做实村卫生室的思路与对策

做实村卫生室的思路与对策
——基于全国30省748县1451个行政村的调查

千村调查专家组

村卫生室是“承担传染病疫情报告、计划免疫、妇幼保健、健康教育、常见病、多发病的一般诊治和转诊服务以及一般康复等工作”的农村最基层医疗机构,县乡村三级医疗卫生服务网络的“网底”,发挥着农村卫生服务的基础作用。本次调查结果显示：村卫生室建设取得了三项突出成就,还存在着影响村卫生室发挥作用的因素。经研究,提出了服务下沉,提高农村基本卫生服务可及性的思路和实现条件。

一、村卫生室建设取得的主要成就

（一）村卫生室已遍布95.9%行政村

调查的行政村中,设卫生室的村数占行政村数的比例已经达到95.9%,比卫生部2008年年底的统计数据（89.4%）增长了6.5个百分点。其中,有76.5%的行政村有1个村卫生室,10.2%有2个卫生室,9.3%有3个及以上村卫生室。村卫生室已经覆盖全国绝大多数农村地区。

（二）医务人员数量和执业资格均高于官方数据

我国平均每个村卫生室有医务人员3人,中专及以上学历2.3人,具有执业（助理）医师资格的医务人员1.5人,占医务人员总数的50%。与2008年国家卫生统计数据比较（每村1.55人）,村卫生室医务人员数增长超过一倍。调研数据同时显示,75.7%的村卫生室都已实现至少有一名执业（助理）医生,95.6%的村卫生室至少有一名一般中专及以上水平的医务人员。调查显示,在医学教育和人员培训力度方面,一年之内,参加卫生系统业务培训人次数为4.1,人均1次以上。

（三）平均业务用房面积为111平方米,处于较高水平

2007年卫生部《中央预算内专项资金（国债）村卫生室建设指导意见》对政府出资建立的村卫生室面积的规范为不超过60平方米。很多省对村卫生室面积的规范都在60至120平方米之间。调查中,我国村卫生室平均业务用房面积为111平方米,东部最高,为126平方米,中、西部分别为110及95平方米。村卫生室的业务用房面积总体而言已达到和超过了村卫生室建设指导意见的要求。

二、影响村卫生室发挥作用的主要因素

（一）设备缺失严重：只有5.6%基本设备配置完全达标

调查显示,全国村卫生室存在普遍的基本设备缺失。与卫生部对村卫生室提出的33种基本设备要求相比,仅有5.6%的卫生室全部达标,33.4%的卫生室缺失10—20件设备,10.2%的卫生室缺失设备达20件以上。分地区看,东部情况略好于全国平均水平,但也仅有7%的村卫生室全部达标,西部村卫生室全部达标的比例仅为3.8%。

（二）药品不能满足居民需求：40.3%的居民认为能基本满足日常需求

村卫生室平均经营的药品种类数为243种,其中西药种类数占71.9%,药品数量上,村卫生室平均经营药品种类已超过卫生部指导意见中关于村卫生室应该配置西药160种、中药或中成药60种以上药品目录的种类数。村卫生室经营药品中有81.9%的药品属于新农合药品目录范围内,可以享受新农合报销。

但是,居民对药品的满意程度却不甚乐观,仅40.3%的居民认为村卫生室提供的药物基本满足其日常需求,没有达到半数,而对药品需求较高的慢病患者群体的调查显示多数患者认为村卫生室提供的药物品种欠缺,效果有限。湖北省一位患高血压和冠心病多年的老人向我们讲述了一次病发后的治疗经历,病发后,老人先去村卫生室开了一个疗程的药物,可药物治疗效果不明显,病没有治好,还越发严重,后来,家人将他送到市中心医院治疗,很快病愈。居民们表示,医院的药品虽然疗效显著,但大多自费,如果村卫生室提供的药品能够涵盖疗效更好的药物,将大大降低治病的经济压力。

（三）服务内容单一：很少提供诊疗以外的基本卫生服务

村卫生室提供的服务看,主要是常见病诊治,首选和累计选择分别为53.5%和95.9%,其次是计划免疫,分别为40%和74.3%,计划生育、慢病管理、健康档案的首选比例在1%及以下,妇幼保健的首选比例也只有4.8%。可见,村卫生室提供的服务主要是常见病诊治,其次是计划免疫,第三位是妇幼保健,其比例非常低。村卫生室还只是传统意义上的诊疗单位,很少提供诊疗以外的基本卫生服务,难以发挥其提供基本卫生服务的基础作用。

孕产妇产前检查、分娩地点、慢病患者经常购买药物的机构选择的调查中,村民均以县级及以上的比例为最高,这个结果再次证明,本应由乡村医疗机构承担的妇幼保健、慢病管理等服务上移到了县级及以上医院,村卫生室的基础地位和作用没有得到充分发挥。

（四）缺乏统一管理：41.8%随地处理医疗废物

调查显示,私人办卫生室占三分之一多,而且有近20%的村卫生室是个人管理。这种管理状况对村卫生室的健康发展不利。在对村卫生室的医疗废物处理、收费开收据和看病登记的调查中,均显示了不同程度的问题。

医疗废物的污染程度及危险性远远高于普通生活垃圾,因此需要集中专门处理。但是此次调查显示,只有45.3%的村卫生室将医疗废物回收到上级单位,有41.8%的村卫生室随地处理了医疗废物,还有12.9%的比例将医疗废物自行卖出。分地区看,东部地区好于中部和西部。村卫生室收费全部开收据的村卫生室只占43.6%,大部分不开收据和不分开收据。看病全部登记的占70.2%。

