问题与对策

中国农村医疗卫生保障：成绩、问题与对策
——基于全国30省748县1451村14510户的实地调查

中国农村医疗卫生保障：成绩、问题与对策
——基于全国30省748县1451村14510户的实地调查⁽¹⁾

千村调查专家组

摘要：2009年暑期,上海财经大学对全国30省748县1451个行政村14510户进行了农村医疗卫生保障的实地调查。结果显示：农村医疗卫生保障成绩显著。第一,新型农村合作医疗参合率为91.8%,与2009年国家统计数据91.5%的水平高度一致。第二,村卫生室遍布全国96%的行政村,平均业务用房面积达标,医务人员数量和执业水平显著提升。第三,近50%的村民对新农合比较满意；在县乡村三级医疗机构中,村卫生室医务人员的服务态度满意度最高,县医院的诊疗服务质量和药品种类满意度最高。阻碍农村医疗卫生保障可持续发展的问题。第一,新农合人均筹资仅87元,没有达到国家最低标准100元。第二,新农合报销原则偏离大病患者需求,大病患者年均报销9824元,仅占平均医疗费用的29%。第三,有73%的村仍然采用先自付后报销的方式,严重阻碍农民及时就医。第四,仅有5.6%的村卫生室完全配备了卫生部要求配置的33件基本设备,43.6%的村卫生室缺失10件以上。对策建议：第一,新农合筹资逐步实现省级统筹,确保最低筹资水平。第二,全面推广即时报销方式,解决及时就医问题。第三,改变大病报销比例随医疗机构层级升高而递减的原则,提高大病患者到县及以上医院报销比例,支持大病到大医院就医。第四,政府统一提供基本设备,建设标准化的村卫生室,实现乡村医疗服务和管理一体化。

上海财经大学千村社会调查项目于2009年暑期组成了1451支队伍,深入我国大陆地区的30个省（直辖市/自治区）748个县1451个（占行政村2.1‰）行政村,走访了14510户农民家庭,收回有效问卷14332份。调查地区样本分布如表1。

表1　调查地区样本分布

调查显示,我国农村医疗卫生保障取得了显著成绩,还存在阻碍其可持续发展的四个主要问题。经反复研究,课题组提出了相应的对策建议。

一、我国农村医疗卫生保障取得显著成绩

（一）新型农村合作医疗已经覆盖了91.8%的农村人口

本次入户调查数据显示,截至2009年6月底,新农合参合率为91.8%,与国家卫生统计数据高度一致。调查表明,村民完全自愿参加新农合的比例高达94.5%,这与最初部分地区先行垫付资金和强行让农民参加,人为地提高参合率相比,有了明显的差别。在5.5%不完全自愿参加的农户中,响应政府号召和干部动员的比例较高,分别为54.8%和32.9%,亲友的影响占12.3%。在9.2%未参加新农合的农户中,首选和累计原因“其他”最高,分别占到36%和47%；其次是“没什么用”,分别为21%和35%；其三是“经济负担重”,分别为15%和25%。说明,新农合已被绝大多数居民认可和接受。在对2010年是否参加新农合的前瞻性调查中,有88.7%村民表示继续参加新农合,接近覆盖率90%的目标。综上,我国已初步建立起覆盖广大农民的基本医疗保障制度,提前实现了到2010年新农合参合率90%以上的目标。

（二）村卫生室遍布全国95.9%的行政村

调查显示,截至2009年6月底,全国已有95.9%的行政村至少拥有1个村卫生室,其中,有19.5%的行政村有2个及以上村卫生室。可见,村卫生室已遍布全国绝大多数行政村。（见表2）

表2　村卫生室数分布

2007年卫生部《中央预算内专项资金（国债）村卫生室建设指导意见》提出,政府出资建立的村卫生室不超过60平方米,近年各省市对村卫生室的要求一般在60—120平方米。实地调查中,村卫生室平均业务用房面积达到111平方米,其中,东部地区126平方米,西部95平方米,均处于60—120平方米规定范围的较高水平。

据卫生统计资料,2008年我国共有村卫生室613143个,平均每村乡村医生和卫生员数为1.55人,执业（助理）医师占乡村医生和卫生员总数的12.75%。本次调查显示,村卫生室平均拥有医务人员3人,高于2008年国家卫生统计数据近一倍。中专及以上学历2.3人,具有执业（助理）医师资格1.5人,执业医师数占村卫生室医务人员总数的50%,大大高于国家卫生统计数据。说明村卫生室医务人员数量和执业水平有显著提升。村卫生室医务人员参加2008年卫生系统组织业务培训4.1人次数,人均参加1次以上,人员培训力度明显增加。

（三）新农合和县乡村医疗机构部分指标获得较高评价

新农合的满意度调查包括报销比例、一般服务需求、药品和诊疗项目三个方面,比较好（满意）和很好（完全满足）的比例分别为57%、48.9%和44.1%,近一半参合农民比较满意和很满意。医疗服务机构的满意度指标包括医务人员的服务态度、诊疗服务质量和药品种类三个方面。村卫生室医务人员服务态度较好（比较满意）和很好（完全满足）的比例最高,为68.6%,另外两项的满意度都是县医院最高,分别为69.3%和72.4%。（见表3）

