明代福建医疗机构及其社会活动

第一节　明代福建医疗机构及其社会活动

明朝建立后，对全国医疗行政机构的设置非常重视。洪武三年(1370)，“置惠民药局，府设提领，州县设官医。凡军民之贫病者，给之医药”^[1]。洪武十七年(1384)规定，府、州、县均设医学，作为专门的医疗行政管理机构。洪武十八年(1385)朝廷下令设医学正科，“至三十一年乃定制，设官铸印”^[2]。

明代福建行政区划屡经沿革，至万历八年(1580)福州府将怀安并入侯官县后，全省共设八府一州57县。其医学设置状况如下表。

表1　明代福建医疗行政机构设置表

注:本表系依据何乔远:《闽书》和明代各县地方志统计。

由上表并结合附录《明代福建医疗机构年表》分析，明代福建医疗机构有如下几个特点:

首先，整个福建地区依照明政府的规定，建立起比较完备的医疗系统。在全部八府一州的府级行政体系中，每个地区均设立有专门的府医学或者州医学。在全部57个县级行政建制中，有46个县设立了医学，11个县没有设立，设置比例达到80%。另外应值得注意者，在没有设立医学的11个县中，部分县尽管自身没有设立专门的医学，并不代表当地就没有医疗机构的存在。如闽县和侯官县是福州府的驻地、莆田县是兴化府的驻地、邵武县是邵武府的驻地，等等。据我们的初步推测，可能是府医学承担了所在地的县医学的部分职能。如果考虑到这一点，明代各行政区域设立医学的比例会更大。真正没有医学机构的区域极少。每当新设立一个县级行政单位，包括医学在内的各种机构均会配备齐全。天顺二年(1458)七月，“设福建建宁府寿宁县儒学并阴阳、医学、僧道会司，置官降印，以县初置故也”^[3]。弘治元年(1488)，“增设福建漳州府漳平县医学”^[4]。正德十四年(1519)，“增设福建漳州府平和县……设知县、典史、儒学教谕训导、阴阳学训术、医学训科、僧会道会各一员”^[5]。

其次，医学多与惠民药局合而为一，即医疗行政机构和医疗机构合为一体。应当明确，医学和惠民药局是两种性质不同的机构，医学是明朝政府在各地设立的医疗行政管理机构，它的管理者是医学正科、医学训科。惠民药局是政府在全国各地设立的诊病疗疾的医疗机构，它的主要成员是医生。在明代福建，这两个机构多有重叠，甚至合而为一。如“古田县医学在惠民药局内……连江县医学在县治前，即旧惠民药局”^[6]，光泽县惠民药局和医学则为同一机构。在未设立惠民药局的地方，医学则承担了药局的功能。如安溪县设医学训科一员，“以医生之精其业者为之，其属有医生三名，专治药饵以治民疾病”^[7]。

再次，由史料分析，在官方主持下明代福建医学和惠民药局不断重修增置。由于种种原因，无论是医学还是惠民药局，在发展过程中都出现不同程度的损毁，或者改为他用。如松溪县医学洪武十八年(1385)建，正统六年(1441)毁于兵燹;建阳县惠民药局，永乐十四年(1416)圮于水，正统间更为府馆^[8];建宁县医学历经几次重建，景泰三年(1452)以其地建布政分司，拟以分司西偏地建惠民药局而未果，后地为居民所侵^[9]。面对以上种种情况，地方政府积极开展重新修复活动，如前述建阳惠民药局在几经更迭后，成化十七年(1481)本学训科杨敬奉部符复为惠民药局;嘉靖十八年(1539)又毁，知县李东光重建^[10]，有效地保证了医学机构的延续。

