率先实现新农合与城镇居民医疗保险制度的并轨

率先实现新农合与城镇居民医疗保险制度的并轨&;;_中国千村农民发展状况调研报告2009-2010

率先实现新农合与城镇居民医疗保险制度的并轨
——基于江苏省常州市友谊村的调查

徐　艺⁽¹⁾

摘要：中国农村的医疗保障问题一直是一个引人关注的问题,同时也是十分复杂的问题,新型农村合作医疗制度的出台旨在改变农民医疗保障匮乏的现状,防止农民因病致贫和因病返贫,对推动农业和农村经济发展起着重要作用。自新农合实行五年多来,我国各地的发展状况参差不齐,江苏省常州市武进区洛阳镇友谊村在这方面一直走在全省前列,因此,我对友谊村的新农合现状进行了考察,并对其实施经验及存在问题进行了分析与思考。

关键词：新农合　友谊村　医疗保障

农民的医疗保障问题是近几年来国家重点关注的问题,如何能让农民在生产消费时没有后顾之忧,平等享受国家经济繁荣的丰盛成果,必须真正解决农民看病难的问题,让农民看得起病,看得好病。自2003年我国出台了新型农村合作医疗制度以后,已取得了良好的成效。然而,各地由于重视程度、实际情况的不同,在新农合的实施情况上也参差不齐。而友谊村自实施之日起,就对此给予了高度的重视,近几年来一直走在全省前列。友谊村所属的武进区在全省率先实现了新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度的并轨,而且还根据实际情况进行了一定的创新,开展了一些特色政策。由于目前从全国范围来讲,新农合还属于一项新兴政策,各地在发展过程中还存在着一些问题和缺陷,通过对友谊村新农合实施经验和问题的调研与总结,希望能为其他地区提供一些参考价值与借鉴意义。以下就分别对友谊村的基本情况、新农合实施现状、优势与经验、问题及解决建议等进行论述。

一、友谊村基本情况

友谊村位于江苏省南部,地处常州市武进区洛阳镇西,属镇郊结合部,交通十分便利。位于长江三角洲太湖平原西北部,地势平坦,土地肥沃,气候温暖湿润,全年平均气温在17℃左右,适宜瓜果种植。

村辖地面积1.6平方公里,其中可耕地面积600亩。全村现有13个村民小组,439户常住居民。全村户籍人口数1586人,户籍人口中常住人口数1300人,外来人口2300多人。目前,全村拥有民营工业小区一个,各类私营企业43家。2008年,全村经济总收入2.58亿元,村级年收入160多万元,集体净资产1900万元,农民人均纯收入11200元。同时,农业生产不断开拓新的发展模式,水蜜桃、葡萄、珍珠等特色产品名列全省前茅。

洛阳镇友谊村近年来注重基础设施建设和环境卫生的改善,村级面貌焕然一新,呈现出村在绿中、村在林中的怡人风景。全村卫生状况良好,友谊村先后荣获“江苏省卫生村”、“武进区生态村”、“武进区绿化先进村”等光荣称号。特别需要一提的是,友谊村是洛阳镇第一个省级卫生村。

二、友谊村新农合实施现状

友谊村从2004年开始实行新农合政策,自实施以来,农民对新农合的认知度和接受度不断提高,参合率也稳步提升,到2008年已达到参合率98%。按照新农合政策规定,全村可加入新农合的家庭户数为300户,已加入的户数为294户。

友谊村在人均收入、经济发展等方面,基本与洛阳镇持平。在调研过程中,由于友谊村从2004年到2008年的参合数据在搜集上存在一些缺项,村长表示,友谊村每年的新农合参合情况基本保持在洛阳镇的平均水平,变动趋势也基本相同,因此可以以镇的数据作为研究对象。

以下是武进区洛阳镇从2004年到2007年的新农合实施情况的统计图表：（由于从2008年开始实施新农合与城镇居民医疗保险的合并,因此以2007年前的人数进行对比）

从图表中可以看出,总参保人数有递减的趋势,而总医保金额却不断提高。

（一）总参保人数在减少

农民外流情况越来越普遍,导致外出工作人数增加,参加城镇职工医疗保险的人数逐年升高,相应的参加新农合的人数略有下降。

根据2004年和2007年参合人数的构成来看,外来职工人数大幅下降,其他构成群体人数平稳波动。

农民参合人数稳步有升,说明农民对新农合的认可度在不断提高。

2004年与2007年参合人群构成对比情况

2004年和2007年参合人群构成对比

数据来源：武进区卫生局。

（二）总医保金额逐年攀升

虽然参合人数略有减少,但总医保金额却明显逐年攀升,最根本的原因在于市、区、镇财政给予的补贴不断提高,农民受益程度提高。

（三）补偿比例不断提升

2004年,新农合实施的第一年,参保人员的每次住院医疗费用,补偿标准如下：

到2008年,补偿政策调整如下：

（四）筹资标准不断提高

2004—2009年筹资标准变化如下：

2004年,筹资标准为55元/人,其中个人每年缴纳25元,常州市财政按全区参保人数每人每年5元标准补贴,区财政每人每年15元标准补贴,镇财政按各镇（开发区）参保人数每人每年10元标准补贴；

