新医改的核心

第五节　医保付费改革的重要意义：新医改的核心

在过去的若干年，医保的覆盖面拓展了，医保的支付水平也有所提高。但是，如果医药费用的快速增长之势得不到控制，那么医保基金将会不堪重负，可持续性发展将遭遇严重挑战，最终将损害全民医保所带来的公益性。因此，全民医疗保险所面临的最为深刻的挑战，是医疗保险机构如何对医疗服务提供方施加有效的约束和控制，促使后者为参保者提供性价比高的医疗服务。

这其中的关键，在于医保机构如何给医疗机构付费。我们知道，医保在初期发展阶段，多采用病人报销制；也就是说，参保者在看病治病时依然需要全额支付医药费用，然后再向医保机构申请报销。这种制度是非常糟糕的，既废掉了医保的风险分摊功能，也废掉了医保的第三方购买功能。因此，在全世界，医保的发展都在经历短暂的病人报销制之后，转为了供方报销制：所有参保者在看病治病时仅仅支付自付的部分，而医保支付的部分由医疗机构直接向医保机构索要，这就是所谓“供方报销制”。医保只有从病人报销制转为供方报销制，医保机构才能成为医疗服务的大埋单者，第三方支付的功能才能得到正常的行使。中国的医疗保险取得较大的发展，是2000年以后的事情，医保从病人报销制向供方报销制的转型，也历经十多年的光景才告完成。

医保实现了供方报销制之后，下一个重要的问题自然是医保机构如何向医疗机构付账，这在学术上被称为“供方付费模式”（provider-payment modes）。如果没有医保机构，老百姓看病治病的时候，一般都会获得一份医药服务账单，上面开列出所有的服务项目以及使用的药品、耗材等，并且一项一项列出价格，然后在确认无误的情况下按照账单付费。这种付费方式，在医疗政策领域被称为“按项目付费”（fee-for-service, 简写为FFS）。

这有什么问题吗？这种付费方式并不新鲜；实际上，我们在接受其他服务（例如在餐馆吃饭），也是如此付账。专家们为什么要如此啰嗦，还要专门发明一个词汇来称呼这种人人都懂、人人都在做的事情？并非所有的专家都是“砖家”。专门发明一个词来拿付费模式说事儿，这是很久以前由洋人率先而为的。崇洋媚外是不好的，但在医疗政策领域，洋人的眼光毒辣，是我们不能不承认的。洋人对这个问题进行了大量研究，最终发现，由于医疗服务存在着一种信息不对称性，按项目付费的付费方式很容易导致“供方诱导过度消费”的行为，从而推高医药费用上涨的幅度^[21]。

“供方诱导过度消费”（provider-induced over-consumption）的现象在世界各国都存在，连这个词都是老外发明的，由英文直译为中文只能是如此拗口，远不如中国人常说的“过度医疗”简洁明了。外国人居然专门发明一个拗口的词来称呼这一现象，说明这一现象在外国不仅有，而且也很普遍，总之是个事儿。如何解决这个问题呢？外国人的心思并没有放在供方的治理整顿、医务人员的道德教育上，更没有企图让政府把医疗服务统统接管，干脆把市场关系废掉，而是把心思放在第三方购买机制的完善上。道理很简单，“过度医疗”的存在说明在医疗服务的买卖关系中买方吃亏了，利益受损了，这固然表明卖方存在问题，但买方难道不会想一想办法吗？设法把钱花得聪明一些，或许就能解决问题了^[22]。

改变支付方式，个体患者是无能为力的，只有走向全民医保，医保机构才能拥有集团性购买力，才能采用新的付费方式。倘若好不容易搞了全民医保，医保支付水平也提高了，医保机构还是如同个体患者，对医疗机构采取按项目付费，这样医保机构就只能是“被动的埋单者”。实际上，在我国很多地方，医保付费的主导性机制依然是按项目付费。我们在下文会提及，很多地方搞了一些医保付费改革，但是基本上没有搞到位，虽然有了新的名目，但实际上还是旧付费机制占主导。

