公立医院“以药养医”

第二节　公立医院“以药养医”

“以药养医”是中国医疗体制中的一个毒瘤。要探究这一毒瘤的生成机理，我们必须对公立医院所处的制度环境加以简要的分析。

正如我们将在第三章所描述的，中国的公立医院正处于“行政型市场化”的制度格局之中。这种制度格局具有“市场化”或“商业化”的特征，是因为公立医院的主要收入来源于收费，无论付费者是医保机构还是患者个人；具有“行政型”的特征，是因为公立医院运营的方方面面都受到行政协调机制的左右。一方面，其运营主要依赖于通过提供医疗服务和出售药品所换取的收费；另一方面，其运营受制于众多政府行政部门的干预，但也享有政府保护而在很多地方的医疗服务市场上享有某种主导甚至垄断地位。

“行政型市场化”是一种“伪市场化”，其核心特征之一在于公立医院中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定，绝大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府来确定^[14]。很多人认为行政定价体制是一个好东西。依照他们的想象，只要政府把各种物品和服务的价格都制定正确，使之符合其市场价值，那么资源的合理配置就能实现，而物品生产者和服务提供者在政府模拟出来的这个市场之中，如同在没有政府定价的真实市场中，一样能取得辉煌的成就。早在20世纪30年代，富于想象力的波兰经济学家奥斯卡·兰格（Oskar R. Lange）天才地提出“计算机社会主义”的模式，史称“兰格模式”，认为只要中央计划部门搜集到有关重要物品和服务的供给与需求的信息，运用计算力超群的电脑制定出正确的价格，并且根据变化加以实时调整，那么计划经济体制就能像市场经济体制一样，实现资源的合理配置^[15]。兰格不仅是一流的经济学家和知识分子，而且还致力于经世致用，将经济计量学的模型应用在波兰的经济计划中，在电脑尚未问世的时代，为波兰的经济发展鞠躬尽瘁、死而后已。然而，无情的历史事实是，在计划经济体制中关于价格的计算（后简称“经济计算”）却是永远也算不对，而在“科学的”经济计划的指导下，资源的配置却是永远不合理。在经济学中，奧地利学派的思想家们借助卓越的理论洞识和崭新的分析工具，得出了一个今天很少有人还会怀疑的结论，即中央计划经济不可能把价格算准，因此也就不能解决资源的合理配置问题^[16]。如果有人还依然怀疑这一点，那么请这些人想一想，中国为什么要在三十多年前开始放弃计划经济体制，走上了市场经济的道路呢？当然，计划体制（或者更广义地说，举国体制）的确能在某些情况下确保某些特定物品和服务的有效、充分甚至超充分的供给，但就绝大多数物品和服务而言，尤其是那些与民生息息相关的物品和服务，计划体制下的供给却总是处在短缺的状态下^[17]。

由于行政体制自身固有的特性，政府定价行为往往很难充分体现特定服务或物品的市场价值，而是受到行政力量的制约。作为行政部门的主管，甚至一个地区或国家领导人，自然都希望众多关涉民生的服务或物品保持低价，以便维持公共服务的“公益性”。在这种行政力量的关照下，众多久已存在的医疗服务项目，尤其是劳动密集型的项目，价格水平必定始终保持偏低的水平；而那些新出现的服务、技术或物品，则有望获得较高的定价。因此，医疗医药定价体系，总是出现价格畸高与价格畸低并存的现象^[18]。

因此，在行政定价体制下，随着医疗服务中人力成本的提高，工资和奖金支出一般都计入医疗服务的支出，这样一来，公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支，形成所谓“政策性亏损”^[19]。如果没有其他收入来源来弥补“政策性亏损”，公立医院的正常运行必然遭遇困境，而通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏空就势属必然了，这就是中国医疗界人尽皆知的“以药补医”或“以药养医”格局。有些公立医院的管理者反感“以药补医”或“以药养医”这种提法，希望能采用“政策性亏损”的提法。在中国，很多人特别专注于“提法”，而不大关注问题的实质。其实，无论采用何种“提法”，问题的实质是：正是行政性价格管制导致了医疗服务的“政策性亏损”，而医疗服务的“政策性亏损”导致了“以药补医”的格局。另外一个弥补“政策性亏损”的途径，众所周知，就是想方设法提高检查和高值耗材的使用率。2011年一开始，有关高值耗材心脏支架在中国遭到过度使用并构成医疗服务业中暴利利益链的报道，就不断出现在新闻媒体之中^[20]。

