公共财政卫生筹资功能的回归与强化

第一节　公共财政卫生筹资功能的回归与强化

新医改的一大特征和方向，就是公共财政在卫生筹资上的功能得到了强化。“卫生筹资”，这又是一个学术术语。说白了，就是一个国家从各个渠道筹集起来最终用于医疗卫生领域的钱。在这些筹资渠道中，当然包括社会、家庭和市场（如医疗保险公司），但其中关键的因素是一个国家的公共财政（或称公共部门）在筹资上发挥了多大的作用。

要考察公共财政的卫生筹资功能，关键在于分析卫生总费用的构成，尤其是其中来自公共部门的筹资份额。所谓“卫生总费用”，反映了一个国家用于医疗卫生健康领域的资源总量，其中既包括公共部门动员起来的资源，也包括民营部门在医疗卫生健康领域的支出，其总水平在一定程度上反映了一个国家的政府、社会和民众对卫生、健康和医疗的关注程度。世界卫生组织（WHO）、世界银行、经济合作与发展组织（OECD）、欧盟以及各国的社会政策专家，均定期通过对卫生总费用的分析，揭示各国卫生资源的总量和配置，从而透视公共财政支出的变化以及社会政策的总体变化。

中国卫生总费用的数据在历年的《中国卫生统计年鉴》中有所披露。这些数据反映了卫生筹资的水平，因此，下文有时也称之为“卫生筹资总额”^[17]。从图6可以看出，自1990年以来，中国的卫生总费用节节攀升，但其占国民生产总值（GDP）的比重，则有起有落，在2002—2003年达到4.8%的高点，之后就逐步回落，到2007年曾下降到4.5%，2008年起重新开始回升，到2009年升到5.1%的水平，但2010年又有所回落。

从国际比较的角度来看，中国卫生总费用占GDP的比重不高但也不低。2007年，全球卫生总费用占GDP的比重平均为9.7%；这主要是高收入国家卫生总费用在GDP中的比重居高不下所产生的结果。中国属于中低收入国家，在这些国家中，这一比重在2007年的平均值为4.3%，中国自2000年到2010年为止的多数年份均稍高于这一平均水平。之所以说中国卫生总费用的水平并不算高，是因为与周边的邻居相比，有不少国家的这一指标大大高于中国，而这些国家的经济发展水平均落后于中国。例如，在2007年，越南卫生总费用占GDP的比重为7.1%，柬埔寨为5.9%，连尼泊尔也达到5.1%的水平。如果在所谓“金砖五国”中进行比较，中国也仅高于印度，但比巴西、俄罗斯和南非却要低得多。然而，值得注意的是，同另外一些亚洲邻国相比，例如马来西亚、新加坡、文莱、泰国、菲律宾、印度尼西亚，中国卫生筹资总额的水平却高出不少，而这些邻居中也有一些国家的经济发展水平高于中国^[18]。

图6　1990—2010年中国卫生总费用及其占国民生产总值（GDP）的比重

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2011年，第87、383页。

卫生总费用的总水平固然是一种重要的指标，但是其构成更加重要。

依照国际惯例，卫生总费用的构成分为公共支出（public expenditure）与私人支出（private expenditure）或者公共筹资（public financing）与私人筹资（private financing）两部分，其中公立医疗保险基金收入都列入公共支出或公共筹资^[19]。自2002年起，世界卫生组织在每年一度发表的《世界卫生报告》中，把“公共支出”的说法改为“广义政府卫生支出”（general government expenditure on health），而“私人支出”的提法依然保持不变^[20]。中国卫生部卫生经济研究所（2010年后更名为卫生部卫生发展研究中心）在发布有关中国卫生总费用的数据时，也采用了“广义政府卫生支出”与“私人支出”这一组概念^[21]。

特别值得注意的是，国际惯例是把公立医疗保险的基金收入而不是基金支出列为卫生总费用中的公共支出部分。其实，从逻辑上看，支出和筹资是不同的概念，筹来的资（即收入）不一定都支出去。但是，在世界上的大多数国家和地区，公立医疗保险的筹资与支出相差不多；有时，公立医疗保险基金甚至处于赤字状态，需要政府财政予以补贴。因此，在国际上，把卫生筹资与卫生支出区分开来，意义不大。但是，中国的情况有些特殊，即很多地方公立医疗保险基金的结余率相当高^[22]，因此卫生筹资与卫生支出理应分开加以讨论。限于篇幅，本节仅对中国卫生筹资的情况进行分析，但在行文中，还是同国际惯例一样，筹资和支出常常不分。这样的做法并不会带来实质性的问题。其实，不管是筹资还是支出，只不过是视角不同而已。

