美国政府管理的三种方式

一、政府管制

(一)政府管制的理念

社会各界关于费用控制措施的争论实际上可以看做是经济学中经典的政府与市场之争的一个实例。支持政府管制的人主要依据以下三点理由⁽³⁴⁾:

第一，同其他产业的市场一样，医疗服务市场有许多缺陷，如信息不对称所导致的市场力量不对称分布、第三方付费制度所造成的扭曲、公众获得医疗服务和医疗保障的机会有差异等，这就是所谓的“市场失灵”(market failures)，其结果既有损于效率，也有失公平。这样，需要政府进行干预，以消除市场失灵，改进市场表现，从而达到减少费用，实现公平的目的。

第二，同其他经济市场相比，医疗服务市场又有许多不同的地方，主要体现在医疗服务的消费者同提供者以及医疗产品之间的独特关系上。在医疗服务过程中，医生控制着供求双方，他们既是病人的代理人，为病人购买服务提供建议，同时又是这些服务的提供者;医生不仅影响单个病人的费用决定，而且影响整个机构费用的增长和膨胀。医疗服务市场的这种特殊性源于“消费者无知”(consumer ignorance)⁽³⁵⁾。因此，消除医疗市场的信息赤字，减少医疗服务同其他商品和服务的差异，归根结底是一个政治问题⁽³⁶⁾。

第三，公共管理有三个重要的价值取向:政治责任、公众参与和公众获取信息。公共管理的过程就是实现这三种价值的过程⁽³⁷⁾，它们都有助于控制医疗卫生费用。

总之，如果市场无法降低费用的增长率，政府的干预就是必要的了⁽³⁸⁾。这是自由主义经济学家也能接受的观点。

政府通过直接干预，从两个方面来控制费用:(1)降低医疗卫生服务的价格;(2)减少医疗卫生服务的数量。价格与数量显性相关。价格的变化必然带来数量的变化;但价格的降低并不必然导致供给的减少⁽³⁹⁾。这就要求政府双管齐下来控制费用。

但管制的实施及其效果与各国政府的权威有关。

(二)政府管制措施

政府管制主要有三种方式，即设施和服务管理、效用管理以及价格管制。所谓设施和服务管理，就是对提供医疗及相关服务的机构、设施、设备、医务人员等实行严格的审批和控制，以避免医疗机构和医务人员数量的盲目扩张和膨胀，杜绝医疗资源的不合理配置所带来的低效和浪费。美国联邦政府于20世纪70年代初实行的“需求证明法”(Certificate-of-need Law)就是一种典型的设施和服务管理措施。需求证明法的主要目的在于限制医疗设施服务方面不必要的投资。它要求医院在证明有“社会需求”，并获得费用额度的批准后，才能扩建医疗设施，增加医疗设备，扩展医疗服务。同时，需求证明法还规定了严格的市场准入制度，除非确实有新的需求，才允许新的行医者进入医疗服务市场。

如果说设施和服务管理是对医疗机构的基本建设和专业人士的市场准入设立门槛的话，效用管理就是对进入这道门以后的医疗服务活动实行严格的监督和管理，帮助和促使从业人员制定最优的治疗和服务方案，以挤掉医疗服务活动中的水分，使其成本效益得到优化。如前文所述，专业人士的医疗服务活动对医疗卫生费用有重要影响，同时这又是一个专业性强、弹性很大的环节，因此，效用管理非常重要但难以控制。美国曾批准成立200多个地方性的专业标准评估组织(Professional Standards Review Organization，PSRO)，旨在建立同行评议(peer review)机制⁽⁴⁰⁾，提升医疗服务的效率和效果，控制政府资助的医疗项目的费用。这些专业标准评估组织负责评议和监督病人所接受的医疗服务，决定这些服务的必要性、专业质量和传递方式。它们还有权拒绝向医生付费，从而消除不必要的治疗和机构服务，减少联邦政府的医疗卫生开支。

价格管制就是对医疗机构的收费、收益和保险费率等进行直接干预，以达到控制费用的目的。价格管制是一种常用的费用控制措施，但形式多样，既有对具体服务项目、药品、险种等的定价制度，也有对医疗机构的总额预算制(globe budget)、预期支付制度(prospective payment system，PPS)等措施。

各国对费用的关注始于20世纪70年代中期。大多数国家采用的措施是公共干预。虽然形式各异，但目标是一致的:即卫生总费用的增长锁定GDP的增长，这至少是一个长期目标⁽⁴¹⁾。

从一段时期来看，政府管制的办法并不算失败。但是，20世纪90年代以来，各国对管制和配给模式的热情不断削减，主要有三个原因:(1)有限供给与无限需求之间的矛盾;(2)政府管制缺乏效率;(3)政府管制所带来的一次性费用降低与长期费用增长之间的关系和矛盾，这是结构性特征。因此，实施费用管制的国家在经历了10年的低费用增长后，费用又开始快速增长，反弹的主要原因是医疗技术的推动，这是这些国家所无法控制的⁽⁴²⁾。