医疗保险事业起步阶段（—年）

一、医疗保险事业起步阶段（2001—2002年）

在此阶段，天津市破除了公费、劳保医疗保障制度，均衡了不同用人单位之间的医疗保险待遇水平，确立了以大病保障为主、社会统筹与个人账户相结合为特征的现代保险体系，促进了现代企业制度的建立与发展。

（一）主要做法及成效

1.注重构建医疗保险事业的群众基础，为医疗保险制度改革营造良好的社会氛围

认知是行动的基础，在医疗保险改革启动之初，天津医保部门十分注重建立群众基础，十分重视职工群众对于医疗保险的认知，积极推动广大职工群众参与医疗保险建设，为医疗保险制度改革营造了良好的社会氛围。为此主要采取了以下几项措施。第一，积极做好宣传工作，主要的做法有：编写宣传提纲、就医指南，并免费发放；派工作骨干参与电视台、有线电视台、广播电台、北方网等新闻媒体有关医保专题节目的制作；设立医保热线电话，为广大职工提供政策咨询服务，等等。通过广泛、深入的宣传，使用人单位及其职工对基本医疗保险政策有了较全面、深入的了解和认识，社会医疗保险的观念开始深入人心，这有力地推动了医疗保险制度改革在天津有效、顺利地开展。第二，自医疗保险改革启动以后，天津市医保部门坚持“稳中求进”原则，正确处理“逐步扩面”与“稳健运行”的关系，积极开展医保扩面工作。根据对扩面资源的分析，确定的工作重点有：①抓大户，重点解决中央驻津大企业参保问题；②积极操作困难企业退休人员医疗保险工作，提出了实施救助的意见；③积极做好有缴费能力企业的参保工作；④积极解决包括困难企业退休人员、全市二等乙级革命伤残军人、军队无军籍退休人员、自谋职业军转干部等在内的特殊人员参保问题。

2.注重医疗保险工作领导体制建设，为医疗保险改革提供组织保障

领导体制是领导者与被领导者之间建立关系、发生作用的桥梁与纽带，对于一个集体的发展具有重要意义，天津医疗保险改革十分注重领导体制建设。为充分发挥各区县政府在基本医疗保险工作中的职能作用，落实分级管理的原则，依据市委常委会通过的《天津市医保实施方案》和有关会议精神，有关部门积极督促各区县建立和完善医保工作领导体制，明确各部门职责，积极推进区县医保工作的实施和平稳运行。与此同时，还进一步明确了区县医保领导小组和医保办公室的工作职责。工作领导体制的建立和完善为天津医疗保险制度改革提供了有力的组织保障。

3.注重制度建设，初步建立起天津多层次医疗保险框架

（1）建立基本医疗保险制度。2001年11月1日，天津市正式实施《城镇职工基本医疗保险制度》，基本医疗保险实行属地管理，保险费由用人单位和职工共同负担，保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡。其保障范围为本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇企业的职工和退休人员。职工按照本人上年度月平均工资的2％，用人单位按照职工个人缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费。用人单位按照职工个人缴费基数之和的1％缴纳门（急）诊大额医疗保险费，市财政按照不低于职工缴费基数之和的1％给予补贴。

（2）建立公务员医疗补助制度。2001年12月29日，为保证公务员医疗待遇，天津市人民政府办公厅下发《天津市国家公务员医疗补助暂行办法》，提出国家公务员医疗补助经费按现行财政管理体制，实行市与区县分级统筹，分级核算，分级管理。2002年12月2日，为做好基本医疗保险与公务员医疗补助的衔接工作，天津市劳动和社会保障局下发了《关于实施公务员医疗补助办法中有关问题的通知》，保证了公务员医疗补助办法在用人单位的顺利实施。2002年12月27日，为切实保障享受国家公务员医疗补助待遇的在职人员和退休人员的医疗保险待遇水平，减轻用人单位的负担，天津市劳动和社会保障局、财政局联合下发了《关于享受国家公务员医疗补助的用人单位实行大额医疗费救助办法的通知》，从2003年1月1日起，凡参加城镇职工基本医疗保险并享受国家公务员医疗补助的用人单位，实行大额医疗费救助办法。

多层次医疗保险制度的构建，实现了用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，从而建立了费用分担机制，使基本医疗保险基金有了比较稳定的来源。同时，多层次医疗保险制度还建立了统筹基金与个人账户相结合的制度，较好地发挥了互助共济和自我保障作用，实现了劳保医疗和公费医疗统一制度，统一管理，解决了不同单位医疗费用畸轻畸重和职工医疗待遇苦乐不均的问题，为逐步实现医疗保险管理服务的社会化奠定了基础。

