农民医疗要保障,特殊人群需关注
——基于内蒙古牙克石市牧原镇暖泉村的调查
徐浩然(1) 刘 琳(2) 刘禹岍(3)
摘要：近几年,在全国各级政府的高度重视下,新型农村合作医疗制度在各地蓬勃开展起来。通过对牙克石市暖泉村新农合实施情况的调查,发现要使农民医疗通过新农合得到最大程度的保障,必须去关注那些“特殊人群”。他们既包括农村非农业户口者,也包括慢病患者、贫困的农民、老年人及儿童。要更灵活的定义可参保人员的范围、提高筹资额及门诊报销力度、基金使用专门化、加强对老年人和儿童的健康管理等措施来解决“特殊问题”,使“特殊人群”医疗有保障。
关键词：新农合 特殊人群 慢病管理 健康管理
一、调研背景
新型农村合作医疗,简称“新农合”,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”,“到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”,“从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型农村合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”,“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。
这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的资金投入。从2003年起本着多方投资、农民自愿参加的原则,新型农村合作医疗的试点地区不断增加,通过试点地区的经验总结,为新农合的全面展开奠定了坚实的理论与实践基础。
《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》中指出：从2006年起,中央和地方财政较大幅度提高补助标准,到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度,加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生室的基础设施建设,健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。
随着近几年来全国各地的精心组织,新型农村合作医疗制度在我国蓬勃发展,成果显著。如表1,从2003年开始试点实施,截至2008年,短短5年间新农合已覆盖我国2729个县（区、市）,有8.15亿农民参加了新农合,参合率达到91.53%。我国新型农村合作医疗制度框架及运行机制已基本形成,业已建立了从中央到地方的由政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的管理运行机制；建立了以家庭为单位自愿参加,以县（区、市）为单位统筹,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的统筹机制；形成了符合各地实际的统筹补偿方案和各种结算报销方法。
表1 2004—2008新型农村合作医疗情况
内蒙古自治区自2004年起作为试点地区开始实行新农合制度,截至2008年,全区101个县（市、区）中有95个开展了新农合,参合人数达1180.47万人。(4)为了深入了解新农合的实施情况,积极关注它的发展并发现其中尚存在的问题,我们一行三人于2009年8月前往内蒙古牙克石市牧原镇暖泉村,并对那里的医疗及新农合实施情况进行了深入调查。我们向包括村长、村卫生室医务人员在内的12个人进行了问卷调查,其中包括了一户贫困户,5户大病患者家庭及一户慢病患者家庭,还重点对慢病管理进行了专题访谈。经过调查研究,我们发现了一些问题并得出了建议,从而就调查结果做本分析报告。
二、“医保”、“新农合”双管齐下——调研基本情况介绍
暖泉村坐落在内蒙古牙克石市牧原镇,是一个民风淳朴、生活较为富裕的村庄。全村占地约9平方公里,共有居民465户,常住人口1488人,其中外来常住人口28人。在经济上,暖泉村充分发挥近郊地域优势,其主导产业是种植马铃薯和发展畜牧业,目前全村共饲养奶牛1520头,绵羊2000多只,马铃薯种植面积达1万亩,村民人均收入达3840元。