医保付费改革，是指医保机构运用专业化的手段，代表参保者的利益，运用新的付费方式，为参保者购买合理的医药服务。只有这样，医保机构的角色，才能从“被动的埋单者”，转型为“主动的团购者”。要实现这一点，必须要以多元付费方式的组合代替按项目付费的主导，促使医疗服务提供方展开良性的市场竞争。当然，这一问题实际上并不仅仅是中国的问题，而是一个全球性的难题。在某种意义上，医保付费改革是全球性医改的核心。

从“被动的埋单者”转型为“主动的团购者”，对医保的发展是至关重要的。在某种意义上，医保的付费环节比筹资环节更加重要，因为只有付费环节的服务水平有所提高，才能有效地推动筹资工作的开展。对于广大的参保者来说，参加医疗保险的最大期待是看病治病时能享受到合理的诊疗和用药服务，也就是性价比高的服务。如果医保机构能够代表他们的利益，促使医疗机构合理诊疗、合理用药，民众自然就会有极大的意愿参加医疗保险，参保缴费也就不再成为难事。在这样的情况下，基本医疗保险扩大覆盖面，就会水到渠成。反之，如果医疗保障体系好不容易建起来了，但是辛辛苦苦筹集上来的医保基金没有以聪明的方式花出去，让医疗机构通过“过度医疗”的方式侵蚀了很大一部分，参保者怎会有信心继续参保呢？简言之，在基本医疗保障的覆盖面已经拓宽到一定程度之后，医保付费模式的改革就成为全民医保改革的核心。

医保机构扮演医药服务团购者的角色，以及医保付费改革的内容，都载入了《新医改方案》。可是，对于这一角色的演出剧本，《新医改方案》没有集中加以阐述，而是分散在有关其他议题的论述之中，显得非常零散，从而导致说服力不强。

要说明医保机构如何扮演好医药服务购买者的角色，必须要依次说明如下三件事情：

第一，购买内容或购买范围。关于这一点，《新医改方案》第六条中写道：“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸。”这意味着，在最近的若干年，基本医疗保障体系的支付将从之覆盖住院服务发展到覆盖各类医疗服务。俗话讲，就是“大小病都管”。实际上，探索门诊统筹，已经在2011年成为城镇基本医疗保险和新农合的重点工作之一。

第二，买卖双方的谈判机制。关于这一点，《新医改方案》第十一条中写道：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”其中，至关重要的是医保机构与医疗机构之间谈判机制的制度化。可以预见，各类医疗机构的协会应该在谈判机制中扮演一定的角色。

第三，医保付费方式的选择。谈判的主要内容，就是付费方式的选择。关于这一点，《新医改方案》第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”《近期实施方案》第五条提出：“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。”

由此可见，关于医保经办机构购买医药服务的重要环节，《新医改方案》都有所论及，但是其支离破碎的论述方式，未能突出医保付费改革对于新医改的重要意义，医保付费改革的逻辑性也没有得到清晰的展示，这无疑损害了《新医改方案》指导意义的充分实现。

医保付费改革之所以具有重要意义，原因在于，只有当医疗服务的支付者有效推动这一改革，才能在医疗机构当中建立一个全新的机制，致使医疗机构只有在控制成本的前提下为参保者提供性价比高的服务，才能获得最大收益。换言之，只有在医保团购的付费机制上做出适当改变的情况下，医疗机构的“过度医疗”行为才能得到有效的遏制。

事实上，新医改正在如火如荼地进行，国家在新医改中的投入也大幅度增加了，医保的支付（或报销）比重也有所提高，但很多老百姓却没有感到受益匪浅。感受能否等同于真实的现实姑且不论，但我们可以断定，之所以很多人有这样的感受，主要原因在于医疗机构“过度医疗”的问题没有得到有效的遏制。

前文已经提及，“过度医疗”的产生根源于医疗服务自身的一种特质，即服务消费者和服务提供者之间的信息不对称。除非久病成医，绝大多数患者及其家人对于何种诊疗项目和药品最为适合，尤其是性价比最高，近乎完全不了解。因此，诊疗项目和药品的选择权只能交给服务提供者，也就是供方。

