政府购买服务

第五节　医疗机构中的政府投入：政府购买服务

更为重要的是，公共财政“补需方”实质上是以政府购买服务的方式取代原来政府习惯的直接提供模式。

采纳政府购买服务的新模式以替代政府直接提供服务的传统模式，在服务提供者中引入了竞争，这是全球性公共管理改革结出的硕果^[35]。所谓“政府直接提供服务”的模式，就是由政府设立公立机构直接为民众提供公共服务。在我国，公立机构更是形成了一种高度行政化的等级体系，即事业单位体系^[36]。近年来，由于公共财政不可能独揽社会领域的筹资责任，因此政府一方面维持事业单位（尤其是在医疗、教育领域）在服务提供方面的准垄断地位，另一方面又允许其商业化，形成了本书第三章中集中论述的“行政型市场化”的格局。这种依靠行政性垄断地位所维持的“市场化”，根本就是一种“没有市场化的商业化”。这种伪市场化，实际上是“政府直接提供”模式的一个变种。

西方国家虽然没有出现公立机构行政化的情形，更不会出现公立机构大肆商业化的情形，但是大量公立机构的出现的确触发了公共部门的官僚化。结果，自20世纪70年代后期开始，西方福利国家发生了大转型。在某些公共服务领域，公立机构依然扮演着传统型直接提供者的角色，但是这样的舞台越来越小。有研究显示，到1999年，政府直接提供只占美国联邦政府公共服务支出总额的大约5%^[37]。与此相反，政府扮演非直接提供者的角色，已经成为新公共管理运动的大趋势^[38]。政府购买服务就是其中的一种新思路和新实践。所谓“政府购买服务”，是指政府基于某种考虑，为某些公共服务全额或部分埋单，但具体实施是向公共服务的需求方发放补贴，然后由需求方向所有符合资质的服务提供者购买服务^[39]。政府扮演好公共服务出资者或者埋单者的角色，而将服务提供者的角色转移给各类独立运作的机构，既包括法人化的公立机构，也包括民营机构，这也恰好是前文提及的“能促型国家”的新景象。

在基本医疗服务领域，所谓“补需方”是指政府通过补贴老百姓参加公立医疗保险来向各类医疗机构购买医药服务。因此，“补需方”原则的确立，绝不仅仅是政府财政支出流向的一种变化，更不是如许多人所认为的从左口袋流向右口袋的事情，而是体现了医疗卫生领域公共管理的一种新实践。简言之，政府不仅要增加在医疗卫生领域的投入，还要转变投入的机制，在基本医疗服务领域引入市场机制，即公立医疗保险代表参保者的利益，向各类医疗机构集团购买诊疗服务和用药服务。这才是《新医改方案》之新所在。

然而，在《新医改方案》的形成过程中，以及在其公布之后的实践中，一向存在着所谓“补需方”和“补供方”之争。值得注意的是，尽管卫生部主管新农合，而政府财政支出增加对新农合的投入，恰恰是“补需方”原则的具体体现，但是来自卫生部门的相当一部分专家和官员却对“补需方”原则的赞成者进行各种各样的非议。争论各方（包括相关政府部门）对于“补供方”的理解各异，因而大家的争论没有交集。在许多人看来，“补需方”等于反对“补供方”，意味着政府财政不向供方投一分钱，仿佛两者是零和博弈关系。这样的理解纯属误解。事实上，没有任何人提出过这种明显愚蠢而又不切实际的主张。

实际上，“补需方”的推动者真正反对的是“养供方”。长期以来，每当政府认定民众应该获得某类物品或者服务时，一定会采取政府拨款养人办机构的做法。“养供方”的做法在很多公共服务领域尤其盛行，例如医疗卫生、教育、文化等。

政府的确应该在公共服务（或者社会公益事业）的发展上发挥重要作用，但是其具体做法不应该一根筋。除了“养供方”之外，办法多得是。

新办法之一就是“补需方”。政府如果认为某一物品或服务应该为全体民众或者某些人群（例如弱势群体）获得，并且决定为其埋单，那么埋单的方式之一就是“补需方”。政府可以向需要这些物品或服务的人分发专门的代金券，例如食品券、免疫券、教育券、培训券，然后受益者可以自由选择相关服务的提供者。

这种“补需方”的方式适用于很多面向个人的公共卫生服务，如预防免疫、妇幼保健和某些突发的公共卫生服务。例如，三聚氰胺事件爆发后，政府承诺所有儿童尿道结石筛查（俗称“三聚氰胺筛查”）免费，医疗机构提供相关服务之后由政府给予补偿。这是“补供方”思路的习惯性实践。结果，很多很多母亲在一次筛查之后还不放心，带着她们的宝贝孩子到第二家甚至第三家医疗机构进行免费筛查。西方哲人有言：免费提供的物品和服务会诱导无节制的需求。“三聚氰胺筛查”为此提供了例证。问题是，天下没有免费的午餐，因此也没有免费的“三聚氰胺筛查”，但是政府“免费”的承诺所诱导出来的“无节制的需求”最终导致政府补偿无法足额到位。直到今天，承担了这种服务的很多医疗机构还怨声不绝。其实，如果政府采取“补需方”的方法，给每一个合乎资格的家庭只发放一张印有一定金额的“三聚氰胺筛查代金券”，就不会带来上述的问题。