暖泉村于2007年起开始实行新型农村合作医疗制度,凡是具有农业户口的居民均可参合。个人缴费金额由最初的15元提高到如今的20元,即农民以户为单位每人每年缴纳20元。根据牙克石市的规定,新农合医疗基金来源于三方,除个人缴纳的20元外,中央财政每人每年资助20元,自治区、市、旗县市三级地方政府每人每年分别资助10元、5元、5元,合计人均筹资额60元,这一筹资额与全国其他地方相比还是略低的。该基金的分配为：（1）个人门诊账户：每人每年15元,用于门诊医药费的报销；（2）大病统筹：每人每年45元,用于住院费用的报销。门诊药费可在辖区就诊定点医疗机构直接报销,本市住院医疗费则实行先自负后报销,经审批转市外住院的农民出院后可持相关手续到市合管办审批报销。
报销比例的设置重在住院部分：门诊药费报销家庭账户部分直到家庭账户用完为止,即不会超过15元/人×家庭人数；住院费用按比例报销（见表2）,乡镇卫生院、市级定点医疗机构、市外医疗机构起付线分别为100元、300元、500元,封顶线为15000元,2008、2009年的住院报销比例在2007年基础上提高了10%,并且降低了起付线,提高了封顶线。经过我们的比较,门诊药费的报销与全国其他大部分地区相比过低,住院费用的报销比例基本上与其他地方类似。
表2 牙克石市新农合住院费用报销比例
根据我们的调查,在过去的12个月内,该村拥有农业户口的家庭共115户,全部参加了新农合,参合总人数为412人,约占该村人口的1/3。其余农牧民均为非农业户口,大部分参加了呼伦贝尔市从2008年起实行的城镇居民医疗保险,参保人数为715人,约占非农业人口数的70%。“医保”和“新农合”是该村农民参加的主要的两种医疗保险,参加这两种医疗保险的总人数占到了全村人口的75%左右。在过去的12个月内,该村共有大病患者家庭5户,其中有3户参加了新农合并通过新农合得到了报销,报销比例为其住院费用的40%—50%,合计约有12000元。
三、特殊人群需关注——调研发现的问题及分析
总体而言,新农合在暖泉村的实施情况还是比较好的,全部农业户口的家庭都参保,参保率达100%。但是经过我们的调查,新农合对农民医疗的保障还不够,这其中的关键就在于一些“特殊人群”。现就我们发现的问题做出一些分析。
（一）农村非农业户口者无法参合
暖泉村村民的户口问题算是一个比较特殊的问题,在牙克石市由旗转为市的时候,该村很大一部分村民的户口也相应成为了“农转非”,即由农业家庭户口转为了非农业家庭户口。于是这部分村民由于没有农业家庭户口而无法参加新农合,但事实上他们仍然是该村村民,属于该村常住户口。于是我们看到该村的465户居民中只有115户参合,其余全部是由于户口问题而无法参合；患大病的5户家庭中也只有3户参合并进行了报销,另外两户没有任何其他报销途径。
通过我们的调查与访问,虽然这部分非农业户口家庭可以参加城镇居民医疗保险,但由于城镇居民医疗保险的缴款额较高（每人每年150元）并且大病报销比例只比新农合略高,因此他们当中绝大多数人还是更希望能参与到新农合中来。并且我们也看到由于认为医保个人缴款额较高,那些经济能力较差的农民（约占该村的25%）既不愿参加到城镇医保中,又由于户口原因无法参加新农合,于是这部分人的就医就没有了保障,造成了上述的那两户未参合农民大病住院费用无法报销。
这个问题的产生是由于新农合的可参合范围是按照户口性质划分的而不是按照其常住区域是否属农村而划分。这种划分可能对于大多数村庄是没有问题的,但是对于暖泉村这样拥有较多非农业户口的村庄,长期这样下去,就会使那些收入较低不愿参与城镇居民医疗保险,然而又因没有农村户口而无法参与新农合的农民们怨声载道,他们的医疗也需要保障,这些“特殊人群”需要特别对待。
另外,如果说暖泉村的情况是个案,在很多其他地方以户口性质划分参合对象也引起了其他问题。据调查,在一些地方,出现了享受“双保险”的情况,一些人在城市工作,参加了城镇职工医疗保险,又因为持有农业户口而参加了新农合。其实这是一种很不规范的做法,很容易造成“穷帮富”的现象,那些本来就有较高收入的城市职工还占用着低收入农民的新农合基金。长此以往,不免会使农民们抱怨这种不规范做法带来的不公平性,高收入城镇职工不该占用农民们的新农合基金。
（二）门诊药费报销少,慢病管理需新招
正如前面基本情况介绍部分所述,门诊药费以家庭账户为限,而这部分金额仅为每人每年15元,由于金额太少所以对于农民在门诊的医疗实际上并无保障作用。特别是对于慢病患者,该村的将近30位患有糖尿病、高血压或冠心病的老人基本都是靠常年服用大量药物来进行治疗,这笔在门诊和药店的支出可以说占据了他们很大的一笔开支,然而由于不住院所以只能得到微乎其微的报销。在第五部分中我们还会针对慢病访谈案例做更为详细的说明。
