老年人商业健康保险

老年人商业健康保险_中国医疗保障制度改革研究：以美国为借鉴

四、老年人商业健康保险

(一)老年人商业健康保险的地位与作用

1998年基本医疗保险制度改革后，医疗费用报销起付线、共付比例和封顶线制度的规定，使个人负担医疗费用比例加重，平均达到30%左右，大病负担更重。由此引起人们对商业健康保险补充保障的巨大需求。尤其老年人，对商业健康保险的需求特别迫切。形势要求商业保险在老年医疗需求保障中发挥重大作用。具体而言，老年医疗保险多元体系中商业保险的作用主要体现在以下方面:

1．直接补充老年基本医疗保险制度。由于经济发展水平和各方负担能力的限制，老年基本医疗保险不得不设定封顶线。但是，设封顶线并不意味着社会可以因此对老年人这部分医疗保险需求置之不理。毕竟，全面保障老年人基本医疗需求才是制度的最终目标。保险形式可以选择，保险目标却不可轻易背弃。因而，对这部分医疗需求的保险任务就落在了各种补充保险制度的身上，而商业健康保险则首当其冲。因为，减轻国家负担、降低财政风险的改革目标决定了社会保险机构不适于经办补充医疗保险制度。而商业保险正是经营风险的主体，商业保险丰富的风险管理经验、雄厚的资金实力和基金投资增值能力、灵活的经营机制和完善的管理机制都是其他补充保险制度所不可比拟的。商业保险增进效率的特点也正是我们所需要的。因而，由商业保险机构为老年基本医疗保险封顶线以上医疗费用提供保障是理所当然的。

2．向老年人提供专业护理保险。老年人收入水平的多层次性和老年护理需求的复杂性决定了护理保险的内容应具有多样性，保障水平应具有多层次性。而自愿性的社区护理保险，其提供人大多没有经过专门的护理服务培训，提供的服务只能限于日常护理，而老年人急需的其他各种专业性护理服务仍得不到保险保障。而商业护理保险则可以填补这一空缺。一方面，中国商业性老年护理保险有巨大的市场空间。老龄化形势严重从而护理需求大的地区，经济发展水平一般较高，市民保险意识也强。部分家庭已具备购买老年护理保险的能力。另一方面，国外护理保险的成功实践为中国保险公司提供了良好的范例。再加上中国巨大的市场空间和丰富的劳动力资源，中国商业保险公司一定可以成功创造出自己的护理保险产品。

3．满足老年人多样医疗需求。老年基本医疗保险仅仅为老年人提供了统一的、基本医疗需求保障。对于其中自付部分医疗费用，老年人可能仍希望得到保险。而且，疾病的多样性和老年人身体状况的差异使得部分有支付能力的老年人可能希望得到一些特殊医疗保险。如根据自身身体特点，专门针对某个疾病或某种新的更高水平的治疗措施和方法的保险。商业健康保险灵活的保单设计更能满足这一要求。

(二)现行老年人商业健康保险的局限性

近年来，我国商业健康发展迅速，取得了一定的成就。一是覆盖人群逐步扩大。2001年，商业健康保险承保人次首次突破1亿，2002年达到了1.3亿，2003年接近1.5亿。二是业务发展迅速，保费收入呈快速增长态势，年均增幅高达30%，而同期寿险保费增幅仅为14%。健康险保费占寿险保费的比重也在逐年提高。三是经营主体不断增加，产品不断丰富。根据修改后的《保险法》，从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，国内有资格经营商业健康保险的主体达50余家，已经有29家寿险公司和8家产险公司经营健康保险。提供的医疗健康保险产品种类已经超过300种。除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域。四是业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，到2003年个人业务所占比重达到62.19%。五是服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通信等行业在内的各大行业，社会影响也明显扩大⁽²⁹⁾。

可是，我国老年商业健康保险发展却很滞后，还没能承担老年医疗保险的重任。直到2002年7月太平洋寿险公司“康怡一生”险种的问世，医疗个人保险才首次把投保人年龄放宽至70岁⁽³⁰⁾。直至目前，市场上的健康险种，特别是住院医疗类的健康险产品大多为一年期产品，保户需要每年续保，一旦发生理赔，续保就比较困难。同时，这类产品往往最高续保到70岁，超过70岁则保障终止。70岁以上老年人往往最需要医疗保障，却无从保障。

面对老年医疗保险市场如此巨大的市场空间，保险公司为什么行动如此迟缓呢?制约保险公司经营老年健康保险产品的因素主要有以下几点:

1．技术难度高。与普通寿险相比，健康保险费率厘定由于疾病的复杂性和影响医疗费用各因素的不确定性而显得尤为困难。它除需考虑人均预期寿命、预期经济增长率、利率等相同因素外，还必须对各疾病种类的发病率、损失率、医疗技术增长状况等因素做出精确估算，需要运用数学、统计学、金融学、医学等许多学科知识进行大量的数据测算。而中国商业保险起步晚，基础数据缺乏，专业研究落后，一些国外普遍使用的风险管理技术，如次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，我国还非常缺乏，结果导致健康保险费率厘定的失误率增加。约40%的公司健康保险赔付率超过100%，有的甚至达到了200%，健康保险变成了“烫手的山芋”。