2005年,筹资标准65元/人,其中个人每年缴纳25元/人,市财政补贴5元/人,区财政补贴25元/人,镇财政补贴10元/人；

2006年,筹资标准85元/人,其中个人每年缴纳25元/人,市财政补助10元/人,区财政补贴35元/人,镇财政补贴15元/人；

2007年,筹资标准105元/人,其中个人每年缴纳25元/人,市财政补助15元/人,区财政补贴40元/人,镇财政补贴25元/人；

2008年,筹资标准125元/人,其中个人每年缴纳30元/人,市财政补助20元/人,区财政补贴45元/人,镇财政补贴30元/人；

2009年,筹资标准205元/人,其中个人每年缴纳60元/人,市财政补助25元/人,区财政补贴67.5元/人,镇财政补贴57.5/人。

三、友谊村新农合发展优势与经验

友谊村在新农合的发展过程中,总结出了一些经验,同时,根据当地的实际情况,还采取了一些特色措施,其中,最大的特色就是率先实现新农合制度与城镇居民医疗保险制度的并轨。此外,在参保学生的补偿政策、门诊补偿以及宣传推广方面都有一定的优势。我通过从村委干部以及武进区相关主管部门的了解中发现,这些发展优势与经验对其他地区也具有借鉴意义。

（一）率先实现新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度的合并

2008年,友谊村所在武进区在全市率先实现新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度的并轨,统称城乡居民合作医疗保险制度。

合并是基于对现实情况的认真分析而做出的决策。

第一,新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险已出现覆盖范围上的交叉。新农合主要保的是除参加城镇职工医疗保险以外的农村居民,城镇居民医疗保险主要保的是未参加城镇职工医疗保险的“一老一少”,即18周岁以下和60周岁以上的群体。然而,随着近几年城市化的进程加快,城乡一体化也越来越明显,两种医疗保险制度在覆盖人群上出现了交叉。同时,城中无业居民的医疗保险,还有进城务工人员子女与家属的医疗保险问题,也成了医疗保险中的争议话题。同时,由于城镇居民医疗保险的保障人群较小,在管理中时常出现交叉和缺漏现象,因此两者合并更加利于管理。

第二,两种医疗制度在保障水平上存在较大的差异。城镇居民医疗保险的补偿比例不高,对重大疾病的补助也不及新农合,根据同区同筹原则,为了保证人们平等地享受医疗保障,将两种医疗制度合并是医保制度公平化的发展趋势。

第三,两种医疗保险制度的基金相对较小,抗风险能力较弱。尤其是城镇居民医疗保险制度,由于参合人数较少,导致其抗风险的能力弱。但社会保障基金本身就是基于大数法则,风险共担的原则,基金基数越大,保障能力越强,对风险的抵抗能力也越强。

因此,在这样的背景下,将新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度并轨,具有必然性和紧迫性。

对于两种制度的并轨,武进区也进行了深入的可行性研究。

首先,在筹资方式上,新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度都是以家庭为参保单位,都是以大病统筹为主,资金来源都来自于政府和个人。两种制度的相似度很高,这就为一体化运行创造了有利条件。

其次,农民与城镇中的无业居民在经济承受能力上基本相同,收入水平相近,这有利于制定一体化运行后的筹资标准。

实践证明,两种制度的并轨有着很大的优势,不管是从参保人的切身利益还是从主管部门的管理效率来说,都有很大的提高。

第一,从百姓的切身利益出发,实现两种制度的一体化运行可以有效地解决两种制度覆盖范围出现交叉的问题,避免衔接中出现的漏洞,做到应保尽保。同时,扩大了基金“盘子”,增加了资金总量,而总量的增多带来了风险抵抗能力的增强,有利于提高对参保人员的保障与补助。

第二,从管理效率上来说,以前这两种医疗保险制度分属于不同的政府部门,在管理与运行时就要求配置两套管理班子,在人力、财力、物力方面存在着极大的资源浪费和重复建设的问题。现在实现两种制度的并轨,可以有效地节约资源,极大地节省了管理成本。