（二）存在的主要问题

在此阶段，天津市医疗保险事业虽已纳入轨道，总体运行平稳，并取得了一定成绩，但由于改革还处于起步阶段，加之医疗保险问题本身的复杂性，天津市医疗保险事业的发展仍遇到了一些无法回避的问题，这主要体现在以下几个方面。

1.药品报销目录亟须调整

天津市医保启动之初，因为时间紧，仍继续沿用了1998年修订的《药品目录》。但从一年多的医保运行情况看，该《药品目录》已经与临床用药严重不符，具体体现在：第一，医药行业发展迅速，新药不断问世，但《药品目录》更新有些滞后；第二，医保实施之前，有些没进入《药品目录》的药品已在临床普遍应用；第三，老的《药品目录》不适应药品集中招标采购的需要。以上存在的诸多问题要求必须对《药品目录》进行调整，以适应临床用药，满足参保人员就医的需求。

2.参保职工群众医疗费用出现不正常增长

参保职工群众医疗费用出现不正常增长主要体现在以下几个方面。第一，平均住院时间延长，平均住院费用增加。据市卫生局统计，从医保启动到2002年6月底，全市平均住院天数为19.2天，比同期增长了3.4天。参保人员平均住院天数由2002年1月份的15.99天增加到同年1—7月份的平均24天，增加了8.01天；平均住院费用由医改前测算的7052元，增加到2002年1—7月份的平均9222元，增加2170元。^［1］第二，部分医疗机构不同程度地存在着对患者提供过度服务现象，如超常规大剂量使用贵重药品，过度使用大型医疗设备检查，各医院竞相使用高档材料，分解收费，重复收费，等等。上述存在的诸多问题造成了医疗费用支出的不合理增加。

3.参保职工群众就医流向有待调整，社区医疗机构功能未能充分发挥

此阶段，从参保职工群众住院就医情况看，三级医院占72.38％，二级医院占23.04％，一级医院仅仅占4.58％^［1］。大部分患者集中在三级医院就医，社区医疗服务机构的功能未充分发挥。之所以会出现这种状况，究其原因主要在于：第一，由于大医院技术先进，设施齐全，医疗技术水平高，加之人们多年形成的就医习惯，人们患病后都愿意去大医院就医；第二，社区医疗服务机构的功能还不十分健全，管理还不规范，对参保人员就医缺乏一定的吸引力；第三，此阶段医保政策规定的一、二、三级医院的起付标准和支付比例档次拉开得不够大，政策导向力度有待进一步强化。

4.困难企业退休人员医疗保险待遇尚待落实

天津是老工业城市，国有企业多，退休人员的比重大，历史包袱重，尤其是随着国企改革的深入，部分国有企业由于经济困难无力参保缴费。有的企业已经在竞争中退出市场，这部分企业中的退休人员失去了与用人单位的隶属关系，天津市实施医保后，这部分退休人员仍然无法享受到相应的医疗保障，形成了维护部分退休人员的医疗保险权益与医疗保险所遵循的“权利与义务对等”原则之间的严重冲突，这成为天津市实施医保改革以来遇到的最大的矛盾和难题，这些退休人员急切盼望解决他们的医疗保险问题。

5.公务员医疗补助办法的落实仍有一定难度

此阶段，公务员医疗补助办法建立后，从不同层面反映了一些问题，比较突出的有两个方面：一是相当一部分单位反映5％的医疗补助资金不足，规定的医疗补助待遇难以落实，要保证工作人员医疗待遇水平不降低，加重了单位负担；二是全额和差额拨款的事业单位9％的基本医疗保险费和5％的公务员医疗补助资金都需要单位自筹一部分，由于一些单位自筹有困难，公务员医疗补助办法落实就很难，这种情况在教育、卫生系统比较普遍^［1］。

6.宣传工作力度有待强化，参保群众、企业对医保认识有待加强

医保实施以后，天津医保服务管理部门尽管进行了大规模、多形式的宣传工作，但尚有部分人群对医保政策和经办程序还不完全了解，对医保的目的、意义及必要性缺乏足够的认识，一些人甚至将医疗保险等同于福利。原公费、劳保医疗时期形成的过分依赖国家和企业的观念，一时还不适应新制度的要求，给推进医保工作带来了一定的困难。同时，部分效益好的企业感到参加医疗保险不划算。如某集团股份公司，时有职工1300多人，退休人员600多人，实施医保前，单位每年支出医疗费150万元，按照医保规定，每年需缴纳医疗保险费284万元，比实施医保前每年多支出134万元，企业参保动力不足。