2．道德风险大。保险公司作为医疗费用支付的“第三方”，对被保险人和医疗服务方缺乏有效的制约方法，监管成本很高。一方面，目前我国医疗服务市场还不完善，医疗服务过程不透明，药价虚高、医疗浪费现象屡禁不止，“医患合谋”的道德风险行为更是大量存在。另一方面，一些投保人的“逆选择”和索赔欺诈行为更令保险公司防不胜防。结果使得保险公司原本科学的费率厘定，会由于人为因素导致的损失概率和损失程度的增加而出现较大偏差，增大保险经营成本，严重时甚至导致经营亏损。

3．人才要求高。健康保险要求保险人员有较高的医学知识，熟悉相关疾病的诊断、治疗方法和医疗花费额，能满足健康保险精算、核保、理赔等方面的要求。如健康保险理赔人员必须能够判断相关治疗程序是否必要，医疗花费是否正常。而目前我国保险业界这种复合型人才缺乏，影响了健康保险业务的推广。

4．老年保险风险大。老年人患病率高，损失程度高，疾病风险大，保险风险大，高风险必然要求高保费。然而，老年人收入水平一般不高，保费高了老年人承受不起，险种很难推广，保险经营目标难以实现。而且，老年护理服务市场也不完善，护理机构和护理人员资格没有统一标准，护理服务收费更是高低不一。由于前面三个原因，保险公司本就对医疗险种热情不高，再遇到这种情况，肯定不愿吃力不讨好，出现较少涉足老年医疗保险领域的情况也就不足为奇了。

(三)老年人商业健康保险发展策略

为迅速改变现状，满足市场需求，商业保险必须采取新的发展策略。首要一点是必须改变把健康保险作为寿险附属业务的模式，把健康保险摆到与寿险同等重要的位置上来。具体而言，应采取以下措施。

1．采用社会医疗保险机构集体投保方式创立封顶线以上医疗费用保险。与社会医疗保险经办机构合作，接受对方集体投保，可以有效避免投保人的逆选择行为;大病医疗服务的专有性也将大大减少“一人看病，全家吃药”的道德风险行为，从而为保险公司的费率测算、正常经营提供了基础。将老年人与基本医疗保险制度中其他年龄人口集体投保的方式，也可以使老年人的高风险得到有效分散，保险费率得以降低到老年人可以接受的范围内，使老年医疗保险难题得以解决。这方面，国内保险公司已经有成功实践。1997年，太平洋保险公司在厦门和珠海开办职工补充医疗保险，由社会保险经办机构代表职工集体投保，每人每年缴纳24元或30元的保费，在发生重大疾病时就可以得到累计年度最高15万元的赔付。运行几年来，既大大解除了职工大病医疗费用之忧，保险公司也获得了一定的收益，并积累了丰富的承保与理赔经验，使业务得以扩大到更多城市。其他各保险公司也应当依据这一经验，积极探索，共同努力，力争使全国所有城镇退休人口和在职职工都得以享受封顶线以上医疗费用保险。

2．积极开办老年护理保险。保险公司可以采用两种方式开办老年护理保险:一种是与少数服务质量好、信誉高的专业护理机构签约，由其向符合条件的被保险老年人提供护理服务，保险公司负责偿付服务费用。采用这种方法时，一定要像健康保险一样，注意对供需双方道德风险行为的制约，合理的费用偿付机制和需方费用分担方法是必不可少的。另一种是直接提供护理服务。保险公司可以借鉴国外“管理式看护”的经验，适时介入护理服务市场，设立专业护理机构，雇用专门人员对老年人提供包括医疗护理、精神护理、生活护理在内的专业化、标准化、全方位护理服务。护理服务依据内容、数量和质量的不同，划分为不同等级，每一等级适用不同的保险费额，不同的身体状况。采用这种方式可以有效避免供方诱导需求行为的发生，但启动费用较大。保险公司应当对两种方法都进行尝试，总结经验后再重点推广。

3．其他老年健康保险。只有丰富、多样的险种才能满足投保人不同标准、不同种类的需求，促进老年健康保险的发展。因而保险公司必须苦练内功，提高保险技术水平，加强保险精算工作，细化保单，提高专业化程度，以专业化、个性化、多元化的保单设计攻克老年健康保险难关。

(四)相关配套措施

老年商业健康保险涉及医疗、护理、保险等多个领域，医生、医院、药厂、护理人员、护理机构、保险双方等多个主体，投保、出险、接受服务、偿付等多个环节。每一个主体的行为、每一个环节的运行都将直接影响保险的效果。因而，老年健康保险的顺利实施，除了保险机构自身努力外，还需要一些配套措施。其中最为重要的就是医疗和护理服务市场的规范化。