通过对友谊村城乡居民合作医疗保险制度实施情况的了解,我发现这一合并的确有着很大的现实意义,值得向其他地区推广。

（二）对参保学生实行特殊的补偿政策,增强对学生群体的保障能力

从2004年开始实行新农合起,友谊村所在武进区就根据参保学生这一特殊群体的群体特征,为参保学生制订了特殊的政策。参保学生（包括幼儿园）的补偿范围包括住院医疗费用和意外险。意外险由中国人寿保险公司按《国寿学生、幼儿保险条款》承保。

参保学生的补偿比例和封顶线也相对于（非学生）参保人员较高一些。

以2008年的补偿政策来看：

参保人员（参保学生除外）每次住院费用,按照城镇职工医疗保险的规定,确定可报销的医疗费用按下列规定分段计算,累计补偿：

学生（包括幼儿园）补偿住院医疗费用和意外险。

参保学生因疾病或遭受意外伤害支付的镇级以上医疗机构的住院医疗费用,参照区城镇职工医保的规定,确定可报销的医疗费用,按下表规定的分级累进比例给付医疗保险金：

全年累计补偿金额最高为60000元

这套补偿政策执行下来,获得参保家庭的广泛认可,因此一直运行良好。孩子是一家的未来,同时也是一个相对比较脆弱并需要特别保护的群体。在我对农户的走访中,他们也都支持对于参保学生实行一定的特殊保护。

（三）在宣传推广方面力度较大,效果明显

2008年,友谊村的参保率已经达到98%,这与友谊村的大力宣传推广工作是分不开的。

友谊村的村委领导班子深刻认识到新农合的成功与否的关键在于能否全面发动农民参加新型农村合作医疗,提高参合率。为了能提高新型农村合作医疗的保障功能,提高应对风险的能力,实现长久持续发展,真正实现互助共济的原则,关键是要增强农民的知晓度和认可度,使农民真正意识到新农合是一项惠及广大农民切身利益的“民生工程”。

因此,围绕提高参合率,扩大保障范围的目标,友谊村主要开展了以下工作：

1.广泛开展宣传发动,采取在村中张贴标语、悬挂横幅、流动宣传车、广播电影、文艺演出等多种方式来提高农民对新农合的知晓度和认知度。

2.村委领导组织人员入户发放宣传资料,印制了《给农民的一封信》和《新农合实施办法》,详细明确地介绍新农合的惠民政策,并且耐心地解答农民的所有疑问。

3.通过典型事例、农民身边的故事,让农民感受到新农合的优势,提高参加新农合的积极性。

4.认真履行对农民的承诺,让农民看病报销得到切实优惠,以实际行动来做最好的证明。

“制度建立靠政府,巩固发展靠服务”。农民群众是新农合制度的推动力量和最终受益者。实践证明,只要耐心、细致、扎实地做好工作,为群众搞好服务,就能赢得广大农民群众的支持和拥护。

（四）除大病统筹以外,友谊村还实行门诊补偿

友谊村的城乡居民合作医疗保险制度是以大病统筹为主,同时对门诊费用给予一定的补偿。规定：参保人员（含学生）在区内定点医院和村卫生室就诊,并即时即报,其门诊费用按城镇职工基本医疗保险规定的用药目录和诊疗项目报销15%,补偿金年最高限额500元。

这项措施实施以来,有效地扩大了参保人员的受益范围,让更多的人享受到新农合的保障作用,并从这项“民心工程”中获得实惠,这在一定程度上,也巩固了参合人群,促进了新农合的长久发展。

四、友谊村新农合存在问题及解决建议

在对友谊村新农合实施情况的调研中,我还发现了一些必须引起重视并亟待解决的问题。

（一）基层医疗机构条件有限,已无法满足农民不断增长的需要

友谊村村卫生室业务用房面积120平方米,业务用房按照观察、诊断、治疗和储药功能分开。卫生室医务人员数3人,具有医学类中专及以上学历医务人员数3人,具有执业（助理）医师资格者无。

现在村卫生室药品种类数100种,中药种类数50种,所使用药品不在新农合基本药物目录中的种类数有30种。2008年,村卫生室药品材料支出2000元,村卫生室总收入40万,药品收入30万。