另一个值得注意的问题是，在国际上，公共财政包括公共部门的所有支出，既包括政府财政预算支出，也包括社会保险支出。这一点举世皆然^[23]。在中国，有很多人呼吁加强政府对医疗卫生事业的投入，却把政府投入简单地等同于政府财政预算投入。这种意见在卫生部门和公立医院中随时都可以听见，尤其是在每年的“两会”期间，医疗卫生界的专家们常常异口同声地宣称政府对公立医疗机构的投入水平太低，并以此作为“社会公益性淡化”的主要根源。当他们谈及政府对公立医疗机构的投入水平时，仅指政府财政预算对公立医疗机构的直接投入，而公立医疗保险对公立医疗机构的支付则不计入在内。这种观点忽略了公立医疗保险在公共财政中的重要地位，也与国际惯例不吻合。笔者每次与外国人谈及中国的医改，都会被问及公立医疗保险支付占医疗机构收入的比重。实际上，相当一些著名的医疗卫生界专家在国际场合论及中国公立医院的收入来源时，也会说明公立医疗保险支付的比重。

因此，在比较医疗卫生领域的公共支出与私人支出时，必须将政府预算支出与公立医疗保险筹资放在一起考察，方能准确地了解公共财政在中国医疗卫生筹资体系的功能。需要说明的是，卫生部卫生政策专业研究者，例如前面提及的卫生部卫生发展研究中心的研究者们，也是这样做的。

我们已经知道，我国的公立医疗保险主要有三个：（1）城镇职工医保；（2）城镇居民医保；（3）新农合。此外，生育保险的基金收入也应计入公共筹资。为了进行国际比较，我们把上述三个公立医疗保险的基金收入、生育保险基金收入和政府预算卫生支出三项加总，再减去城镇居民医保和新农合（合称“城乡居民医保”）中的政府补贴部分，就可以得出卫生总费用中公共筹资（或称“广义政府卫生支出”）的总量。然后，从卫生总费用减去公共筹资总量，就可得出私人筹资总量（参见表13）。

表13　1990—2009年中国卫生总费用中公共筹资和私人筹资的总量

注　2010年城镇职工医保和城镇居民医保的基金收入，在本书写作时，尚未公布，因此该表数据只能截止到2009年底。下文中凡未给出2010年数据的图表，理由相同，不再一一说明。

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2009年，第81、347—350页。中国统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司：《中国劳动统计年鉴》，中国统计出版社，2009年，第477、491—492页。卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第14、26页。

图7展示了中国卫生总费用中公共筹资与私人筹资之比的变化趋势。由此可以看出，公共筹资占卫生总费用的比重在1997—1999年间处于谷底，仅在22%的水平上下，与同期印度的情形类似。然而，自2000年以来，主要由于三大公立医疗保险（即城镇职工医保、城镇居民医保和新农合）覆盖面的扩大和缴费水平的提高，公共筹资占卫生总费用的比重开始逐年攀升，到2009年，这一比重达到52.4%。

图7　1990—2009年卫生总费用中公共筹资与私人筹资之比

资料来源　中华人民共和国卫生部：《中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2009年，第81、347—350页；国家统计局人口和就业统计司，人力资源和社会保障部规划财务司：《中国劳动统计年鉴》，中国统计出版社，2009年，第477、491—492页；卫生部卫生发展研究中心：《中国卫生总费用研究报告》，卫生部卫生发展研究中心，2010年，第14、26页。

那么，近年来中国卫生领域的公共筹资占卫生总费用的比重到底是高还是低呢？当然，与全球的平均水平尤其是发达国家相比，这一比重无疑是低的。根据世界卫生组织发布的2010年版《世界卫生统计》，在2007年，公共筹资占卫生总费用之比的全球平均水平为59.6%，而高收入国家高达61.3%。但是，与发展中国家和亚洲国家相比，中国公共筹资占卫生总费用的比重未必低。表14给出了一些国家在2007年公共筹资占卫生总费用的比重。由此可以看出，无论在哪一种类别中，不同国家在这一指标上呈现出很大的差异。中国处在从“中低收入国家”向“中高收入国家”的过渡阶段。在“中低收入国家”中，公共筹资占卫生总费用的比重超过45%的国家可谓凤毛麟角。在2007年，中国公共筹资占卫生总费用的比重，本文的计算结果为43.7%，世界卫生组织的数据为44.7%，差别极小，在统计误差范围之内。无论采用哪一个数据，中国卫生费用中公共筹资的比重都高于“中低收入国家”的平均水平，这一结论是难以动摇的。但是，如果要以“中高收入国家”2007年的平均水平（55.2%）为参照标杆，我国卫生的公共筹资占卫生总费用的比重，还是较低的。简言之，我国现在的情形是比上不足，比下有余。