由于信息不对称，依照逻辑推断，会有一些医疗机构或医生通过诱导患者过度消费他们提供的医药服务来获取更大的收益。在现实中，这样的情形也的确比比皆是。要遏制这一现象，一个常用的办法是强化医生的职业道德，也就是所谓“加强医德医风建设”。道德约束不能说完全没有效果，但众所周知，道德的约束是软性的。几千年来，单靠道德约束无法导正人们的行为，反而催生大量伪君子的情形，比比皆是。制度是至关重要的，这一道理对遏制“过度医疗”现象也是一样适用的。

既然制度重要，很多脑筋简单的人会认定，只要政府主管部门制定严格的规章制度，把采取“过度医疗”行为的医生抓起来，让如此行事的医疗机构关了门，万事不就大吉了。很多媒体的确经常指责医疗机构的主管部门尤其是卫生行政部门为什么不盯着医疗机构，把坏人抓起来。

可惜，这一思路很糊涂，不要说万事大吉，小吉都做不到。既然“过度医疗”的根源是信息不对称，而且医疗机构和医生如此众多，病例就更多了，卫生行政部门到哪里去找那么多专业人士来判定一个个“过度医疗”行为的存在呢？如果能判定，信息不对称岂不是变成信息对称了？而且，即便卫生行政部门能找到一些专业人士，例如高水平的医生，甚至是院士，来当执法者，也不能解决这一问题。众所周知，医疗服务并不能标准化，究竟什么是合适的诊疗路径和用药选择，即便在院士之间都有可能意见不一。

在新医改的过程中，无论是民众还是媒体，很多都把改革不力归咎于卫生部。在很多情况下，这类批评意见是有道理的。但是，也有一些情形，批评意见本身就体现了某种极为荒谬有害的思维，即把政府想象为无所不能的观世音。在“过度医疗”的问题上，很多人冀望于卫生行政部门能通过行政性检查来遏制这一现象，并且在卫生行政部门未能满足社会的期望之时恶语相向，这无异于认定政府无所不知、无所不能。其实，无论是市场还是政府，其理性都是有限的，市场不可能百分百地消灭信息不对称，政府也同样如此。

在实践中，除非是个别极其离谱的行为，很少有医疗机构或医生承认自己有“过度医疗”的行为。由政府主导的很多有关“过度医疗”的行政性检查，最后也都不了了之。这是正常的，也是必然的。但是，这是不是又意味着“过度医疗”的现象无从辨识呢？当然不是，很多专业性的研究通过大量案例的统计分析发现：

■ 中国的药物滥用现象普遍盛行，尤其是抗生素的滥用率高居世界第一；

■ 中国的剖宫产率高居世界第一；

■ 中国的“被输液率”高居世界第一；

■ 中国心脏手术中支架的使用率高居世界第一。

所有这些研究都表明，“过度医疗”的现象的确存在，而且这些现象也得到广泛的承认。卫生行政部门对此也采取了一些措施，例如编订一个常用抗生素的目录，限制公立医院使用抗生素的种类，希望藉此来降低抗生素的使用率。然而，必须说明的是，尽管“过度医疗”的现象可以通过宏观统计的分析加以判定，但在微观个体的层次，也就是具体到某一医疗机构甚至具体到某一位医生的行为上，就很难判定了。

前面说过，“过度医疗”的现象，在全世界都存在，以至于洋人还要专门发明一个术语来称呼这一现象，也开展了大量研究来一探究竟。事实上，在医疗保障体系发达的国家和地区，这一问题即便不能说得到了彻底的解决，也大大缓解了，至少已经不再是医疗体系中主要的问题了。造成这一局面的主要原因，并非外国医生的职业道德有了大幅度的改善。实际上，在人类社会中，无论是哪一个人群，道德水平总体来说几千年来既没有提升也没有下降。