过去6个月,村卫生室平均每天诊疗人次数20多人次,村卫生室补助收入金额0元,主办形式属于联合办⁽²⁾,管理形式属于乡镇卫生院代管。

在入户问卷调查的过程中,有70%的农户认为村卫生室诊治一般常见病的水平一般,20%认为较好,10%认为较差。

很多农户都反映,村卫生室医务人员人手不够,平时去总是要排很长的队伍,看病要等很长时间,非常不方便。

在我到卫生室的实地考察中发现,在卫生部推荐的33种医疗器材中,村卫生室缺失13种,如担架、冷藏包、吸痰器、简易呼吸器、生物显微镜等器材都没有。

村卫生室一位医务人员也表示,目前村卫生室发展存在的主要问题是政府补助不足和医疗设备短缺。应该说,缺医少药的矛盾在农村地区目前仍然没有得到根本解决。

针对村卫生室存在的设备缺失,医务人员人手不足、专业技能不高的现象,政府应加大投入,加强基层卫生室的建设。

首先,基层医疗机构是新农合服务的窗口,是新农合实施成败的关键。农民对新农合的评价首先来自于对基层医疗机构的直接感受。目前,各地区村卫生室普遍存在医疗设施匮乏,医务人员素质不高的问题。因此仅仅靠新农合这一项制度,并不能完全扭转医疗资源分配不合理的格局。针对以上问题,必须加大力度完善基层医疗设施,在各级机构中合理调配医疗资源,保障基层医院能成为农民的“放心”选择。

第二,政府应为村卫生室提供充足的设备购置资金,为卫生室添置必要的卫生器材。

第三,每年应组织基层医务人员参加全科培训和学历教育,并吸引更多的医学优秀毕业生到基层中去,帮助提高基层的卫生诊疗水平。

第四,对于群众反映的基层医务人员的服务态度问题,必须不断加大对基层医疗卫生工作者医德教育的力度,使他们真正树立起“以病患为中心”的服务理念以及全心全意为人民服务的意识。

第五,要建立完备的评议机制与考核机制。建立起群众对基层医疗单位和工作人员的评议、监督机制,定期组织群众开展民主评议,并将评议结果与医务人员的考核挂钩,根据评议结果,严格进行奖惩,促进医务人员树立良好的服务意识,不断改进工作方法,紧紧围绕群众利益开展工作,从而提高基层医疗服务水平。

只有当所有农民既能看得起病,又能看得好病的时候,我们才能给新农合打上满分。但是,目前面对这个目标,我们还需要付出很多努力。

（二）在参保过程中存在着逆向选择的问题

在我与一些农户的交流中发现,不同群体对参加新型农村合作医疗的态度差异较大：老年和体弱多病的农民对新农合表现出极大的热情,而年轻力壮,疾病风险小的农民则积极性不高；经济收入水平较低的农民渴望这种保障,但经济收入较高的农民缺乏参合意愿。

对于一些今年已经参保的农户,当我问起他们明年是否会继续参保时,一些身强力壮的农民积极性并不高,很多人的答案不肯定,或是说“不一定”。随后我也跟他们交流了他们的想法,一些年轻人回答：“我们今年交了保费,可今年又没大病,一年几乎没去过医院,这不白交了吗？”

对于这种想法,有关部门必须加大力度进行疏导。究其根源,主要是一种侥幸心理的存在,一些人认为自己今年没生病,参保根本没有用,这是一种缺乏安全意识和保险意识的表现。因此在宣传中,必须加强保险意识的宣传,让人们认识到新农合的真正作用,保大病、防小病,真正解决农民们看病难的问题。

同时,加强农民对门诊补偿政策的知晓度,让他们知道,即使没有大病,普通门诊也可以获得一定的补偿。

（三）各级医院医疗资源利用不均,存在着小病往大医院跑的普遍现象

在我对农户的问卷调查过程中,对于“您患常见病首诊最多的医疗机构”的回答,64%的人选择乡镇卫生院,16%选择村卫生室,15%选择县（市区）医院,5%选择市/地医院。他们选择乡镇卫生院而不选择村卫生室的原因主要集中在“质量好”和“有信赖医生”这两个原因上。

这种小病常跑大医院的现象,导致各级医疗机构资源得不到合理分配与利用,同时加剧了农民看病贵的现象。根据友谊村新农合的政策,各级医疗机构的补偿比例不同,基层医疗机构的补偿比例较高,如果农民看病都去大医院,就享受不到较高的补偿政策,受益也会减少。

究其根源,主要是农民对基层卫生室的信任度低,因此农民看个病就得跑到乡镇、县城、省城医院,这大大浪费了基层卫生室/院的资源设施,为农民的看病带来了极大的不便。

其实,近几年,这一问题已引起了友谊村以及区里的重视,并且已相应采取了一些措施来解决这个问题。

一方面,加强基层,尤其是村卫生室的建设。从2006年以来,每年开展基层医疗人员全科培训和中专学历教育。然而,要提高基层的医疗水平,仅仅靠培训还不够,还应大力引进专业人才,服务基层,解决老百姓看病难的问题,提高人民对基层医务人员的信任,让农民们在家门口看病“看得放心”。