在明代福建，地方官比较重视当地的医疗事业，将之视为重要职责，采取种种措施扶持其发展。永乐四年(1406)七月，太宗皇帝在与大臣的一次谈话中，特别提到必须关注全国的惠民药局，“朕一衣一食不忘下人之艰，独于咫尺不能济，何况远外。……遂命礼部申明惠民药局之令，必有实惠勿徒为文具而已”^[11]。嘉靖二十年(1541)，邵武知府邢址特地将在任职内台时得到的医书《心印绀珠经》和友人所赠专门治疗痘症和妇科的《二难宝鉴》刊刻印刷，以供当地医生诊治之用，并亲自序文论起始末。《邵武府志》中给我们留下珍贵的史料。

《心印绀珠经序》:予在内台时，有遗以是书者，异其名。取而阅之，医书也。终阅之，乃朱好谦氏世承家学，采集素问、本草及诸名家诸书而成编者也。其论医道统系则严夫王霸之辨;其论气运与夫寒暑等剂则悉夫理治之原。非熟究诸书深探内经而卓有定见不能类稡若此。真医家之指南也。予历仕途，每携以从。虽燕粤殊方、寒燠异气，凡有感冒，按剂治之，辄效。去秋入闽，邵武万山丛郁，风气蕴毒，未几病疸，胗视者云:此脾客积热感湿而成，因命医生李荣检剂服之，遂而获痊。荣跽而请曰:尽刻之以济惠下民，亦仁政之一也。予曰:诺。客曰:闽人尚鬼而远医，子之刻是书也，民无庸也。予曰:君子之心，以天地万物为一体者也，视民之有疾而弗以求者，忍也;逆民之无用而弗以传者，隘也，予病夫忍与隘也。是故将刻之也。客复曰:闽之民久病，为政不求诸彼而顾急，夫此何也。予曰:民之困于赋者存乎政，民之困之病者存乎医。治赋贵缓而治病贵急。求之政者，予既与民去，其甚而安之矣;求之医者，予又可坐视乎!是二者皆民命也，固并行而不可缺焉者也。客俯而思，起而谢曰:是，宜刻之以与民共焉。

《二难宝鉴序》:医家常言，治妇人难，治小儿尤难。夫妇人之治莫难于产孕，小儿之治莫难于痘疹。然产孕而死者百惟一二，痘疹而死者十恒五六，何也?二者均以气血为主，妇人多偏而小儿多不足，产孕顺而痘疹逆故也。一日京兆西淙洪公过邵武，出所刻心鉴撮要一编，曰:在桂林时诸儿女患痘，按图验症，依方治之辄效，俱赖以全。予请而传之，公善本见赠，方谋登梓，医生李荣复出闺门宝鉴一编，请曰:盖合刻之。济阴保幼皆闺门一事也。内如回生丹者，荣百试百效，此书并行，济物之功溥矣。尝读夷坚志载治痘疹倒黡法，不知其神也。一日，孙女犯此症，殆甚急，如法治之，少顷郎红润如常，遂以获全。并附于后，命工同梓，合为一书，名曰二难宝鉴云。噫，闺门之中患是症者，按是书而治之，吾知其无难也。^[12]

万历二十一年(1593)，建宁知府侯道立鉴于当地医疗状况之落后，组织人员“纂《医方补遗》以卫民生，军民构祠绘像祀之”^[13]。在明代吴遵撰写的《初仕录》中，强调官员到达一个地方，必须关注当地医学的发展，“如医学，责其精通脉理日守惠民药局，或天灾流行或禁囚瘟疫，不致庸医误伤人命也”^[14]。

作为医疗机构，经费问题非常重要，没有固定的医疗经费，将很难保证医疗活动的正常进行。从国家的整体设计而言，明政府规定，各地惠民药局的药材费用于各处出产并税课抽分药材给予，不足则官为买之。永乐九年(1411)，巡按陕西监察御史魏源建议惠民药局的经费由政府开支，“天下府州县药局本以惠民，今年陕西所属军民大疫，责令有司拨医调治，官无药饵致死亡者多。自今宜令各布政司府州县储积善药，官府所无者支价收买，遇军民有病官给医药，庶不负朝廷仁民之意。从之”^[15]。但明代在地方的存留经费开支项目中，并没有像清代养济院一样规定地方政府必须单独列出该机构的经费用度，预留固定经费。概而论之，明代福建医疗经费主要有以下几个来源:一是地方政府出资。即所谓“守令以官价收贮药物”^[16]，福清县医学“每年给官银一十二两”^[17]。二是医学自身以各种方式筹集。如清流县医学在其属地“造店四间，岁收赁资给医生市药”^[18]，邵武府医学建造房舍“合二十四楹以居贸易”^[19]。三是个人的捐赠。晋江人郭滨，“精岐黄之术，恒捐资市药以应人求”^[20]。惠安人刘庚“岁疫捐药资以济，凡活若干人”^[21]。