“过度医疗”在医疗保障体系发达的国家和地区得到了有效的遏制，其钥匙恰恰就在于医疗保障体系的完善。要想遏制医疗机构的“过度医疗”，只能依赖于医保机构的团购。说白了，医保机构就是参保人（老百姓）的经纪人，代表老百姓同医疗机构讨价还价，促使后者为我们提供性价比高的医药服务。因此，走向全民医保是解决“过度医疗”问题的必要条件。还是那句老话：全民医保不是万能的，但没有全民医保是万万不能的。

医保机构如何应对医疗机构的“过度医疗”，是医保机构正在面对的首要难题。作为团购者，医保机构的购买力显然不是任何单个患者可以匹敌的。因此，理论上，医保机构可以聘请专业人士对医疗行为，尤其是处方行为，进行抽查。事实上，全国各地的医保机构的确是这样工作的。但是，众所周知，效果不好，参保者抱怨连连，而医保机构也为医保基金因“过度医疗”的盛行而无端流失感到头痛不已。

前文已述，在微观个体层次上，“过度医疗”是很难查出来的。无论是卫生行政部门检查，还是医保机构检查，都是很难查出来的。即便医保机构聘请高水平的医疗专业人士进行专业化的检查，也很难奏效，因为医疗服务的对象个体差异太大，医疗服务性价比的高低，非常难以判断。即便是不同的专家，或许对哪些医疗服务究竟是否必要也会有不同的意见。同时，如果加大专业化检查的力度，说白了增加检查者的数量并尽量聘用具有高专业水平的检查者，医保机构还需要支付大量的成本。倘若行政检查的成本与制止“过度医疗”而节省下来的费用差不多，这样的检查就变得兴师动众而劳而无功。

对检查的低可靠性和高成本性，很多政府官员，包括医保管理干部，甚至不少专家学者，均普遍认识不足。他们想当然地认为，只要加强检查的力度，一切事情就能迎刃而解。如果问题没有解决，他们就认为是政府有关部门的检查力度不足。实际上，各路媒体也持同样的思路，大家都热衷于批评有关政府部门不作为，而大家都热切盼望政府能像观世音一样法力无边，时时刻刻都能识妖辨魔。然而，这种一切依赖于行政检查的思路，认定政府拥有无限理性的思维方式，从公共管理的角度来看，是非常荒谬的。可惜的是，对这一点，我们很多政府的领导存在认识上的误区，而很多公共管理的专家对此是否有清晰的意识，也未可知。总之，我们不能迷信行政检查的效力。要想遏制“过度医疗”现象的泛滥，首先要打破这种迷信。对这一问题的治理，应该另想办法。

什么办法呢？核心的办法就是医保付费改革，在医疗付费者和医疗提供者之间建立契约化的团购关系。作为团购者，医保机构理应也完全能想出一些聪明的办法来为医疗机构付费，通过经济手段来制约医疗机构。

前文说过，医疗机构“过度医疗”现象的盛行，根源在于现行的医疗付费方式，即按项目付费，俗称“数账单”。数账单是我们老百姓最为常见的一种付账方式，大家无论在餐馆还是在医院都是这样付账的。但是，如果医保机构在向医疗机构付账时依然采用数账单的埋单方式，那就同我们单个的老百姓没有什么差别了，也根本起不到团购的作用了。道理很简单，既然付费者以数账单的方式埋单，那么医疗服务提供者保不齐会想些法子把账单尽量弄长一些，在合理选择的范围内尽量挑选贵的项目放进去。因此，对于医疗机构来说，按项目付费所创造的激励机制，很容易致使“过度医疗”出现的概率增大，要么增多医疗服务项目或药品，要么挑选价格昂贵的医疗服务项目或药品。这是一个全球性的现象。

为了解决这个问题，改革医保付费方式就可以了。实际上，在世界各国，医疗体制改革的核心，其实就是医保付费方式的改革。各国的医保机构，无论是公费医疗的管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，至少部分地替代原来盛行的按项目付费。实际上，在很多国家，医保付费改革经过医保机构与医疗机构十多年的博弈，已经相当成熟了。中国在迈向全民医保的进程中，如果医疗机构不合理诊疗、不合理用药的情形依然故我，那么主要的问题出在医保机构的付费环节。医保付费改革是决定着我国新医改是否成功的关键因素之一。

