什么是“公益性”

三　什么是“公益性”？

众所周知，恢复公益性是新医改的目标之一，而“公益性”这三个字也是各界人士无时无刻不挂在嘴边的字眼。然而，天天讲、月月讲、年年讲的东西，往往是现实中最缺乏的、认识里最模糊的、政策上最混乱的东西。“公益性”这个概念就是如此！在有关医疗卫生事业公益性的认识里，模糊的观念简直是五花八门，若加以系统地整理，恐怕要写一部博士论文。在这里，只能择要加以讨论。

最为模糊的观念常常是最为笼统的观念。要问“公益性”究竟意指什么，很多人会说，公益性就意味着符合公众（即最大多数人）的共同利益。然而，如果停留在这种说法上，那就过于笼统了，几乎等于废话，因为由谁以及如何确定谁是“公众”，以及什么是“共同利益”，都有极为多样的选择。

公益性的具体目标是什么呢？任何人要谈论“公益性”，必须以具体的方式把这个问题说清楚。正如所有人一样，笔者也关心公益性，希望本书所提出的改革思路能符合并增进公众的共同利益。因此，在这里，笔者把本书所谓的“公益性”究竟有哪些含义，稍微清理一下。

首先，需要说明的是，笔者最关心的是整个医疗事业的公益性。“医疗事业的公益性”，就是指基本医疗服务具有可负担性和可及性。“基本医疗服务”，就是在一定经济发展水平的条件下公立医疗保险（或基本医疗保障体系）所能保障的医疗服务。说白了，如果根据公立医疗保险的基本医疗服务目录，只有三人间或四人间的住院费可以报销，那么住院病人住单间就不属于“基本医疗服务”的范畴。“基本医疗服务”不是一个医学的概念，而是一个经济学的概念，即公共医疗保障体系可支付的服务。有些医疗服务由于种种原因非常昂贵，是正常的现象，其究竟是否属于“基本医疗服务”，并不取决于其昂贵与否，而是取决于公共医疗保障体系是否予以报销，或在多大程度上予以报销。很显然，在任何国家和地区，公共医疗保障体系究竟覆盖什么医疗服务，以及其支付的比重究竟多高，这是一个公共选择的问题。

基本医疗服务具有“可负担性”，就是指城乡居民不会因为家庭经济困难而无法接受基本医疗服务，也就是要解决“看病贵”的问题。基本医疗服务具有“可及性”，就是指城乡居民基本上能就近寻求基本医疗服务，也就是要缓解“看病难”的问题。在有些医疗卫生政策的文献中，“可负担性”又被称为“经济可及性”，而涉及能否就近求医的“可及性”，又被称为“物理可及性”或“地理可及性”。因此，以上两个方面常常被简化为“基本医疗服务的可及性”。

简言之，看一个地方的医疗体制是不是具有公益性，其衡量指标就是“基本医疗服务的可及性”。

我们可以从很多方面来论证“基本医疗服务的可及性”是医疗事业具有公益性的核心特征。本书仅仅提及两个方面：一是基于人道主义的价值观。让人人不会因为没钱而有病不医，也就是落实基本医疗服务的经济可及性，这是人类社会最起码的价值底线。这同人类社会不应该让人因为没钱而白白饿死是一个道理。二是基于增进“正外部性”的考量。“外部性”是经济学中的一个概念。作为一门社会科学，经济学在概念的构造和使用上比日常语言要精确得多。经济学中“外部性”的概念，可以用来帮助我们理解何谓“公益性”。

大家知道，在市场交易行为中，一般的情形是交易双方从所交易的物品或服务中受益或受损。所谓“外部性”是指交易行为对交易双方之外的人产生了负面或正面的影响。产生负面影响的情形就称之为“负外部性”，产生正面影响的情形为“正外部性”。基本医疗服务正是一种正外部性较大的服务。成功的医疗服务能使患者改善健康，这一点自不待言。值得注意的是，患者病愈往往不仅仅使患者个人受益，而且还能让其家庭、社区乃至整个社会受益。这同教育的情形相类似。因此，如果能实现人人有病能医，也就是基本医疗服务的可及性，医疗服务的正外部性将会落实，从而对整个社会带来莫大的好处。

