医疗保障政策

城镇贫困者看病难问题主要是由于改革开放后医疗卫生体制改革过分市场化倾向所引起，因此也必须通过医疗卫生体制改革加以解决。新一轮的医疗卫生体制改革必须坚持政府主导与市场机制相结合的原则。一方面医疗体制改革必须坚持公益性方向，政府要承担公共医疗服务和维护人民群众健康权益的责任，强化政府对公共医疗卫生的规划、服务、监管等方面的职责，确保国家财政对公共卫生的投入。另一方面也要注重发挥市场机制在医疗卫生领域中的资源配置作用。在政府的监督管理下，利用市场机制吸收和引导社会资源为医疗卫生事业服务，促进市场竞争以提高效率、降低成本、平抑药品和服务价格。新的医疗制度应该将保证人人都享有基本的医疗服务作为正常目标，而在市场经济条件下仅靠个人显然无法完全化解疾病风险，因此政府必须承担起困难群众的医疗救助责任，为那些有需要的人提供基本医疗救助。

在医疗体制改革的具体措施上，首先要坚持医药分离原则，把医院、医生排除在药品流通过程之外，使药品销售利益与医院利益彻底脱钩。医生只有诊断及处方权，并对医生所开处方进行审核，彻底改变医院以药养医的局面。同时，进一步完善政府对医疗机构的投入补偿机制，特别是要加强非营利性公立医院的投入力度，解决好医院的基础设备、人员工资、技术人员培训等方面的资金问题。其次，可考虑将现有的医院通过整合划分为营利性医院和非营利性医院。对两类不同性质的医院分别采取不同的财税、价格政策，不同的管理模式，不同的经营方式。在此基础上逐步建立以公有制为主体、多种所有制医疗机构并存的新型医疗服务体系。通过制度改革，让公立医院回归公益本质，实现人人都有基本医疗保障的目标。第三，规范药品生产市场价格机制和医疗服务价格补偿机制。大力推行“阳光”招标采购，尽量减少中间环节，有效降低药品“虚高”成本，加大对放开药品和医疗器械等价格的监督检查力度，查处医疗、药品违法违规行为。同时，还要理顺医疗服务价格补偿机制，建立科学、合理价格调整机制。改革医疗服务收费，可以考虑改“项目后付制”为“按病种预付制”收费方式，减少患者的医疗费用，尤其是减轻低收入者的医疗负担。

在医疗保障制度建设上，应建立覆盖所有城镇居民的多层次医疗保障体系。在我国现有的社会经济条件下，只有建立多层次的医疗保障体系才能降城镇低收入群体因病致贫的风险，真正解决他们“看病难、看病贵”的问题。建立多层次的医疗保障体系应从中国国情出发，根据不同人群的特征和实际情况，并在结合现有制度的基础上构建满足不同需求的医疗保障项目。这个多层次的医疗保障体系主要包括：以公务员和事业单位工作人员为目标对象的公费医疗制度，针对城镇居民中的劳动者为目标对象的城镇职工基本医疗保险，以非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民（包括儿童、学生、尚未参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工和退休人员等）为目标对象的城市居民医疗保险，以农民工为参保对象的医疗保险，以及其他补充医疗保险制度（包括职工大病补充医疗保险、商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金）等。尽管医疗保险对于预防绝对贫困和相对贫困的发生能发挥重大作用，但医疗保险并不能解决所有问题，因为现实社会总会有一些人因为种种原因无法纳入医疗保险。此外，由于医疗保险制度的报销比例、起付线、封顶线等诸多限制条件，对于那些需要支付大额医疗费的人来说，自付费用部分也是一个难以承受的负担。因此，医疗救助制度就显得非常重要。对于相对贫困者而言，由于他们大多数都是有劳动能力的人，为他们及时提供医疗帮助，对于他们摆脱困境、重新回到劳动力市场具有重要意义。只有通过多层次的医疗保障体系建设，才能从根本上减少我国城市社会“因病致贫”现象的发生。

除了社会政策改革以外，应对城市相对贫困问题政府还需要充分运用其他手段。税收政策是缩小贫富差距，预防贫困（尤其是相对贫困）的重要工具。结合中国目前的情况，税收政策的可以考虑从以下几个方面进行改革：