新的医保付费机制有很多种。前文已述，国家《新医改方案》第十二条中提到了按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。除了《新医改方案》列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他医保付费方式还包括按服务单元付费、按服务人次数付费。

这些新医保付费方法乍看起来非常复杂，让人感到一头雾水。中央电视台的主持人白岩松曾惊呼《新医改方案》让人看不懂，尤其是按人头付费、按病种付费、总额预付这些专业名词，呼吁政府发布一个名词解释。最后，“名词解释”没有发布，而许多政府邀请的专家对这些专业性的内容也无法以通俗易懂的方式为老百姓解释清楚。其实，这不奇怪，非常正常。能以通俗易懂的方式表述并且传播专业性的知识，这是一种非常稀缺的技能，要求大多数专家拥有这样的技能，否则就视他们为“砖家”，是不可理喻的。

其实，这些新医保付费方法，说白了就是打包付费！它们的原理其实非常简单，并且相当一致，即医保机构针对特定的参保者人群向医疗机构打包付费，只不过人群划分以及付费打包的标准各异而已。按人头付费是根据医疗机构在一定时期内吸引了多少参保者来定点，预先支付一笔款项，请医疗机构设法保障这批参保者的健康（当然也包括看病治病）；按病种付费是依照每一个病种确定一个固定的支付标准（俗称“一口价”），支付金额就是病例数乘以支付标准；总额预付制是在一定时期内向某一医疗机构提供的所有医药服务确定一笔固定的款项，也就是“费用包干制”。

与按项目付费相比较，打包付费的核心原理就是超支自理、结余归己，这样就能在医疗机构那里建立一种全新的激励机制。很显然，在打包付费的情况下，医疗机构越“过度医疗”，其损失的收入越多。既然如此，医疗机构自然也就丧失了“过度医疗”的动力。不仅如此，医疗机构必然会产生强大内在动力，想方设法控制不必要的成本。只要医保机构实行了打包付费，根本不用去搞检查，尤其是没有必要去检查费用，医疗机构“过度医疗”的现象自然就会逐渐消失。

当然，聪明的读者一定会想到，一旦实行打包付费，医疗机构有可能为了控制成本而降低服务质量。是的，新医保付费机制一旦实施起来，医疗费用的增长也就得到了控制，因此医保机构没有必要没完没了地核查费用，要知道这是极其耗费人力物力的工作。实际上，在打包付费的情况下，医保机构应该操心的是如何确保医疗机构的服务品质不下降。医保机构必须专门针对医疗机构服务不足或服务品质不能得到保障的行为，进行监测并通过经济手段设法遏制。

总而言之，医保付费改革在整个新医改中具有战略性的重要地位，但是对于如何推进这一改革，还需要政府、医疗界和社会各方付出更多、更清晰、更具有建设性的努力。这项改革才刚刚上路！

【注释】

[1]“新三座大山”的说法2005年在民间十分流行。一般认为，所谓“新三座大山”就是教育改革产业化、医疗体制商业化、房地产业商品化。当时最流行的段子如下：“房改是把你腰包掏空，教改是把你二老逼疯，医改是要提前给你送终。”参见黄锫坚：《消费：新三座大山下的盛宴》，《山坡上的中国》，搜狐财经2005中国经济年度报告，http://business.sohu.com/s2006/spschina5-2/ 。

[2]笔者自2005年参与到新医改的政策争论起，自始至终都将实现全民医保视为新医改的首要任务和重中之重。这一思路集中体现在2007年初由北京师范大学组织专家讨论研究、由笔者主笔的医改方案。这套方案的题目是“全民医保•政府购买•社会公益性：北京师范大学中国医药卫生体制改革总体方案”，于2007年5月8日正式提交给当时的国务院医药卫生体制改革部际协调小组（现更名国务院医药卫生体制改革领导小组），在媒体和医疗卫生政策研究界普遍被称为“第七套方案”。之后，笔者出版了《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》（中国劳动社会保障出版社2008年版）的专著。