表14　2007年世界部分国家公共筹资占卫生总费用的比重

资料来源　世界卫生组织：《2010年世界卫生统计》，世界卫生组织, 2010年，第130—138页。

值得一提的是，在包括日本、韩国、新加坡等发达国家在内的东亚与南亚地区，这一比重2006年的平均水平仅为33.6%，而中国同年的水平为38.2%。要知道，日本与韩国的这一比重都大大超过这一地区33.6%的平均水平，因此在与中国具有可比性的诸多东亚和东南亚国家中，其公共筹资的比重肯定要比中国低很多^[24]。东亚和南亚地区卫生总费用中公共筹资的比重较低，主要是南亚各国（尤其是印度）拖了后腿。还值得一提的是，新加坡这一指标也不高，2006年仅为33.1%。

在国际上非常热门的中国与印度的比较中，中国也占据了上风。2000年，中国卫生总费用中公共筹资的比重为23.8%，印度为18.4%，都属低水平；但到了2007年，中国的这一指标变成了43.7%（计算存在一定误差，不影响），而印度仅仅提高到26.2%。事实上，在这一指标上，中国在2007—2009年间的上升幅度很大，而印度的上升速度十分缓慢。本书的第一章提到，中国有媒体曾经热炒印度的全民公费医疗（或者全民免费医疗），并视之为中国学习的榜样。然而，这些论述居然无视印度公共筹资占卫生总费用的比重一直很低的事实。试问：既然有全民免费医疗体系，印度私人筹资在卫生总费用中的占比为什么依然高达70%多呢？

对这一事实的唯一合理解释，就是印度公立医疗服务体系无法满足印度民众对于医疗服务的需求。事实上，由于公共支出的绝对金额和相对比重都很低，印度的公立医院只能提供较低水平的医疗服务，印度民众看病治病时还需要仰赖自己付钱到私立医院去寻求医疗服务。实际上，印度的私立医疗机构相当发达，甚至能吸引发达国家的患者来就医，从而成就了所谓“医疗旅游业”的兴旺发达。当然，在大多数情形下，印度广大的低收入者无缘享受私立医疗机构的优良服务^[25]。从某种意义上说，印度的全民免费医疗就是一个摆设。国人敦促政府增加在民生尤其是医疗卫生领域中的投入是理所应当的，期盼政府重视民生也是有理有据的，但没有必要拿不实的国际“经验”说事儿，更没有必要把“全民免费医疗”的国际教训说成是“国际经验”。

简言之，从国际比较可以看出，中国卫生总费用中公共筹资的比重，从世界范围来看还是偏低的；但在经济发展水平相当的中低收入国家中，中国超过了平均水平。在东亚和东南亚地区，中国的这一指标也是高的。尤其是在最近的若干年内，公共筹资占中国卫生总费用的比重上升很快。无论如何，所有这些变化都意味着，在过去的若干年内，随着公共财政在卫生筹资上的功能不断强化，尤其是基本医疗保障体系的筹资水平和支付水平有所提高，相应地，国人在医药费用上的相对负担有了一定的下降。

当然，在医药费用负担的减轻上，相当一部分国人的切身感受可能不太深。这有两方面的原因：一是城镇居民医保和新农合的支付水平还不高，尚不足以分摊重病者高额医药费用的风险；二是医药费用绝对额的上涨幅度比较快，因此即便有了医保，病人自付的绝对额还是比较高，有时还有可能没有下降。简言之，“看病贵”的问题尚未真正得到解决。

正如我们在第一章和第二章已经讨论过的，要真正解决“看病贵”这一问题，一是要提高基本医疗保障体系的支付水平，二是要通过医保付费改革来控制医药费用的上涨之势。要提高基本医疗保障体系的支付水平，就必须提高其筹资水平，其中包括政府在医疗保障上的补贴水平。前文已经提及，在2009—2011年的三年新医改实施过程中，各级政府将新增拨款8500亿元用于支持新医改的五项工作，其中很大一部分将用于基本医疗保障体系的投入。可以预见，公共财政在卫生筹资上的功能必将进一步强化，卫生总费用中公共筹资的比重将进一步提升，民众的医药费用自付比重有望进一步降低。