这个案例说明，即便是政府决定开展某种公益性的活动，也应该选择合适的手段。在很多情形下，从习惯性的“补供方”思路转变为“补需方”思路，不仅仅是施政手段巧妙与否的问题，而且还体现了公共治理变革的大道理。

这里需要再次说明的是，新医改中所谓的“补需方”，特指政府加强对公立医疗保险的投入，即政府以普惠制的方式为所有参保者提供医疗保险参保补贴，同时以选择性方式为弱势群体全额或者部分支付参保费。毫无疑问，针对医疗保障体系建设的“补需方”措施，乃是新医改中最大的新亮点。事实上，正是因为长期以来政府忽视了这种措施，我国的医疗保障体系和医疗服务体系才漏洞百出，从而导致了医疗卫生事业的一系列弊端。可以说，“补需方”的措施受到重视，正是新医改取得重大突破的标志之一。

新办法之二其实就是“补供方”。“补需方”的赞成者绝不反对“补供方”，但是所有“补供方”的措施要拥有足够的理据。

首先是公共服务均等化的理据。公共服务应该为所有人所获得，但是某些地方由于种种原因，服务供方要么不足，要么能力低下，此时政府当然要为这些地方供方的能力建设提供补贴。

其次是公共服务多元竞争的理据。“补供方”究竟补给谁呢？很简单，谁能提供出资者（这里是政府）所希望看到的服务，就补给谁。至于供方是谁，民营的还是公立的，营利性的还是非营利性的，那是无所谓的。很多人习惯性地认为政府补贴只应该给公立机构，或者可以把范围扩大到民办非营利组织，但无论如何不能给民办营利性组织。按照这些人的思维，政府不应该帮助老板们赚钱。

这样的习惯性思维真是令人匪夷所思，更令人匪夷所思的是很多人对这种习惯性思维的习惯性流行居然安之若素。政府出资买东西，为什么要在卖方那里自我设限呢？这些人自己出钱买东西的时候绝对不会如此吧。更何况，政府给营利性组织补贴的情形在很多行业里俯拾皆是，例如家用电器、新能源、环保等，为什么在医疗领域，政府的“补供方”就不能面向营利性组织呢？

当然，“补供方”的重点在哪里，是一个值得政府仔细考量的问题，也是公共预算制度建设的重要环节之一。前文已述，公共财政支出的最核心理据，简单地说，就是弥补市场不足，矫正市场失灵。政府不应该大包大揽，也不可能大包大揽，而是应该去做市场不愿意干或者市场干不好的事情，这是一个极为浅显的道理。但是，在现实中，我们可以轻而易举地发现，政府干了很多不应该干也干不好的事情，反而有很多该干的事情没去干。

对此，《新医改方案》的第十条给出了两条规范：（1）“对中医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜”；（2）“逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置，扶持重点学科发展，符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助”。可以说，支撑这两条规范的正是上述公共财政的核心理据。传染病医院所提供的很多服务具有公共物品的特性，因此这是一个市场显著失灵的领域。由于各种原因，中医院（民族医院）、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院都存在着市场不足的情形。医疗机构的基本建设和设备购置，重点学科发展和公共卫生服务提供，都具有明显的正外部性，因此政府理应给予补贴。至于说把离退休人员全部养起来，这正是政府应该承担的历史责任。

其实，“补供方”说到底就是政府购买，是市场体制下最为常见的一种做法，而“养供方”则是一种行政化的思路。把两者区分开来是十分重要的。当然，我们还是要防止一根筋的思维。在少数地方，尤其是偏远地区，供方多元化的格局根本不可能实现，那时，政府养一些供方，甚至高薪养一些专业技术人员，也是理所应当的。但是，“养供方”的条件和标准，必须纳入公共预算过程，并且保持公开透明。

【注释】

[1]Jane Duckett: The Chinese State’s Retreat from Health: Policy and the Politics of Retrenchment. London：Routledge, 2011.

[2]关于中国医疗卫生体制的弊端与“SARS事件”的关联，详见Gu Xin:“Healthcare Regime Change and the SARS Outbreak in China，”in John Wong, Zheng Yongnian (eds.): The SARS Epidemic: Challenges to China’s Crisis Management. Singapore：World Scientific, 2004：123—155.

[3]World Health Organization: The World Health Report 2008: Primary Health Care Now More Than Ever. Geneva：World Health Organization, 2008：84.

[4]World Health Organization: The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance, 191.这项排名基于1997年的数据。

[5]燕继荣：《服务型政府的研究路向——近十年来国内服务型政府研究综述》，《学海》，2009年第1期，第191—201页。

[6]顾昕：《走向全民医保：中国新医改的战略与战术》，中国劳动社会保障出版社2008年版。顾昕，高梦滔，姚洋：《诊断与处方：直面中国医疗体制改革》，社会科学文献出版社2006年版。

[7]Ugo Ascoli， Costanzo Ranci(eds.): Dilemmas of the Welfare Mix: The New Structure of Welfare in an Era of Privatization. New York：Kluwer Academic Publisher, 2002.

