一、调查问卷
调查地址：____市____区街道（镇、乡）____居委会（村）
□A1 □A2 □A3 □A4
被调查人姓名：
□□□□A5
访问日期：_____月_____日 □□A6□□A7
访问开始时间：_____时_____分□□A8□□A9
访问结束时间：_____时_____分□□A10□□A11
调查员姓名： □□A12
编码员姓名： □□A13
督导员姓名： □□A14
中国社会科学院
《中国家庭调查》课题组
1.您是少数民族吗： □B1
①是 ②不是
2.请问您的结婚时间是_____年_____月_____日。
□□□□B2□□B3□□B4
3.您第一个孩子出生是年月。
□□□□B5□□B6 4.
4.您现在有_____个孩子，其中男孩有_____个，女孩有_____个。
□B7□B8□B9
5.当前的婚姻状况是： □B10
①初婚 ②丧偶 ③离婚 ④丧偶再婚 ⑤离婚再婚 ⑥同居⑦未婚 ⑧其他
6.目前您家庭一共有_____人。 □B11
7.现在已经分家的孩子有_____人，其中儿子_____人，女儿_____人。
□B12□B13□B14
8.没有共同生活的男方父母与男方兄弟姐妹共有_____人。其中父母有_____人，兄弟姐妹_____有人。
□□B15□B16□B17
哥哥_____人，弟弟_____人，姐姐_____人，妹妹_____人。
□B18□B19□B20□B21
9.没有共同生活的女方父母与女方兄弟姐妹共有_____人。其中父母有_____人，兄弟姐妹有_____人，
□□B22□B23□B24
其中哥哥_____人，弟弟_____人，姐姐_____人，妹妹_____人。
□B25□B26□B27□B28
12.您家的当家人是_____（请填写家庭成员表的序号）。□□E1
13.您家的住房所有人是______（请填写家庭成员表序号）。
□□E2
14.您家的住房类型是： □E3
（1）单元楼（2）花园别墅（3）电梯公寓（4）独门独院
（5）简易平房（6）农村平房（7）其他
15.您家的住房性质是： □□E4
（1）单位福利房（2）单位集资建房（3）经济实用房
（4）商品房（5）租用公房（6）租用私房（7）自建房
（8）祖传私房（9）其他
16.现在住房面积是_____平方米。 □□□E5
17.您家是否有其他住房： □E6
（1）有（2）无
18.其他住房的性质是： □□E7
（1）单位福利房（2）单位集资建房（3）经济实用房
（4）商品房（5）租用公房（6）租用私房（7）自建房
（8）祖传私房（9）其他
19.您家所有住房面积是_____平方米。□□□E8
20.目前你家是否有以下收入：（多选）
①劳动收入 □E9
②事业单位退休金 □E10
③房租 □E11
④存款 □E12
⑤投资分红（股票、债券） □E13
⑥子女供养 □E14
⑦社会保障（低保、失业救济金） □E15
⑧其他 □E16
21.如果有劳动收入，请问您每月工作天数是_____天（如果每月工作天数是0，填写无。如果没有劳动收入，填写不适用）。
□□E17
22.平均每天工作时间是_____小时。 □□E18
23.去年您全年的收入是_____元。 □□□□□□E19
24.如果您配偶有工作，每月工作天数是_____天（如果每月工作天数是0，填写无。如果没有劳动收入，填写不适用）。□E20
25.您配偶平均每天工作时间是_____小时。 □□E21
26.去年您配偶的全年收入是_____元。 □□□□□□E22
27.去年全家的总收入是_____元。 □□□□□□□E23
28.您与配偶认识的途径是： □F1
（1）父母亲戚介绍（2）同事朋友介绍（3）媒婆、组织介绍
（4）婚姻介绍所、媒体征婚认识（5）自己认识（6）其他
29.从认识到结婚一共有多长时间：_____月。 □□F2
30.最后决定结婚的方式是： □F3
（1）父母决定、不问本人（2）父母决定、征求本人意见
（3）本人和父母共同决定（4）本人决定、征求父母意见
（5）本人决定、不问父母（6）其他
31.请问结婚登记的时间是：_____年_____月_____日。
□□□□F4□□F5□□F6
32.请问举行婚礼的时间是：_____年_____月_____日。
□□□□F7□□F8□□F9
33.主要的婚礼形式是： □□F10
（1）拜天地（2）婚宴（3）茶话会 （4）集体婚礼
（5）旅行结婚 （6）教堂结婚 （7）双方家庭聚餐（8）无婚礼
（9）其他
34.结婚时希望的婚后居处是： □F11
（1）住男家（2）住女家（3）独立门户 （4）男家女家轮流住
（5）其他
35.结婚后实际的婚后居处是： □F12
（1）住男家（2）住女家（3）独立门户（4）男家女家轮流住（5）其他
36.家庭夫妻间关系：
37.你家的家务劳动主要分工是： □F16
（1）丈夫承担全部（2）丈夫承担大部分
（3）基本上夫妻相同（4）妻子承担大部分
（5）妻子承担全部
38.您对自己的夫妻关系总体来说是： □F17
（1）很满意（2）比较满意（3）不太满意（4）很不满意
39.最近的一年中，夫妻间争吵的情况是： □F18
（1）经常发生（2）有时发生（3）偶尔发生（4）从未发生
40.在家务劳动中，你和配偶每周承担的情况（只要从事一部分，算在承担天数里）：
41.对下列说法，您的态度情况：
42.在过去的一周，出现下列情况的天数：
43.在过去的一个月中，下列事情发生的情况：
44.在最近一年中，您感觉自己的身体状况是： □F59
（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）比较差（5）很差
45.对自己的生活您感到： □F60
（1）很满足（2）比较满足（3）不太满足（4）很不满足
47.近来一年您是否给男方父母钱： □G57
①给了②没给
48.近来一年男方父母是否给您钱： □G58
①给了②没给
49.近来一年您是否给女方父母钱： □G59
①给了②没给
50.近来一年女方父母是否给您钱： □G60
①给了②没给
51.近来一年您是否给男方父母经济以外的帮助： □G61
①给了②没给
52.近来一年男方父母是否给您经济以外的帮助： □G62
①给了②没给
53.近来一年您是否给女方父母经济以外的帮助： □G63
①给了②没给
54.近来一年女方父母是否给您经济以外的帮助： □G64
①给了②没给。
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