以增加其进食的兴趣和食欲。取坐位或半坐位、卧床者头偏向一侧，餐巾围于老人胸前，饭和菜、固体与液体轮流喂食；喂食时应根据老人的进食习惯注意喂食的速度、温度及每次的量，避免噎食、误吸。尽量协助老人自行进食，对双目失明或视力受影响但要求自行进食者，告知食物放置的方位和名称，如6点钟放饭，3点钟放汤，9点钟、12点钟放菜等，以方便老人自我进食。
3.进食后照护
（1）及时撤去餐具，清理食物残渣，整理床单位，协助老人洗手、漱口，必要时做口腔护理，取舒适的体位，保持餐后的清洁和舒适。
（2）餐后避免剧烈活动，避免喝浓茶、咖啡。
（3）做好必要的记录，特殊护理的老人记录进食的时间、量、食物种类、食欲情况和进食后的反应。
4.管饲饮食
对不能经口进食的老人需要管饲饮食，管饲饮食常以鼻饲为主，也有从胃或肠内置管注入。从管内灌入流质食物、水分和药物的方法，具体要求如下:
（1）管饲液应现用现配，室温下不宜超过6h，未用完存于冰箱内，24h用完。
（2）管饲液的温度38℃左右，管饲之前先测温度，避免灌注高温的管饲液，造成食道和胃的烫伤。
（3）根据医嘱选择、配制管饲液。管饲量应从少量开始，逐渐增加，灌注速度宜慢。
（4）保持口腔清洁。长期鼻饲者每天2次口腔护理，鼻饲物品每日更换消毒，胃管一般由护士每周更换一次。
（5）管饲方法:老人取平卧位，头偏向一边，铺治疗巾于老人颌下。打开管饲管，连接注射器于胃管末端，先回抽，抽出少量胃液，再注入少量温开水，观察反应，确认胃管在胃内。然后测试管饲液温度，再缓慢注入管饲液；每次灌食量不超过200ml，灌毕再注入温开水冲洗胃管；灌注完毕后将胃管末端夹紧、包好，用别针固定胃管于衣肩上，每次灌注间隔时间为2h。
三、排泄护理
（一）排尿异常
一般情况下，成人一昼夜尿量约1000～2000ml之间，平均为1500ml。每次尿量约200～400ml。新鲜的尿液呈淡黄色，澄清透明。
1.尿量、尿液异常
（1）观察尿液、尿量。如出现下列情况之一，应及时就医。如果24h尿量经常超过2500ml为多尿，24h尿量少于400ml为少尿，24h尿量少于l00ml为无尿。单位时间内排尿次数增多为尿频，每次尿量少，并伴有尿急、尿痛，称膀胱刺激征。尿的颜色也可异常，若泌尿系统出血可呈血尿；大量红细胞在血管内破坏可出现血红蛋白尿，呈酱油样或浓红茶色；泌尿系统感染呈白色混浊尿，尿液中含有大量脓细胞；糖尿病酮症酸中毒时尿可有烂苹果气味。
（2）多饮水。由于疾病关系需要限制水分摄入者除外，应保证每天饮水2000ml以上，有出汗者增加饮水量，以保证每天尿量在2000ml左右。
（3）遵医嘱用药。
2.尿潴留
膀胱内尿液不能自主排出体外，使大量尿液存留在膀胱内，膀胱容积可扩大至3000～4000ml，重者可使膀胱破裂。其原因可能是膀胱、尿道结石、男性老年人前列腺肥大、排尿功能障碍或心理因素等。
（1）嘱老人放松，评估尿潴留的原因。如因结石、前列腺肥大等梗阻性原因造成的应及时就医处理。
（2）如非梗阻性原因导致的尿潴留，则采取诱导排尿。协助老人取适当体位，尽可能使老人保持习惯的排尿姿势；用温水冲洗会阴或让老人听流水声，诱导排尿；也可热敷并按摩下腹部:照顾者将手置于老人下腹部膀胱膨隆处，轻轻按摩，然后一手掌自病人膀胱底部向下推移按压，用力均匀，由轻到重，逐渐加大压力，切勿用力过猛，避免损伤膀胱，按压持续时间一般为1～3min。
（3）上述措施无效者，协助医护人员导尿，做好留置导尿的护理。
3.尿失禁
尿失禁是指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不由自主地流出体外。
（1）保持会阴部皮肤清洁干燥。可使用尿垫并经常更换，减少异味，经常用温水清洗会阴部，勤换内裤、床单、尿垫，减少尿液对会阴部皮肤的刺激。
（2）多饮水，预防泌尿道感染。鼓励老人摄入足够液体，每日白天摄入液体2000～3000ml，预防泌尿系感染。入睡前减少饮水，保证休息。
（3）进行排尿功能锻炼。盆底肌肉功能锻炼:站立或坐、卧位，先慢慢吸气，如憋尿一样收紧会阴部肌肉，停留片刻，再缓缓呼气，并如解尿一样放松会阴部。每次约10s左右，连续做10次为锻炼一次，每日锻炼数次，以无疲劳的感觉为宜。若病情许可，请老人如厕练习，时间可根据身体情况逐渐增加。同时协助做抬腿运动，增强腹部肌肉的力量。