对于大部分农民,新农合提供的对大病的补偿便足以使他们的医疗得到保障,然而对于那些慢病患者,特别是这些经济收入比较低的农民,治疗慢病主要还是靠定期的检查和服用药物,常年的药物治疗是主要的治疗方式,况且农村的农民本身收入不高,对于这种需要常年治疗的慢病又怎可能选择住院诊治？过小的门诊药费报销力度就会使得新农合对慢病患者的保障过小。如果门诊药费的报销比例一直维持在这样的低水平,长期下去恐怕这部分患者会对新农合失去信心,因为他们的大部分医药费用无法得到报销。为了使长期的慢病治疗得到保障,这些“特殊人群”需要我们在实施新农合的过程中给予特殊关注。
这个问题主要是由于新农合的重点方向是大病统筹,因此基金中绝大多数的份额放在了大病统筹上面。人均筹资额有限,基金总额有限,为了使大病患者的报销比例足够只能减少门诊药费的报销比例。然而通过比较,我们发现门诊药费的报销比例并不是在全国都如暖泉村这样低,在全国大部分地区“门诊统筹”部分报销比例在20%～50%不等,但是那些地区的人均筹资额普遍比暖泉村要高。可见这里门诊报销过少的原因主要是新农合基金有限,为了解决这个问题,一方面可增加政府补贴即扩大整体基金投入,另一方面也可调整基金的分配方式。
（三）宣传还需加力度,广大村民（特别是老人）对新农合了解不够
在我们的调查过程中,发现了这样一个现象,很多农民只知道自己交了20元加入了新农合,但对于新农合的规定、基金的运用、家庭账户、什么情况可报销、去哪里报销、流程怎样、哪些药品可报销几乎一无所知；特别是那些老人,由于他们本身行动不便利,因此也不会去村委会或其他相应部门打听这些情况。以我们对其访谈的家庭为例,两位老人虽然参加了新农合,但是他们仅知道住院能报销,对于住院报销的比例情况、如何报、去哪儿报都是不清楚的。特别值得一说的是,几乎所有的农民都不了解他们每个参合者是有个人账户并且门诊药费是可以报销一部分的,因此他们都没有对门诊药费进行过任何报销,可见对于新农合的宣传力度还很不够。
并且我们也走访了当地的医疗机构,牙克石市规定门诊药费可在辖区就诊定点医疗机构直接报销,然而医疗机构的人员并不清楚这一情况,他们反映并没有人向他们说明,也没有农民拿着参合本前来报销门诊药费。
从某种角度来说,农民们参与了新农合,这样在诊疗时自然会去相关部门打听它的相关情况,可能有些人会认为主动的宣传没有意义。然而,在实践中我们看到,不仅农民们会因此而错失门诊报销的机会,而且老人们去相关部门打听本身也有很多不便,可见加强宣传还是必要的。
（四）老人与儿童健康管理待加强
暖泉村有78名6周岁以下的儿童和218位55周岁以上的老人,近30位慢病患者年龄均55岁以上。对于这些儿童和老人,该村并没有任何专门的健康管理的措施。但据统计,农村人口中很大一部分医疗支出都是出自孩子和老人,据暖泉村卫生室的记录,一年中来村卫生室诊治和检查的人80%都是孩子和老人,加强对他们的健康管理,不仅可以有效地保障他们的健康,也可以防患于未然,是对新农合基金有效运用的一种侧面管理。
四、思考建议
针对上面发现的问题及对问题产生原因的深入分析,我们查找了大量其他地区新农合实施情况的资料,吸取其中实施情况较为优秀的地区的经验,通过对比与思考得出了以下的一些建议。
（一）对参合人员范围进行更灵活的定义
针对暖泉村这种非农业户口的农村人无法参合而许多地方农业户口的城镇人又可以享受“双保险”的问题,我们建议对可参合人员的范围进行更灵活的定义,即不绝对以是否是农业户口来区分是否有资格参合,而是以户口所隶属的辖区是否是农村（外出务工人员及外来人口则看其常住的辖区是否是农村）来进行划分。说得更确切一点,如果一农民常住在农村,即使他由于某种原因是非农业户口也可以参合,如果一拥有农村户口的人长期居住在城镇且享受有城镇职工医疗保险则不可以再参加新农合。大多数农村由于以农业户口居民为主可不用实行这种判断标准,但对于暖泉村这种比较特殊的地区,建议“特殊人群”特殊对待,不要让农民医疗失去保障。
（二）改善筹资制度,增加基金总额及门诊报销力度
为了增加门诊报销的力度,我们针对新农合的筹资方式和基金运用设计了一些方法,这些建议各有利弊,但是均可以提高新农合基金总额,从而加大门诊报销力度、加强对慢病患者的保障程度。归纳起来有以下几种建议：
1.实行分层的筹资制度