具有正外部性的不只是基本医疗服务，还有很多公共卫生服务。例如，预防保健和妇幼保健。很显然，任何接受这类卫生保健服务的个人有望保持健康，因此从中受益，但是很多即便没有接受这类服务的人也会间接受益。

在医疗卫生领域，具有这种正外部性的服务很多。如何激励医疗卫生服务提供者多开展这样的服务，有很多种制度安排和激励机制。在我国，传统的做法是政府养人建机构去提供这类对民众有好处的服务，而本书所主张的，也正在为我国政府所积极探索的新制度安排和激励机制，就是政府购买服务。

其次，笔者也关心所谓“公立医院的公益性”。很多人将“公立医院公益性”这七个字整天挂在嘴边，但却很少有人说明白“公立医院公益性”的具体内涵，但他们的言外之意就是公立医院应该降价，应该廉价。为了达致这些目标，政府就应该实施价格管制，同时为公立医院提供高额补偿。笔者认为，这样的目标，这样的手段，都会使公立医院及其医护人员的行为扭曲，最终将整个医疗体系带向毫无公益性可言的深渊。

笔者关心的“公立医院的公益性”，实际上就是公立医院有时开展一些免费的活动。例如，济困救灾、义诊、提供某些保健服务等。其实，这样的活动，民营医疗机构也会做，营利性医疗机构也会做，任何人都有可能会做。这样的活动一般又被称为“慈善”。任何组织和个人开展慈善活动，无论其内在的动机是如何多样，都是值得鼓励的，而拷问慈善行为的动机是没有必要的，也是无聊的。正如上文所说，经常追问别人的某种行为是否出于逐利，也是毫无意义的。

再次，笔者还关心的一些公益性活动，基本上都属于“市场失灵”或“市场不足”的范畴。所谓“市场失灵”，就是市场不大愿意或根本不会提供的东西，包括物品和服务。很多人都知道，经济学又有一个概念，就是“公共物品”。很多人喜欢把这个词挂在嘴边，但他们基本上意指能给公众带来好处的东西。经济学中“公共物品”不是如此空泛的概念，它是指具有如下两个特征的物品和服务：一是“消费非竞争性”，即增加一个人对它的消费并不导致其供给成本的上升；二是“消费非排除性”，即排除任何人的消费则需付出巨大的成本，有时甚至在技术上是不可能的。例如，传染病防治就是这样的一种服务：提供这种服务的人在技术上不可能排除任何人成为这种服务的受益者，而受益者的多寡也同服务提供的成本无关。对于这样的“公共物品”，市场一般是不可能提供的，因为无法让受益者付费。但是，这样的物品和服务又是公众必需的。

另外一些服务的提供会出现“市场不足”的情形。例如，在农村、山区或边远地区，即便是基本医疗服务，由于地广人稀，市场容量自然有限，或许无法吸引人开办诊所或其他医疗机构。再如，为精神病人提供服务的市场在不少地方或在不少时段会出现不足的情形，让这一服务的提供者满世界找客源也是令人匪夷所思的。

无论是对于必然会出现“市场失灵”的公共物品，还是对于可能会出现“市场不足”情形的某些服务，政府必须出面保障它们的充分提供，这是维系公众共同利益所必需的。因此，弥补市场不足、矫正市场失灵，是政府的职责所在，而在公共资源有限的情形下，政府的首要职责就是弥补市场不足、矫正市场失灵。

总而言之，“公益性”是一个具有多种含义的说法。因此，无论我们何时提及这个说法，或者在向某些机构（例如政府或公立机构）提出“公益性”的要求的时候，我们至少应该知道自己在说什么。同理，每当政府以“公益性”的名义花费纳税人的钱来开展某项活动的时候，也应该明确给出其理据，并且把这些理据以公开透明的方式公布出来。这就是公共预算和公共财政制度建设的内在要求。