医疗和护理服务市场分别是医疗和护理保险的基础市场。没有服务市场的规范化，保险就失去了进行风险测算的基础，经营机制不再有效。因而，必须采取措施促进两个服务市场的规范化。

首先，要强化两个服务市场的国家干预。(医疗市场的国家干预见第二章)国家应当建立护理机构市场准入标准、护理人员资格考试制度和服务质量检查制度等相关法律法规，并由专门机构实施监督检查。在此基础上，鼓励发展行业协会等机构，加强两个服务市场的自律。

其次，为促进保险的规范化，国家应该颁布《商业健康保险示范法》和《商业护理保险示范法》等法规，对保险公司在制定医疗和护理保险条款时所要遵守的最低标准和投保方应享有的权利做出规定。

最后，考虑到老年商业健康保险减轻社会保险负担的作用，国家还应当对老年商业健康保险和护理保险提供税收优惠，如医疗和护理保险金不缴纳个人所得税等。

【注释】

(1)万本根等:《中国人口老龄化趋势与“银色产业”崛起的机遇》，《经济体制改革》2001年第3期;郑京平:《“银色浪潮”对我国养老保险体制的冲击及对策》，《统计研究》2002年第1期;刘志成:《日本的老年人医疗问题》，《中国卫生经济》1989年第6期。

(2)蓝青:《国家人口发展战略直面老龄化》，《中国老年报》，2007-01-11。

(3)郭少峰:《中国老龄人口2037年将超四亿》，《新京报》，2006-12-13。

(4)魏武、张泽远:《老龄化给中国发展带来四大挑战》，《中国证券报》，2006-12-13。

(5)蓝青:《国家人口发展战略直面老龄化》，《中国老年报》，2007-01-11。

(6)全国老龄工作委员会:《人口老龄化:一个紧迫的话题》，《中国信息报》，2006-05-31。

(7)全国老龄工作委员会:《人口老龄化:一个紧迫的话题》，《中国信息报》，2006-05-31。

(8)彭德倩:《上海人家越来越小》，《解放日报》，2006-05-26。

(9)饶克勤等:《中国居民健康转型、卫生服务需求变化及其对经济、社会发展的影响》，《中国卫生经济》2000年第10期。

(10)饶克勤等:《中国居民健康转型、卫生服务需求变化及其对经济、社会发展的影响》，《中国卫生经济》2000年第10期。

(11)饶克勤等:《中国居民健康转型、卫生服务需求变化及其对经济、社会发展的影响》，《中国卫生经济》2000年第10期。

(12)冯学山:《中国老年人医疗服务需求量分析》，《中国卫生统计》1999年第5期。

(13)冯学山:《中国老年人医疗服务需求量分析》，《中国卫生统计》1999年第5期。

(14)由于目前老年人基本医疗保险制度尚未单列，本章中“老年人基本医疗保险制度”就是指城镇职工基本医疗保险制度，但侧重于反映与老年人相关的问题。

(15)杨红燕:《基本医疗保险保障范围分析》，《中国卫生事业管理》2003年第12期。

(16)邓大松、杨红燕:《基本医疗保险对退休老人保障效果分析》，《当代财经》2004年第2期。

(17)劳动和社会保障部:《2005年度劳动和社会保障事业发展统计公报》，http://www.molss.gov.cn/gb/zwxx/2006-06/12/content_119277.htm．

(18)王毅:《成都市基本医疗保险运行情况评估》，《四川劳动保障》2005年第7期。

(19)云秀清，马桂云:《西部欠发达地区基本医疗保险制度存在的问题及对策分析》，《前沿》2004年第4期。

(20)高广颖:《不同年龄城镇职工医改前后医疗需求行为的研究》，《卫生经济研究》2002年第3期。

(21)http://www.moh.gov.cn

(22)参见邓大松、杨红燕:《老龄化趋势下基本医疗保险筹资费率测算》，《财经研究》2003年第12期。

(23)王龙兴、于广军等:《建立老年保健评估制度合理利用卫生资源》，《中国卫生资源》1999年第3期。

(24)雷海潮:《卫生费用的影响因素及未来展望》，《中国卫生经济》1996年第10期。

(25)高广颖:《不同年龄城镇职工医改前后医疗需求行为的研究》，《卫生经济研究》2002年第3期。

(26)周小川:《社会保障与企业盈利能力》，《经济社会体制比较》2000年第6期。

(27)蔡社文:《未来5～10年我国社会保障支出趋势分析》，《社会保障制度》2002年第9期。

(28)由于劳动保障部门的资金来自于保障制度各主体缴费，护理保险制度的发展实质上仍是取决于经济发展水平和负担能力。

(29)何平平:《对我国商业健康保险发展的思考》，《山西高等学校社会科学学报》2006年第1期。

(30)杜舒:《老年险市场需配套发展》，《证券时报》，2002-11-27。