另一方面,通过对各级医疗机构补偿政策的调整以及转诊问题的规范,来充分利用基层的医疗资源与优势,合理分配各级医疗机构的就诊情况。鼓励农民“小病不出村,一般疾病不出乡镇,大病不出市,切实保证农民得到及时有效治疗”。

五、个案访谈

在友谊村,我对陈榴红（化名）一家进行了专访。陈榴红去年9月份分娩,现在有一个将满一岁的女儿。

我到她家时,她正在给孩子喂奶,小女孩胖嘟嘟的,非常可爱。喂完奶后,她就跟我聊了起来。

她告诉我,他们家参加了新农合,去年,她母亲拿到了新农合的报销。补偿手续并不繁琐,对于补偿比例,她说还是比较满意的,虽然钱不是很多,但这毕竟在一定程度上减轻了她们家的医疗负担。她说：“每年交几十块钱,能保一年,挺值的,这生病的事谁也说不准,尤其是家里的老人,年纪大了,新农合能帮助分担一部分医疗费用。”

我问她,你清楚新农合的补偿政策吗？她说：“基本了解,年初村里给每家都发了宣传册,上面都写得挺清楚。”

接着我们又聊了一些妇幼保健的情况。她告诉我,怀孕最初几个月每个月去做一次产前检查,后来频率越来越高,最后每星期都去,加起来有二三十次。她做产前检查都是在乡镇卫生院,分娩也是在乡镇卫生院。我问她：“为什么选择乡镇卫生院而不选择其他的医疗机构呢？”她说,“村卫生室没有产前检查的项目,而县和市级医院离家比较远,来回不方便,家里人去照顾我也不方便。乡镇卫生院的医疗水平还是比较放心的,离家也近,所以选择乡镇卫生院。”

做产前检查和分娩时,乡镇医院的服务状况还是令她比较满意的,不过她说医院妇产科总是很忙,做检查的孕妇很多,每次去都要排队等待很长时间。

我们又聊起了她的女儿,她告诉我,她的孩子有计划免疫接种卡,因为孩子还不满一周岁,所以接种次数还很频繁,每次接近接种日期时医院都会来通知,现在已经接种了10来次了。

“医院每次都会通知,所以也不用自己操心惦记着时间,每次接种都带孩子去乡镇卫生院,那边医生服务态度还可以。”

我问她：“武进区对于生育有什么补助吗？”她摇摇头,说这方面没有补助。

后来我了解到,武进区现在还没有生育补助,在这方面,常州市天宁区走得比较靠前,从2008年开始开展了计划生育定额补偿工作,凡是符合计划生育政策的住院分娩的产妇,每人每次定额补助500元。在对武进区卫生局的采访中,他们表示有这方面的计划,具体实施政策正在商讨中。

六、结语

“小病拖,大病捱,重病才往医院抬！”“脱贫三五年,一病回从前。”“救护车一响,一头猪白养。”近年流传的这些顺口溜是老百姓“看病难、看病贵”的形象反映,面对这样的“民生考题”,我国政府及时出台了新型农村合作医疗制度,这项制度实施五年来,确确实实给老百姓带来了实惠,解决了农民们的大问题。友谊村根据区里的政策,投入了大量的心血向农民们推广这项惠民政策,也获得了切实有效的成果。武进区也在不断创新,改进新农合政策,使其真正成为一项“民生工程”。目前,区里已率先实现了新农合与城镇居民医疗保险制度的并轨。

参考文献：

1.宋廷杰：《参合率——新型农村合作医疗成功的关键》,《大连干部学刊》,2005年第4期。

2.冯珊珊：《浅议新型农村合作医疗的“自愿参与”原则》,《中国农村卫生事业管理》,2005年第9期。

3.宋海英、高祥晓：《城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度一体化可行性研究》,《大众商务》,2009年5月。

4.董根源、于丽华、赵士君：《评议,让合作医疗降低门槛》,《浙江人大》,2005年6月。

5.张增光：《浅析新型农村合作医疗》,《健康大视野》,2008年第12期。

【注释】

(1)徐艺,女,1988年生,上海财经大学人文学院经济新闻专业本科生。

(2)联合办：由两个或多个乡村医生联合办、执业（助理）医师与乡村医生联合办的村卫生室。