三、对策建议

（一）村拓展卫生室服务范围,提高基本卫生服务可及性

村卫生室不应只是传统意义上的常见病诊疗机构,还需承担起基本卫生服务的功能,尤其要增加妇幼保健、慢病管理和建立健康档案等服务内容,与乡卫生院密切合作,提高农村基本卫生服务的可及性。调查显示,有21.3%的村离最近医院（含乡镇卫生院）的距离在5公里及以上,为提高这些地区基本卫生服务的可及性,部分服务下沉,由村卫生室提供良好的妇幼保健、慢病管理服务、建立健康档案等服务非常重要。

承担部分妇幼保健服务。在对12个月内生育过小孩的妇女调研中发现,她们选择的产前检查机构,首选村卫生室的仅占0.6%,县级以上医院的首选比例达到51.7%。一方面说明居民对产前检查的质量要求较高,另一方面也可佐证村民不相信乡村卫生机构的技术水平。近20%的村庄距最近医院的距离达到5公里以上,到县级及以上医院进行产前检查必然给这些地区的孕产妇带来了麻烦。江苏省的杨女士怀孕期间,曾在镇卫生院做过8次产前检查,其所在村村卫生室没有妇幼保健的功能,杨女士表示,去镇卫生院的确更为放心但由于从家出发到医院需要近半小时的颠簸,特别是临产前几个月,感觉来回奔波不是很方便。所以,偏远地区村卫生室应同高级医疗机构合作提供基础的产前检查,减少孕产妇去距离较远的县乡医院的次数。

加强慢病管理。村卫生室的慢病管理服务严重缺失。被调查农村居民中只有25.2%将各类门诊部、卫生室作为自己购买治疗慢病的药物的首选机构。在进行慢病检查医疗机构的选择上,村卫生室仅排第三位,占19.8%,23.6%的被访者选择了乡镇卫生院作为自己慢病检查的机构,27.2%被访者选择县医院,19.8%的被访患者没有进行任何检查,村卫生室可能存在慢病检查设备、医务人员力量方面的缺失。

建立农村居民健康档案。知道医疗机构为自己建立了健康档案的被访人员仅占比44.1%,但是从案例报告看,实际使用健康档案进行慢病管理的非常少。患慢病对农户的生活打击本来就是巨大的,如果配套的医疗服务、补助跟不上,就很难提高农村居民的健康状况,且将进一步加剧农户因病致贫。访谈中我们发现,部分患者负担不起价格昂贵的医院,在村卫生室又得不到相应治疗,很多人放弃检查、服药。河南省的一位冠心病患者告诉调研人员他只有在感觉病情加重时才去乡镇医院检查,医疗机构也没有为他建立个人健康档案,他说,村民经常就诊的卫生院没有检查冠心病的设备,而县医院又比较远,因此就诊十分不方便。

（二）着力提升村卫生室服务能力

为实现农村基本卫生服务可及性,需要做实村卫生室,从设备配置、药品种类、人员水平和行业管理入手,提升其服务能力。

政府埋单统一配备齐全的基本设备,夯实村卫生室建设的硬件基础。针对村卫生室业务用房面积达标,设备缺失的难题,建议由县财政出资为每个行政村一个村卫生室提供卫生部要求的33件基本设备,对于资金短缺的县,由省级财政或中央财政支持,夯实村卫生室建设的基础。

增加药品种类,满足村民基本医疗需求。卫生部下发了《关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》通知中,对县乡村三级医疗机构的药品实行分级管理,村卫生室的药品参照国家基本药物目录的基层部分。还应根据村民的需求,增加疗效好的常用药品种类,尤其是慢病、常见病常用药物,满足村民基本医疗服务的需求。应由乡镇卫生院负责为村卫生室进行配送,县级卫生行政部门负责对村卫生室药品质量和价格进行统一管理。

定期业务培训规划,提升医务人员服务能力。虽然村卫生室医务人员数量和执业资格显著增加,总体水平有所提高,但此次关于村卫生室治疗常见病水平的居民满意程度的调查显示,对村卫生室诊治常见病水平评价为较好及以上的被访者只占48.1%,认为一般的比例高达44.8%,可见,村医务人员诊疗水平尚需改善。县乡村三级医疗机构从上到下,逐级进行业务指导和培训,不断提升村卫生室医务人员的服务能力。

统一村卫生室的行业服务管理。村办、私人办和乡镇卫生院设点是村卫生室主要主办形式,分别占36%、35.9%和26.2%。管理方式上,以乡镇卫生院代管为主,占52.2%,其次是私人管（19.8%）和村管（18.9%）。针对村卫生室医疗废物随意处理问题严重、服务登记和财务管理方面混乱的状况,建议由乡卫生院统一管理村卫生室。从举办形式对村卫生室服务提供情况影响的多因素回归分析结果显示,村办和乡镇卫生院办的村卫生室更倾向于除诊疗以外的基本卫生服务,私人卫生室则相反。为保证居民基本卫生服务可及性,必须统一村卫生室的服务管理,并对私人村卫生室提供的公益性服务实行购买,根据服务量给予必要的补贴。

（执笔人：俞　卫　李　华　周　珂）