即增加财政补贴,同时提高农民的个人出资额（至80元—100元）,但慢病患者、经济困难的农民及被征地农民等“特殊人群”参保人维持原缴费金额不变（即20元）。这样可以形成一种良好的“互助合作”氛围,即让政府和收入较高的农民多出资,生活负担较重的慢病患者、贫困户少出资。从暖泉村非农业户口中70%的人都参加了每年缴费150元的城镇医保来看,提高个人出资额对于大部分的农民而言还是能接受的,相信乐于互助的农民们也可以接受对慢病患者和贫困户的“特殊待遇”。
2.实施基本门诊合作医疗
即将大病统筹与门诊统筹基金分离开来,分别筹资、运用,形成居民基本门诊医疗互助共济制度。凡是具有该区常住户口的农村居民,都可以家庭为单位到村委会办理手续,参保人员每人每年缴费100元,其中个人负担50元,另外50元由区（县）、镇（街道）财政按7∶3的比例予以补助；参保人员到医疗机构就诊时除交纳门诊挂号费和诊疗费外,凡属药品目录中规定的药,个人负担20%费用,另外80%药费不再收取。
3.城乡医疗保障一体化
这一建议来自于自2008年12月28日至2009年2月15日对外公开征求意见的《社会保险法（草案）》。其中草案第二十四条规定：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准合并实施。”
根据我们的调查,这种城乡医疗保障一体化的做法在东莞、杭州、珠海地区先后实行,实践证实了两者并轨的可行性。以珠海为例,2008年1月,珠海启动了城乡居民基本医疗保险制度,其中对个人缴费标准作了区分,一般参保人个人每年缴费250元,经济困难的农民及被征地农民等“特殊人群”参保人可以选择每年缴费25元,财政补贴的标准则都是每年150元。
我们认为如果在内蒙古实行,筹资金额当然不能这么高,但是这种方法是可以借鉴的,即实行城乡医疗保障,一般参保人每年缴费80元,财政补贴70元,经济困难及被征地农民参保人可每年缴费20元,组成基金,其中100元作为统筹基金用于住院报销补偿（从当前情况看100元足够）,其余每人50元建立家庭账户用于参保者门诊费用报销补偿,结余部分可累计在家庭账户内下一年继续使用。家庭账户用完后,药费部分按20%由统筹基金支付。
从已试行的地区来看,这种不同的筹资安排充分兼顾了不同社会阶层的不同经济能力,并没有产生一些人担心的“穷帮富”后果,相反,这会提高医疗保险基金的共济能力与抗风险能力,提高农村居民的医疗保障水平,从而有利于确保医疗筹资的公平性。
（三）加强慢病管理,建立“慢病患者”基金及个人账户
如果不提高门诊报销的力度,在当前情况下也可以对慢病患者采取一些特别的方法保障其药费报销。我们建议从当前的新农合基金或上一年结余的基金中分配出一笔金额,专门用于为慢病患者建立个人账户,利用这笔钱慢病患者可以报销其一部分门诊药费（报销比例可根据拨出的基金数额确定）。并且,通过我们的观察,暖泉村慢病患者经常服用的几种药物并未出现在新农合基本药物目录中,因此建议可以针对慢病患者这一特殊人群在新农合药物目录的基础上增加一部分慢病药物。
（四）加强宣传力度,使每个农民了解自己在新农合中的权利义务
我们建议合管办可以集中组织一次讲座向村民们详细讲解新农合的制度规定,特别要让他们了解门诊账户的情况和住院报销的比例及流程,让参合者明确自己的权利和义务,不至于错失报销的机会。并且可以派专门的负责人对那些家里只有老人或者行动不便的人进行入户宣传,给他们详细讲解新农合的制度,以确保新农合落到实处,对他们有实际的保障。
（五）对老人与儿童医疗及健康管理的建议
建议为村里的每个儿童和老人建立一个健康档案,由村卫生室的医务人员负责管理和记录,档案中记录儿童的计划免疫情况、儿童和老人在卫生室或其他医院的就诊情况等。然后从新农合基金中拨出一部分金额或者由政府出资组织市里医疗机构的医务人员深入到村庄,对村里的儿童和老人进行体检,特别要对那些慢病患者进行检查。根据他们的健康档案及体检结果,医务人员给出预防或治疗疾病的建议。而且针对慢病患者,医疗机构的医务人员也可以带去一些村卫生室不具备的慢病药品,加强对其的保障。
五、慢病患者家庭案例介绍
在暖泉村进行调研的过程中,我们走访了一户夫妻双方都患有慢病的家庭,并对同时患有冠心病和高血压的女主人进行了慢病的专题访谈。
（一）患者病情、家庭及生活介绍