按照明政府规定，府设医学正科1人，州设典科1人，县设训科1人，负责辖区的医药卫生。各府正科纳入国家职官正式编制，为从九品;各州医学典科和各县医学训科未入流。洪武十七年(1384)，“置府州县医学、阴阳学，府置医学正科一人、阴阳正术一人、秩从九品;州置医学典科一人、阴阳典术一人，县置医学训科一人、阴阳训术一人，皆杂职”^[22]。

我们目前没有发现府医学正科究竟是由本地人充任还是按照流官的惯例由外地人充任，不过和“府”为同一个级别的“州”，其医学典科虽然是不入流的官员，但部分仍由非本地人充任。以福宁州为例，洪武二年(1369)设立福宁县，属于福州府，其医学训科吴以善、潘士、丁旭、林思齐等均为当地人。成化九年(1473)，福宁县升格为福宁州，下辖福安县、宁德县，设医学典科一员，在我们所统计的福宁州5名典科中，有3人是外地人，其中一人竟然为江西进贤人。^[23]

医学训科属于不入流的杂职，一般由本地人充任，没有俸禄，即所谓“选其学本艺优等者为之，不制禄”^[24]。光泽县也记载医学训科“领医生医治官吏及一应军民人等疾病，有缺则推举本学通达医道者为之”^[25]。明代沿元制，将户口分为民、军、医、儒、灶、僧、道、匠等，规定各户必须子袭父业。一入医户，子孙就必须世代业医。如在尤溪县所统计的人口分类中，嘉靖元年(1522)医学人户为3户，建宁县嘉靖二十一年(1542)记载有医户1户。由于史料的局限，目前我们还不清楚医户制度在福建实施的情况如何，但医学官员代代相继，子承父业的情况相当多。顺昌县人冯宗佑于宣德四年(1429)任医学训科，天顺七年(1463)其子冯顺继任该职;清流县从景泰至嘉靖年间共有伍惟德、伍锐、伍璋、伍燔、伍奎光5人出任医学训科，这5人籍贯所在地相同，可能也属于同一家族。福宁州人林彦圭，精医药，争于救人，无计利之心，远近称之。殁后子思齐授医学训科，孙琦登乡荐璧，授典科^[26]。

作为从九品的医学正科，其任用延续了国家正常的程序，先由地方官提名，报太医院考核，奏吏部批复。“选用阴阳、医术行太医院、钦天监考试，如果堪用，照例具奏引用。”^[27]“凡各府州县举到阴阳人堪任正术等官，医士堪任正科等官者，俱从礼部堪明，阴阳人札付钦天监，医士札付太医院，仍委司官会同各堂上官考试，考中者咨送吏部铨选，不中者发回原籍为民，原保官吏治罪。”^[28]在福建地方，还实行了捐纳补医官的制度。弘治十三年(1500)，福建布政司左布政使李琮等建议“福建、浙江等处阴阳医僧官补缺者，约米八十石或银五十两即令入选。纳银七十、六十、四十两者，授七、八、九品散官;二十两者，冠带”^[29]。此议得到皇帝的批准。