（4）做好心理护理。尿失禁会给老人造成很大的心理压力，给生活带来诸多不便，老人往往因此而感到自卑、苦恼、精神抑郁。应给予充分的理解、尊重，多安慰老人。
（5）引流尿液。可用接尿装置引流尿液，女性可用女式尿壶紧贴外阴部接取尿液；男性可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液。每天要定时取下阴茎套和尿袋，清洗会阴部。
（二）排便异常
一般成人每天排便1～3次，每日排便量约100～300g。正常人的粪便为成形软便，呈圆柱形的固体，色泽为黄褐色或棕黄色；食用大量绿叶蔬菜，粪便可呈暗绿色；摄入动物血或铁制剂，粪便可呈黑色。
成人排便每天超过3次或每周少于3次，应视为排便异常。便秘时粪便坚硬、呈栗子状；消化不良或急性肠炎时粪便为稀便或水样便。上消化道出血呈柏油样便或黑便；下消化道出血呈暗红色血便；粪便表面粘有鲜红色血液见于痔疮或肛裂；粪便表面附有血液、脓液提示直肠炎症或直肠肿瘤。若有出现便秘、腹泻或大便带脓血等应及时就医。
1.便秘
便秘是指排便次数减少，排出过于干硬的粪便，排便不.和困难。
（1）养成定时排便的习惯。每天在固定的时间内如厕排便，最好选择在早餐后，因此时肠蠕动活跃容易形成排便反射，排便习惯形成后不轻易改变。
（2）提供适宜的排便环境，以消除紧张情绪，保持心情舒.，利于排便。
（3）安置舒适的排便体位。协助老人尽量下床如厕，让老人有舒适的排便坐姿。不能下床的老人，床上使用便盆时，最好采取坐姿或抬高床头。
（4）腹部按摩促进排便。用手掌自右下腹、右上腹、左上腹、左下腹沿结肠走向作顺时针的环形按摩，促进肠蠕动，促进排便。
（5）协助老人使用简易通便剂或遵照医嘱口服缓泻药物。
（6）必要时遵医嘱协助灌肠。
（7）增加膳食纤维和水分的摄入。多食蔬菜、水果、粗粮等高膳食纤维食物，每日水分摄入量不少于2000ml。
（8）增强腹肌和盆底部肌肉的锻炼。平时坚持有规律的健康活动，加强腹肌和盆底肌肉的功能锻炼，以增加肠蠕动和肌肉张力，促进排便。
2.粪便嵌塞
粪便嵌塞是指粪便坚硬不能排出，持久滞留堆积在直肠内。
（1）采取合理的膳食结构，建立并维持正常的排便习惯，防止便秘的发生。
（2）早期可使用栓剂、口服缓泻剂润肠通便。
（3）遵医嘱协助灌肠通便。
（4）人工取便。戴手套，用石蜡油润滑，将粪便挖出。
3.腹泻
腹泻是指正常排便形态改变，频繁排出稀薄而不成形的粪便甚至水样便。严重的腹泻，可使机体内的大量水分和胃肠液丧失，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。
（1）观察排便的性质、次数、大便量，必要时留取标本送检。
（2）协助老人排便，保护肛周皮肤。协助身体虚弱者如厕，每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏保护局部皮肤。
（3）观察脱水情况，及时补充水分和电解质。在观察大便量的同时，观察有无口渴、尿少等脱水表现，及时遵医嘱补充水分和电解质。腹泻者口渴不能只喝白开水，要补含盐的液体如ORS液或根据医护人员的指导配备口服补盐液。
（4）做好饮食管理。进食清淡的流质或半流质食物，少食多餐，避免油腻、辛辣、高膳食纤维的食物。
（5）遵照医嘱用药，不随意使用止泻剂、抗生素等药物。
（6）平时注意饮食卫生，规律进食，预防腹泻。
4.大便失禁
大便失禁是指肛门括约肌不受意识的控制而大便不自主地排出。
（1）保持皮肤清洁干燥。床上铺橡胶（或塑料）单和中单或一次性尿布，及时清理大便，用温水洗净肛门周围及臀部皮肤。必要时，肛门周围皮肤涂软膏保护。注意观察骶尾部皮肤变化，定时按摩受压部位，预防压疮的发生。
（2）保持床褥、衣服清洁，及时更换衣裤、被单，定时开窗通风，保持室内空气清新。
（3）维护老人尊严，做好心理护理。排便失禁的老人常感到自卑和忧郁，期望得到理解和帮助，应关心、尊重、理解老人，给予心理安慰与支持。
（4）做好饮食管理。避免辛辣刺激性的食物，适当减少膳食纤维含量。
（5）帮助老人重建控制排便的能力。进行肛门括约肌及盆底部肌肉功能锻炼，同时了解老人排便时间，掌握其规律，定时给予便器，促使老人按时排便，必要时应用导泻栓剂刺激定时排便。
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