第一，要进一步发挥个人所得税的作用。个人所得税是目前世界上绝大多数国家矫正收入分配不公的主要手段。我国自1980年起开征个人所得税，到1994年实施统一的个人所得税，再到1999年恢复征收利息税，个人所得税的作用空间越来越大。我国个人所得税是对初始收入的调节，其再分配功能是双重的：一方面调节初始收入所形成的差距，另一方面聚集可能用于收入再分配的财政资金。从我国税收制度改革的趋势来看，个人所得税占整个税收收入的比重会不断扩大。但是，从我国目前个人所得税制度本身来看，还有很多需要完善的地方：（1）课税对象问题。目前个人所得税征收对象较为模糊，高收入者“逃税”和“避税”行为较为普遍。较低的所得税征收起点会造成低收入者的实际税负大于高收入者，不利于收入差距的合理调节。因此应该考虑适当提高起征点。（2）个人所得税的征收没有考虑家庭因素。我国现行的个人所得税征收是以个人为单位的，对家庭财务支出因素考虑不够，特别是对有子女家庭缺少相应的制度支持。因此，应当合理确定费用扣除标准，使法定扣除标准与纳税人实际生活负担相接近，同时可以考虑家庭人员的构成以及基本生活需求的实际情况，增加专项扣除，使其更有利于低收入阶层的纳税人。（3）收入监控和财产申报制度需进一步完善。在税收征收管理上，要提高征管水平，建立严格的双向申报和交叉稽核制度。逐步建立和完善个人收入监控体系和财产申报制度，积极推进税收征管的信息化建设，强化对高收入群体的税收征管。

第二，完善消费税和财产税。对消费税和遗产税的征收不仅能直接缩小高收入者的财富规模，而且能为支持低收入者筹集资金。通过拓宽对奢侈消费品等项目的税基，扩大应纳税范围，制定合理的税率和建立有效的征管机制来调控过高的收入。除对烟、酒、珠宝制品和小汽车等产品继续征税外，可以选择将高档日用消费品以及高尔夫球、桑拿等高档消费行为纳入消费税的征税范围，使消费税的调节功能更能适应当前缩小贫富差距的需要。财产税是对社会财富存量的调节，是所得税的有益补充。可以对不同财产如土地、房屋以及一些其他特定类型的财产课征财产税。具体的改革措施包括统一内、外资房产税和内、外资车船使用税，规范、完善土地增值税和契税，对存量房产开征物业税。在条件成熟时尽快开征遗产税和赠与行为税。

第三，适时开征社会保障税，将社会保障基金的筹集纳入法制化轨道，保证社会保障体系资金来源的稳定性和可靠性。在社会保障税税率上，社会保险税应实行分项比例税率，针对退休、失业、伤残、医疗等具体项目需要的社会保险支出量，规定高低不等的差别比例税率。此外，各国社会保障税普遍存在应税工薪最高限额和起征点的规定。最高限额的规定使中等收入者和最高收入者获利，使低收入者利益受到伤害。而社会保障税起征点的规定，适当保护了中低收入者的利益，降低了社会保障税制的累退性。因此，一旦开征社会保障税就需要认真考虑最高限额和起征点，以充分发挥社会保障税缩小贫富差距的作用。

【注释】

[1]中华人民共和国人力资源和社会保障部：《2007年劳动和社会保障事业发展统计公报》，中华人民共和国人力资源和社会保障部网站：http：//w1.mohrss.gov.cn/gb/zwxx/2008-06/05/content＿240415.htm，2008年7月21日。

[2]劳动和社会保障部：《我国最低工资制度不断完善最低工资标准大幅提高》，劳动社会社会保障部网站，http：//www.gov.cn/jrzg/2007-10/04/content＿768220.htm，2007 年10月4日。

[3]宫晓冰：《中国法律援助制度研究》，中国方正出版社2004年版，第3—4页。

[4]姚建平：《养老社会保险制度的反贫困分——美国的实践及对我国启示》，载《公共管理学报》2008年第3期。

[5]Dollar David.“Poverty，Inequality，and Social Disparities During China's Economic Reform”，World Bank Policy Research Working Paper No.4253，June1，2007，pp.1112.

[6]张汝立、余期江：《城镇廉租住房制度的问题与成因》，载《新视野》2006年第4期，第8—9页。

[7]李楠：《经济适用住房保障性抑或商品性》，载《广西经济管理干部学院学报》2005年第1期，第84页。

[8]常华堂、张大勇：《社会政策视角下的城市弱势群体住房保障问题探析——关于经济适用房政策争议的思考》，载《中国农业大学学报（社会科学版）》2006年第2期，第68页。