不入流的县医学训科，一般为地方官在当地选择医术高明、重义轻利之人保举或推荐为之。同时，考虑到医生职业的特殊性，明朝政府也非常注重对其考察，“阴阳医生教读人等，官府多视为在官人数，一概差用，不能专务本业，是岂朝廷设立之本意。须着……医生亦轮流日守惠民药局，教读分教各里童生，使各专务本业，时常考验勤惰量为惩劝，其愚而无进者黜退，拣选性资可进者补之，庶使此等不为虚设”^[30]。建宁人廖寿山，“业轩岐之术，以治病救人为重，不计诊资。经寿山治愈者甚多，远近皆称其德。洪武十七(笔者注:当为十八)年，举为本邑训科”^[31]。浦城人李图宠，“按症处方，毫厘不爽。穷乡僻壤，亟往诊疗，如救水火。耿督学力荐，授医学训科”^[32]。根据史料记载，我们将明代有明确记载的医学训科列表如下:

表2　明代福建医学训科任职表

尽管为不入流的人员，明代福建各地医疗的顺利发展与否实则与训科密切相关。如仙游县，洪武间知县文维在该县训科的大力协助下建医学，成化、正德、嘉靖间有司相继整修。嘉靖年间的重新修建正是在该县医学训科的力促下完成的，御史林若周曾为文记之。此类材料不仅在福建，即便在明代的全国其他地方也殊难一见，兹摘录如下:

今制郡邑医有学，学有官，且令聚徒，用寿民也。仙溪隶兴为邑属，其学有官有徒固其制焉矣。爰征诸志，自洪武十八年始设在县治东偏，后敝不可葺，成化十八年壬寅，彭邑侯昭徙立东门，后又敝不可葺，官于是者往往僦僧舍道院以居。噫，学敝耶抑人敝尔?厚殖者弗遑才绌者惮兴作，是以均委诸邱墟。正德三年戊辰，余友郭君景龙授训科，陋僦舍数为新图，竟尔寝格。十六年辛巳秋，卢陵萧侯来尹兹邑，慨然锐意修复。时观风者适谋处淫祠，训科君遂状移申请。侯叹曰:是可以己乎哉。材于某可徙石于某可凿，费度或缩，吾任尔。乃命训科君督厥成。于是相地立基、舆材辇石，中构公厅凡几楹，扁曰宣惠。东廊畔构药室惠民楹杀之，扁曰杏春。西廊畔有井盖亭，上覆刻曰种泉亭，后为燕居所，中题曰有恒。左右房凡四，基址方正计为亩者一又得十之三。廨宇为间凡十有二，犹有未备者。训科君戚曰:此可犹烦侯虑乎，吾当图之。是以瓦砾余墟焕然易厥观。虽椅桌类亦完具。工兴于嘉靖元年壬午正月戊午，落成于秋八月癸巳。夫邑饰淫祠制学莫设，侯撤彼新此以一民，听其知道欤。周礼万民之疾掌于医师，学之设由是也。而惟是修复，其达古昭王度欤。民役而喜，费不经公私。……侯名弘鲁字进明，江右丁卯进士。训科君名景龙字瑞书，晋府左相抱独先生季子也。因有请，遂为之记云。^[33]

这里，仙游县医学在洪武十八年(1385)设立，其后随圮随修，随修随圮，最后导致“敝不可葺”，有司惮于劳作，“往往僦僧舍道院以居”，大大影响了医学职能的正常发挥和医疗工作的正常开展，也给当地民众的医疗带来极大的不便。在地方官的支持下，医学训科郭景龙于嘉靖元年(1522)新建该县医学，置屋十二间，阅八月而成。

参与国家性质的社会医疗救助是明代医学的重要职责。作为医疗行政机构的医学，其主要职责是负责印信管理和辖区内有关医疗的各种日常事务，并“各率医生主疗治疾疫及监狱囚人患病诸务”^[34]。惠民药局主要是掌管贮备药物、调制成药、诊断疾病等事务，军民工匠贫病者均可在惠民药局求医问药。即所谓“国家设医官医生、置医学置惠民药局，令守令以官价收贮药物。俾凡疾病者皆以脉证依方服饵，甚大惠也”^[35]。宣德三年(1428)，“令天下军民贫病者，惠民药局给与医药”^[36]。如松溪县惠民药局，“使署训科者司其事，医者分而治之，凡民之有疾者造焉”^[37]。地方政府的参与程度是其职能发挥与否的重要因素。