表3 调查地区农村三级医疗机构满意度比较

二、阻碍农村医疗卫生保障可持续发展的主要问题

本次调查发现四个主要问题严重阻碍着农村医疗卫生保障的可持续发展。

（一）新农合人均筹资低于国家最低标准

2009年国家要求新农合最低筹资标准为100元,但调查显示,新农合人均筹资仅87元。主要是由于调查的30省中,有18个省（皖、闽、甘、贵、冀、豫、黑、鄂、湘、赣、辽、宁、鲁、晋、陕、川、云和内蒙古）的人均筹资都没达到100元。其中,贵州95元差得最少,甘肃仅48元差得最多（如图1）。新农合平均个人缴费28元,个人缴费获得村集体补助的行政村仅占4.1%。说明新农合筹资主要来源于各级政府补助和个人缴费,村集体的作用甚微。

图1　分地区新型农村合作医疗筹资状况

（二）新农合报销原则偏离大病患者的需求

为了鼓励农民更多地使用基层医疗卫生服务,新农合医疗费用报销比例遵循按医疗机构“由低到高,逐级递减”的原则。但是,这种做法降低了对大病、重病患者的保障作用,违背了新农合“以保大病重病为主”的目的。

调查显示,新农合县乡两级医疗机构报销的比例分别为55%和63%。但县域以外大医院的报销比例则在40%及以下,对于需要到县域以外就医的大病患者保障程度明显不足。例如,江西省某村的医疗费用报销比例为乡卫生院75%,地区医院60%,地区以外定点医院40%。

根据实际报销数据,大病患者年均医疗费高达34389元,获得新农合报销却只有9824元,仅占医疗费用的29.1%,远低于封顶线25429元。说明大病患者使用的医疗服务和药品有一大部分不在新农合保障的范围之内,或者大病患者需要到报销比例较低的,跨出县域范围内的医疗机构治疗。难怪农民中广泛流行着一句话：“能报销部分的药治不了病,能治病的药不报销”。可见,新农合的保障范围与大病患者的需求并不一致,没有充分起到降低大病患者医疗费用负担的作用,非常有可能“因病致贫”。事实证明,农村居民因疾病损伤致贫首选比例高达48.7%,累计选择更高达73%,农村居民仍然面临“因病致贫、因病返贫”的严重威胁。

（三）72.5%的村仍采用先自付后报销的支付方式

调查显示,全国有72.5%的行政村,采取先自付后报销的方式。这种付费方式常常导致贻误治疗,严重阻碍着农民及时就医看病。新农合报销手续有待改善,有27.8%的村民认为新农合报销手续麻烦。从一份来自内蒙古的实地访谈中获知,九成农民没有报销的经验,村民表示,若不是医疗费用过高,绝不会主动前去报销费用。调查员在新农合实施报销细则中看到：2009年在旗外住院患者必须在住院三天内委托代理人到卫生局指定地点办理住院转院审批手续,否则不予报销,后果自负。报销时住院患者必须携带：（1）合作医疗证；（2）住院病例；（3）发票；（4）费用清单；（5）诊断证明（需盖章）；（6）身份证复印件；（7）产妇需准生证复印件,低保患者需09年低保复印件；（8）保险公司已报销的需要（1）—（7）项复印件全套盖章及理赔单计算书。如此繁杂的程序和要求常常使村民不能得到应有的报销。

（四）村卫生室基本设备普遍缺失

卫生部推荐村卫生室配备33种基本设备。实际调查发现,村卫生室平均缺失8.8件,仅有5.6%的村卫生室完全达标,东部地区村卫生室设备达标率最高,但也只有7.0%,西部更低,为3.8%。缺失10件以下的村卫生室占50.8%,缺失10件以上的占43.6%（见表4）。

表4　调查地区村卫生室设备缺失数分布

调查发现,村卫生室缺乏统一的行业管理。目前,村卫生室呈现多元办医格局,其中,村办、私人办和乡镇卫生院设点是主要主办形式,分别占36%、28%和26.2%。管理方式上,以乡镇卫生院代管为主,占52.2%,其次是私人管和村管,没有建立起村卫生室的行业统一管理制度,致使村卫生室在医疗服务管理上随意性较大。例如,有42%的村卫生室随地处理医疗废物,还有13%自行卖出,只有45%的村卫生室由上级医疗机构统一回收医疗废物。财务管理方面,仅有44%的村卫生室全部开具诊疗服务的费用收据。

三、政策建议

针对以上问题,课题组提出如下建议：

（一）新农合筹资逐步实现省级统筹

2009年国家要求新农合最低筹资为100元。本次调查显示,新农合人均筹资仅为87元。解决投资不足的有效措施是逐步实现新农合筹资省级统筹,既可保证政府对新农合的投入力度,又可以有效实现省域范围内对欠发达地区的财政支持。

（二）全面推广即时报销方式

即时报销已是世界上大多数国家社会医疗保险的支付方式,我国城镇职工和居民的基本医疗保险制度也是如此。本次调查显示,有72.5%的行政村仍然采取先自付后报销的费用支付方式。建议全面推广即时报销方式,避免贻误就医,并从根本上解决医疗费用报销手续麻烦问题。

（三）改变大病报销比例随医疗机构层级升高而递减的原则

对于大病患者,有效的就医机构应是县级及以上医院,而目前新农合实行大病患者报销比例随医疗机构层级升高而递减。建议提高大病患者在县级及以上医疗机构就医的报销比例,支持大病到大医院就医。

（四）加强政府对村卫生室的投入和管理

针对村卫生室基本设备普遍缺失,建议地方政府为村卫生室统一提供基本设备,建设标准化的村卫生室,强化行业管理,确保乡村卫生服务和管理一体化。

（执笔人：公共经济与管理学院　李　华　俞　卫）

【注释】

(1)该报告被教育部社会科学司评为2010年度高校哲学社会科学研究优秀咨询报告,并采纳。