[8]莱斯特·M·萨拉蒙著，田凯译：《公共服务中的伙伴：现代福利国家中政府与非营利组织的关系》，商务印书馆2008年版。

[9]Roger L. Kemp(eds.): Privatization: The Provision of Public Services by the Private Sector，2nd edition. Jefferson: McFarland ＆ Company Inc. Publishers, 2007.

[10]Stephen P. Osborne：Public-Private Partnerships: Theory and Practice in International Perspective. London：Routledge, 2000.

[11]Neil Gilbert, Barbara Gilbert: The Enabling State: Modern Welfare Capitalism in America. New York：Oxford University Press, 1989.

[12]Neil Gilbert: Transformation of the Welfare State: The Silent Surrender of Public Responsibility. New York：Oxford University Press, 2002：163—189.

[13]Walter W. Powell, Elisabeth S. Clemens(eds.): Private Action and the Public Good. New Haven and London：Yale University Press, 1998. Penelope J. Brook, Timothy C. Irwin (eds.): Infrastructure for Poor People: Public Policy for Private Provision. Washington, D.C.：The World Bank, 2003. Daniel Béland, Brian Gran(eds.): Public and Private Social Policy: Health and Pension Policies in a New Era. Basingstoke：Palgrave Macmillan, 2008.

[14]维托•坦齐，卢德格尔•舒克内希特：《20世纪的公共支出》，商务印书馆2005年版，第45—50页。

[15]顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》，2005年第6期，第121—128页。

[16]李雨思：《财政部副部长王军详解8500亿医改投入如何花》。http://www.ce.cn/cysc/newmain/s/zyy/200904/08/t20090408_18739568.shtml。

[17]稍具财务常识的人都会意识到，卫生筹资与卫生支出不是一回事，而筹集起来的卫生费用究竟流向了何处，在《中国卫生统计年鉴》中未加披露。我们希望政府的政务运作更加公开透明，在这里不妨从小事做起，争取以后将卫生费用的筹集和支出都加以系统性的披露。

[18]世界各国的相关数据，可参见世界卫生组织：《2010年世界卫生统计》，世界卫生组织2010年版，第130—138页。值得说明的是，国际比较数据的发布一般都有若干年的滞后。在笔者写作本书时，这是最为晚近的数据汇编。

[19]World Health Organization: The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance. Geneva：World Health Organization, 2000：192—195.

[20]World Health Organization: The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva：World Health Organization, 2002：202—209.

[21]卫生部卫生经济研究所：《中国卫生总费用研究报告2007》，卫生部卫生经济研究所2007年版。

[22]顾昕：《中国城乡公立医疗保险的基金结余水平研究》，《中国社会科学院研究生院学报》，2010年第5期，第53—61页。

[23]关于这一点，不必举出更多例证，只需参考任何一本英文公共财政教科书的中译本即可，例如哈维•S•罗森：《财政学》，中国人民大学出版社2003年第6版。

[24]World Health Organization: World Health Statistics 2009. Geneva：World Health Organization, 2009：108, 114, 116.

[25]顾昕：《“新西游记”取经印度——全民公费医疗不成功》，《中国卫生》，2007年第4期，第68—71页。

[26]维托·坦齐，卢德格尔·舒克内希特：《20世纪的公共支出》，商务印书馆2005年版，第24—58页。

[27]中国发展研究基金会组织：《公共预算读本》，中国发展出版社2008年版，第141—152页。

[28]Nicholas Barr: The Economics of the Welfare State，3^rd edition. Stanford：Stanford University Press, 1998：90—91.

[29]顾昕：《医疗卫生资源的合理配置：矫正政府与市场双失灵》，《国家行政学院学报》，2006年第3期。

[30]张振忠：《中国卫生费用核算研究报告》，第69页。

[31]Jill Quadagno: One Nation, Uninsured: Why the U.S. Has No National Health Insurance.New York：Oxford University Press, 2005.

[32]顾昕：《投入医院还是投入医疗保障体系——中国医疗改革的一项战略性选择》，《医院院长论坛》，2006年第3期，第4—9页。

[33]顾昕，高梦滔，姚洋：《诊断与处方：直面中国医疗体制改革》，社会科学文献出版社2006年版。

[34]李雨思：《财政部副部长王军详解8500亿医改投入如何花》。http://www.ce.cn/cysc/newmain/s/zyy/200904/08/t20090408_18739568.shtml。

[35]E.S.萨瓦斯：《民营化与公私部门的伙伴关系》，中国人民大学出版社2002年版，第69—91页。

[36]赵立波：《事业单位改革——公共事业发展新机制探析》，山东人民出版社2003年版。

[37]Lester M. Salamon(eds.): The Tools of Government. New York：Oxford University Press, 2002：4—5.

[38]简•莱恩：《新公共管理》，中国青年出版社2004年版，第4—5页。

[39]公共财政“补需方”的方式很多，其中最为简洁而有效的一种方式就是发放专项代金券，例如教育代金券、培训代金券、交通代金券、计划免疫代金券等等。