医学官员和医生还负责囚犯的医疗卫生，成化间，连江知县凌玉玑改建惠民药局，“设医官一员驻局施诊，又择品味炮制施药以济穷民及患病之狱囚”^[38]。为防止在此过程中出现草菅人命的现象，地方官一再强调必须按照有关规章处理医疗事故，否则要受到处罚。弘治十三年(1500)巡按福建监察御史上言:“纵有钱粮人命等项重情不容不监者，饥寒容(给)其衣食，疾病给以医药。有病故者，须开某人得某疾，某医给某药，备云所死之因，如有虐害而死，听从家属告理，官吏抵罪，则人知其警惧而囹圄空虚矣。”^[39]

在中国古代医疗条件非常落后的情况下，瘟疫的发生将会引发巨大的灾难，对人们的心理造成极大的恐慌。明代福建是一个瘟疫多发的地区，据不完全统计，若以县为单位计算，明代福建共发生瘟疫160余县次。大规模爆发的瘟疫，造成人口减少，生产衰退，社会经济日益凋敝，此类记载史不绝书。永乐十六年(1418)五月，福建建安县知县张准言，“建宁、邵武、延平三府自永乐五年以来屡大疫，民死亡十七万四千六百余口”^[40]。成化二十一年(1485)，福州府自三月雨不止，至闰四月溪溢入市，“闽(县)、侯官、怀安、古田、连江、罗源、闽清、永福八县俱灾，继复大疫，死者相枕籍”^[41]。嘉靖十七年(1538)宁德县“各都疫作，死者三之一，有举家全殁无人殡埋者”^[42]。在瘟疫爆发的过程中，作为医疗管理机构，在地方政府的主持下，医学和惠民药局发挥了主导性的作用。明成化元年(1465)“沙县医学训科，领医生25名，主惠民药局以救时疫”^[43]。正德六年(1511)，福宁州大疫，当地医官丁杞“施药于申明亭，不半月州人饮者皆愈”^[44]。嘉靖间，林希元上《荒政丛言疏》，建议地方灾荒之时注意医疗救济，“盖时际凶荒，民多疫疠……臣愚欲令郡县博选名医，多领药物，随乡开局，临症裁方。郡县印刷花阑小票，发各厂赈济官，令多出榜文，播告远近，但是饥民疾病，并听就厂领票，赴局支药”^[45]，此议得到政府批准并在全国推广。

明代福建地方政府采用不同方式对医学训科的作为给予了肯定。地方官设立医学和惠民药局，“考选本邑有名者司其局，名曰医官，给冠带以荣身”，清流县医学训科罗显医术高明，被“恩赐吏目”^[46]，由一个不入流的医学训科成为从九品的官员。永乐年间任罗源县医学训科的郑鼎因其德才兼备，于永乐七年(1409)“署县事七个月”，期间他“奏裁佐贰，只设一知一典”并得到批准^[47]。宁德医学训科陈宁为人乐善好施，周济乡里，“年八十应诏，旌其寿”^[48]。晋江人余廷端，世业医，“用药鲜不效者，荐授郡之医学正科”^[49]。福宁州人林琦，“缘母病而谙医。成化庚子督学者重其行，试居首，携至省八郡，入试者命谒琦听讲……民有病，与药辄痊，初家食时以医济人，乡人德之”^[50]。

医学的普遍设立及其职能的充分发挥，对社会稳定和发展有着不可低估的作用。一方面，它维护了人们的身体健康，减轻了人民的痛苦。在大规模瘟疫爆发时，医疗活动更是体现了其重要意义。同时，作为医疗机构，惠民药局本身也体现了社会慈善和社会救助的人道主义内涵。从我们接触的大量史料分析，惠民药局多数情况下属于施药救治病人，在政府主办的养济院或者其他慈善机构中，药局一般均兼有治疗其中贫困无依之贫民的职能。