政府对医疗服务的价格进行管制，其初衷自然是想控制医药费用的增长幅度，让公立医院尽量低价运行，从而造福于老百姓，也就是保持其“公益性”。但是，这一管制却产生了一个极其严重的反效果，即在公立医院中形成了“以药补医”的格局，看起来属于始料不及的现象，实际上是必然会产生的一种后果。西方经济学家早就说清了，如果价格管制的结果是压低了某些物品或服务的价格，使之低于市场价，那么这些物品或服务的供给必定会出现两种后果：一是短缺；二是黑市。如果价格管制的结果具有选择性，即某些物品或服务的价格压低，而另一些物品或服务的价格偏高，那么这些价格偏高的物品或服务，一定会被供方转化为“过度的需求”^[21]。这些经济学家绝大多数都没有到过中国，也对中国一无所知，而且他们的聪明才智也不足以让他们想象到价格管制在中国实际发生的五花八门的情形，但他们的理论分析足以预见到中国发生的一切：廉价的药品短缺；医生工资单上的工资不高但却有额外收入（例如红包）；高价药品和高值耗材在中国医疗服务市场上的销售异常火爆。脑筋清楚的读者们一定会充分意识到，要了解实情并不一定要“眼见为实”。

实际上，即便我们坐在办公室里，也能充分洞察价格管制在医疗领域可能产生的后果。政府为了老百姓着想，兴办公立医院，聘请了大量郎中，并颁布红头文件规定“望、闻、问、切”必须便宜。中国古代的郎中在“望、闻、问、切”之后大多并不卖药，而是开出方子让病人到品牌药铺去抓药。古代的郎中在开完方子之后是要收银子的，可是他们的后人在“望、闻、问、切”之后却只能收铜板了。今天的郎中们单靠收铜板显然无法养活自己和家人，于是大家就开始多买药、卖贵药、多检查、多使用价格高昂的耗材，而广大的患者对这些东西的“需求”实际上是“被需求”。其中，对绝大多数患者来说，公立医院多买药、卖贵药的行为是相对容易辨识的，于是“以药补医”的问题就成为众矢之的。

“以药补医”是中国医疗服务体系中的一颗毒瘤，政府自然对此不会无动于衷。实话说，在过去的若干年里，政府的招数频发，堪称“百花错拳”。然而，这些招数并没有以纯正的内功为基础，也就是并不尊重起码的市场规律，因此其结果要么是根本无效，要么是相互掣肘，要么是引发新的扭曲。有学者分析，为了抑制公立医院“药价虚高”、药费高昂，政府众多部门近年来连发14道管制措施，但竟然无法抑制药费的上涨之势^[22]。根据官方的统计数据，公立医院中“以药补医”的程度似乎有所降低，尽管其总体格局没有发生实质性的改变。具体而言，尽管医疗服务一直入不敷出，但其亏空率有所降低；相应地，尽管药品出售一直保持盈余状态，但其盈余率也有所下降（参见表8）。

表8　2003—2010年政府办公立医院医疗服务和药品销售的收支

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2004年，第85页；2005年，第100页；2006年，第102页；2007年，第100页；2008年，第93页；2009年，第93页；2010年，第94页；2011年，第99页。

当然，要对这些统计数据做出恰当的解释，需要更多的资料和数据加以更细致的分析。实际上，在过去的若干年，医疗服务的行政定价体制并没有发生任何实质性的改变，大多数常规性医疗服务定价水平偏低的格局也依然如故。在这样的情况下，医疗服务的亏空率有所下降，究竟缘于公立医院强化了医疗服务的成本管理，还是缘于公立医院更多地使用了高价因而高盈利性的耗材，还是缘于供方诱导患者进行了更多的检查，尚难以辨别清楚^[23]。依照常识来判断，估计这三种情况都存在。凡是看到公立医院医疗服务亏损率下降的数据就大声叫好的学者，还是应该三思而后出声。

统计数据中的另一个问题在于，公立医院中药品收支盈余率竟然出现了大幅度下降，这是极其不合常理的，也是难以解释的。依照常理，这种情形可能的原因有两个：其一是公立医院药品使用环节的损耗率大增，这说明其药事管理水平在过去的若干年内出现了急剧的恶化；其二是公立医院在药品销售时大幅度降低了加价率，说白了，打折卖药。实际上，任何人都知道，这两件事情即便有，也是局部的、个别的，不可能在全国范围内普遍发生，因此在全国性的统计上竟然出现公立医院药品收支结余率大幅度降低的情形，是非常怪异的。或许，这一怪异现象之所以出现，可能的原因是政府对公立医院施加了众多针对药费的新管控措施，也就是上述的14道行政管制，例如对药品费用增长率、药品收入占医院总收入的比重（简称“药占比”）、自费药品使用率等指标进行控制。这些行政控制措施近年来一直在公立医院中得到使用。在2011年2月28日发布的《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》中，强化对药品费用的行政性管控措施再次得到重申^[24]。既然政府不希望看到药费收入太高，那么公立医院就低报吧。事实上，根据我国的卫生统计制度，全国性的卫生统计数据都是根据医疗机构的统计报表逐级加总而成。