[3]朱利安·勒·格兰德（Julian Le Grand）著，韩波译：《另一只无形的手：通过选择与竞争提升公共服务》，新华出版社2010年版。

[4]舍曼•富兰德（Sherman Folland），艾伦•C•古德曼（Allen C. Goodman），迈伦•斯坦诺（Miron Stano）著，王健，孟庆跃译：《卫生经济学》（The Economics of Health and Health Care），中国人民大学出版社2004年第3版，第214—215页。顺便说一下，此书书名的最准确译法应该是《卫生与医疗经济学》。参见本书第9页导言注释①。

[5]许小年：《从来就没有救世主》，上海三联书店2011年版，第8页。

[6]世界卫生组织编著，王汝宽等译：《2000年世界卫生报告——卫生系统：改进绩效》，人民卫生出版社2000年版，第191页。

[7]卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年版，第16页。

[8]关于这一点，笔者当时发表了大量媒体文章，予以批驳，并且提出了通过推进全民医保和医疗保险购买医药服务来完善医疗服务市场体系的全新医改思路。详见顾昕：《走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略选择》，《经济社会体制比较》，2005年第6期，第18—29页。

[9]顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》，2005年第6期，第121—128页。

[10]据周其仁教授研究，在新医改争论中出现的“政府包办医疗”的想法，其实早在20世纪30年代就在中国产生了，这要比英国在20世纪40年代正式建立全民免费医疗体制早十年。参见周其仁：《全盘“公医”是个梦》，《病有所医当问谁》，北京大学出版社2008年版，第61—64页。

[11]World Health Organization： World Health Statistics 2009. Geneva：World Health Organization, 2009：108, 110,114,116.

[12]王东进：《走进陕西神木　静观“免费医疗”》，《中国医疗保险》，2010年第9期，第7页。

[13]陈江宏：《王振耀：我眼中的神木县“全民免费医疗”》，《公益时报》，2009年10月20日，http://www.gongyishibao.com/news/newsshow.asp?id=1709。

[14]中华人民共和国卫生部：《2011中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社2011年版，第97—98页。

[15]《2011中国卫生统计年鉴》没有直接给出“公立医疗机构”的政府补贴数字，但是有公立医疗卫生机构的“财政补助收入”（1663.1亿元）和“上级补助收入”（134.6亿元），两者相加为1797.7亿元。从这个数字减去公共卫生机构的“财政补助收入”（395.8亿元）和“上级补助收入”（17.4亿元），再减去其他公立卫生机构的“财政补助收入”（67.1亿元）和“上级补助收入”（6.1亿元），即为1311.3亿元。

[16]顾昕：《新医改未竟路》，《财经》，2010年第6期，第28—32页。

[17]顾昕：《通向全民医保的渐进主义之路》，《东岳论丛》，2008年第1期，第6—11页。

[18]顾昕：《全民医保的新探索》，社会科学文献出版社2010年版，第148页。

[19]国际劳工局：《社会保障：新共识》，中国劳动社会保障出版社2001年版，第58页。

[20]Neil Gilbert，Paul Terrell著，黄晨熹，周烨，刘红译：《社会福利政策导论》，华东理工大学出版社2003年版，第122页。

[21]Ufl-G Gerdtham, Bengt Jonsson:“International Comparison of Health Expenditure，”in Anthony J. Culyer, Joseph P. Newhouse (eds.): Handbook of Health Economics. Vol. 1A，Amsterdam：Elsevier Science BV(North-Holland), 2000：11—53. World Bank: Health Management Information Systems for Resource Allocation and Purchasing in Developing Countries. Washington, D.C.：The World Bank, 2004.

[22]Alexander S. Preker, John C. Langenbrunner：《明智的支出：为穷人购买医疗卫生服务》，中国财政经济出版社2006年版。这是一本世界银行报告的中译本，其主标题最为直接的中译文应该是“以聪明的方式花钱”。