受访患者姓杨,58岁,患有高血压和冠心病,她的丈夫61岁,患有糖尿病并由于风湿性关节炎后遗症而致残瘫痪。杨奶奶属于比较严重的冠心病患者,她的心脏比正常人大并且心脏中有致病的气体,冠心病又引起了高血压。严重的冠心病使她丧失了劳动能力,十几年来不能参加任何体力劳动,身体多处会出现经常性的疼痛症状,最近的一两年病情又有所加重,她现在平均六七天就会出现一次严重的发病,表现为休克症状,任何情绪上的波动都极易引起休克。她的丈夫患糖尿病已有3年,3年来通过坚持服药使病情得到了有效控制,现在也坚持控制食量,主食每日不超过六两,但身体的瘫痪使他失去了行动的自由。
杨奶奶平时常备救心丸、丹参滴丸,这些都可以在市里的医院购买,但她服用的大部分药物都是靠着她在北京当医生的哥哥邮寄来的,也包括他爱人服用的糖尿病药物糖适平。杨奶奶和她丈夫的病对他们及家人的影响是巨大的,由于两人都没有劳动能力并且行动不便,因此家里的两个儿子（28岁和27岁）都必须常年在老人身边照料,且同时要从事繁重的农业劳动来支付两位老人的医药费,他们每个月的药费至少500多元。两个儿子的劳动收入几乎全部用于支付老人的医药费和其正在读大学的妹妹的生活费,于是只能勉强维持生活,尽管这样其实很大一部分药品还是杨奶奶的哥哥承担的。
（二）新农合与该家庭
杨奶奶一家2008年参加了新农合,但是两位老人对于哪些药品能报销,能报多少,如何报销都丝毫不了解。后来我们通过她的儿子了解到,由于牙克石市新农合制度规定,在定点医疗机构门诊的药费只能报销家庭账户部分,而家庭账户部分为每人每年15元（即全家加起来也只有70元）,大部分的新农合基金还是用于大病统筹即住院费用的报销；因此,虽然杨奶奶也会经常去市里的医院做检查买药,但是可报销的门诊药费实在是太有限了。事实上,由于经济限制也由于是慢病,所以杨奶奶及丈夫不会去医院住院治疗,因此每年全家70元的新农合门诊报销对于他们而言几乎没有什么保障。大部分时候他们还是会选择去药店买药或者亲人从外地邮寄药物（其常用的6种药中只有2种是在新农合基本药物目录中出现的）,而这部分庞大的费用他们都是自己承担。
（三）慢病管理有缺陷,缺乏专门的方案措施——问题与建议
我们对该村的卫生室进行了调查,卫生室药品中治疗三种慢病的药品约有10种,其中没有任何糖尿病药物,这是因为卫生室的药物主要集中于那些治疗常见病和应急用的药物,那些慢病患者常年服用的较为有效的药物通常价格较为昂贵,不仅在卫生室没有,在新农合基础药物目录中也比较少见。该村没有为慢病患者建立过专门的档案,也没有任何专门的慢病管理措施。我们建议为每一个慢病患者建立专门的档案,并且新农合可以拨出一部分基金专门用于慢病患者的药费报销,允许报销一部分专门用于治疗慢病的在药店购买或者在基本药物目录中没有的药品。由于慢病患者中老人居多,他们通常行动不便,去一次市里要费很多精力,因此建议定期组织医务人员到村里为这些慢病患者进行检查并且带来一些卫生室不具备的药品。
六、结语
这一次在暖泉村进行的调查,不仅使我们为农民们的质朴、好客而感动,而且也能切实感受到他们对于新农合制度走进农村的欢迎,因为这是国家专门为农民们设计和实行的一项措施,它体现着国家对“三农”问题的关心,也确实把对农民的关怀落到了实处。然而,要使这一制度更加合理有效,我们就必须关注那些“特殊人群”,解决他们的“特殊问题”,只有这样才能让农民的医疗得到最充分的保障。
参考文献：
1.新型农村合作医疗试点工作评估组：《发展中的中国新型农村合作医疗》,人民卫生出版社,2006年。
2.赵小艳：《医疗救助与新农合制度有效衔接的现状分析》,《中国卫生事业管理》2008年第5期。
3.胡笑梅：《新型农村合作医疗信息服务体系探析》,《卫生软科学》第23卷第2期。
4.顾昕、方黎明：《农村医疗服务体系的能力建设与新型合作医疗的运行》,《河南社会科学》2007年第15卷第3期。
5.《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗基本药品目录》,2008年10月。
6.国务院发展研究中心信息网：http：//edu.drcnet.com.cn/。
【注释】
(1)徐浩然,男,1989年生,上海财经大学信息管理与工程学院信息管理与信息系统专业本科生。
(2)刘琳,女,1989年生,上海财经大学信息管理与工程学院信息管理与信息系统专业本科生。
(3)刘禹岍,男,1989年生,上海财经大学信息管理与工程学院信息管理与信息系统专业本科生。
(4)《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》,中华人民共和国国务院公报,2006年11月。
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