无论实际情形如何，药品出售的盈余依然还是维持公立医院的正常运行（特别是维持医护人员的待遇）的重要保障之一。这一格局恐怕在短期内无法改变，否则在医疗领域就会“天下大乱”。“以药补医”格局依然故我，再加上公立医院在医疗服务领域的主导甚至垄断地位没有发生实质性的改变，这自然会使公立医院出现药品“购销两旺”的局面。从表9可以看出，在过去的若干年中，公立医院中的药费收入大幅度增长，其住院药费和药费收入总额的增长幅度都高于人均GDP的增长幅度。值得说明的是，正如上文所提及的，这里所展示的药费收入数据，极有可能出现了低报的情形。换言之，表9所展示的公立医院药费收入增长幅度，很有可能有一定的低估。

表9　2003—2009年公立医院药费收入及其增长指数

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2004年，第84页；2005年，第100页；2006年，第102页；2007年，第100页；2008年，第93页；2009年，第93页；2010年，第95页。中华人民共和国国家统计局：《中国统计年鉴》，中国统计出版社，2010年，第39页。

因此，在很大程度上，中国的公立医院成了药店，而中国的医生们成了药品推销员。这令中国医生们极为尴尬，因为他们在外国的同行大多靠行医而不是卖药就能获得相当可观的收入，而且大多还远高于各自国家民众的平均收入。在这样的情况下，中国医生的自我尊严感和幸福感下降，也就不足为奇了。

这样的格局令谁都不满意，政府也是一样。公平地说，在过去的若干年，有关政府部门无时无刻不在绞尽脑汁想办法解决这一问题。谁都会看到，医疗领域的价格体系出现了扭曲，即上述的畸高畸低现象。于是，很多人幻想着，只要能把价格理顺，具体而言是把众多普通医疗服务的定价提高，把药品、检查和耗材的价格调低，一切不就万事大吉了？他们显然没有读过奥斯卡·兰格的大作，也不会拥有奥斯卡·兰格的学识和才智，但却有着同样的思维方式。更有甚者，在中华文化的背景下，很多人将政府想象成为拥有观世音菩萨法力的超级计算机。在他们看来，只要政府工作人员下功夫，搞清楚医疗服务、药品、耗材等东西的真实成本，再加上一定的收益空间，合理的价格就能制定出来。

正是秉持这样的思维，一些地方政府（例如北京市）近年来热衷于对所属的公立医院进行成本核算，试图搞明白“政策性亏损”的合理金额，然后由政府财政给出“合理的补偿”，以便为改变“以药补医”的格局创造条件。但是，参与这项工作的医院管理者抱怨说，成本核算并没有基于合理的人力成本核算，因此没有多大参考意义^[25]。说白了，具有参考意义的人力成本核算必须基于公立医院所有员工的实际收入和福利，而不是他们的工资单。可是，谁都知道，实际收入和福利究竟是多少，根本是无法核算清楚的。

医疗服务的成本核算如此，药品的成本核算也是如此。2009年3月，国家发改委发出通知，对所有列入国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的药品，开展生产成本和市场价格调查。目录中所有剂型品规，都在此次调查的范围之内，调查内容包括生产成本、市场价格、中标价格等。调查方法一是让医药企业填写问卷，二是组织抽查^[26]。是年11月，国家发改委、卫生部、人力资源与社会保障部联合发布了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，提出要在2010—2011年至少完成如下三项任务：（1）“合理调整药品价格”，即“在全面核定政府管理的药品价格基础上，进一步降低偏高的药品价格，适当提高临床必需的廉价药品价格”；（2）“进一步理顺医疗服务比价关系”，即“在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格”；（3）“强化成本价格监测和监督检查”，即“完善药品成本价格监测制度，加强药品价格形势分析，公开市场价格信息，发挥社会舆论监督作用”。最终要实现药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解的目标^[27]。

愿望是良好的，但是这些任务都是不可能完成的。其实，早在2000年7月，当时的国家计委和卫生部就医疗服务价格管理体制改革提出了诸多意见，其中之一就是“调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价值”^[28]。由此可见，这个问题很久以前政府就意识到了，但是十多年过去了，这一问题依然没有得到解决。实际上，搞清楚一个东西的生产成本或某一服务的提供成本，根本就是天方夜谭。例如，有些东西的研发，很可能缘于灵机一动，其中的物化成本很低很低；有些服务的提供，基于几十年的经验积累和个人化才智的发挥，其中的物化成本同样很低很低。通过行政手段组织的成本核算，根本不可能一一考虑到这些难以衡量的非物化因素，只能简单地根据物化成本进行荒谬的加总。

从根本上说，价格合理与否，根本不取决于成本，而是取决于供给与需求的平衡。价格是竞争性市场的产物，而价格的合理与否，完全在于市场的竞争秩序是否良好。这一本应该成为常识的基本原理，可惜在中国却不是常识。很多国人认为，合理的价格应该是合理的成本加合理的利润；而且，还有很多国人相信，总有那么一些人，总能想些什么办法把合理的成本和合理的利润搞清楚，而这些人应该进入政府。一旦政府各部门的价格管制措施达不到这样的要求，国人就开始痛批政府官员。当然，在这样的国人中，有大批政府官员。正是一大批政府官员幻想着凤凰可以涅槃，从而把自己架在火堆上烧烤。