外伤费用报销

(一)受理条件

对于外伤费用的报销,审核人员应当核对个人信息,进行资格验证后,转交医疗稽查部门进行支付责任的审核.如应由肇事方或商业保险公司支付的交通事故医疗费,应由工伤保险基金支付的工伤事故及职业病医疗费,应由医疗机构支付的医疗事故产生的医疗费等均不能进行基本医疗保险的零星报销,由具有专门的支付渠道或责任承担.

(二)材料明细

身份证、医保证卡(社保卡)、定点医疗机构有效医疗收费票据原件、电脑打印的全部医疗费用明细清单(住院提供汇总后明细清单)、就医资料(门诊病历或出院小结原件及复印件)、外伤医疗费报销申请稽核表、交警出具的交通事故责任认定书.

(三)操作流程

外伤费用报销的具体流程如图86所示.

图86　外伤费用报销操作流程

(四)具体案例

案例:参保人许某,男,26岁,因电瓶车车祸于宁波市××医院入院治疗.

提交材料:身份证、医保证卡(社保卡)、定点医疗机构有效医疗收费票据原件、电脑打印的全部医疗费用明细清单(住院提供汇总后明细清单)、就医资料(门诊病历或出院小结原件及复印件)、外伤医疗费报销申请稽核表、交警出具的交通事故责任认定书.

费用审核:

(1)稽查人员审核外伤医疗费报销申请稽核表和交警出具的交通事故责任认定书,调查具体伤害发生情况,属于医保支付范围的填写稽核认定和处理意见,并将相关资料提交初审人员办理,不属于医保支付范围的则退回材料,并说明原因.

(2)初审人员审核入院治疗期间,参保人待遇是否正常,待遇正常进入下一步,不正常退回材料,并说明原因.

(3)初审人员审核参保人的外伤医疗费报销申请稽核表中的稽查人员的审核意见,符合条件的进入下一步,不符合条件的则退回材料并说明原因.

(4)初审人员审核提交材料是否齐全,收费票据与清单是否一致.按照医保服务目录、材料目录、药品目录审核费用,并分类输入计算机,打印零星报销申请单一式两联,将以上材料提交复审人员复核.

(5)复审人员按照初审步骤进行复核,复核不通过退回初审人员,并说明原因.复核通过,将收费票据和零星报销申请单第一联提交财务结算人员结算,将零星报销清单第二联和参保人提交的材料整理归档.

业务演练

项目81　异地急诊就医零星报销案例

案例:王某,男,40岁,因公出差杭州期间患急性肺炎于浙江××医院就诊治疗.

提交材料:身份证、医保证卡(社保卡)、定点医疗机构有效医疗收费票据原件、电脑打印的全部医疗费用明细清单和门诊病历.

项目82　转外地就医零星报销案例

案例:参保人周某,男,28岁,因前列腺炎久治不愈,5月1日开始在浙江省××医院住院治疗,5月2日补办了转院证明.

提交材料:身份证、医保证卡(社保卡)、转院介绍信回执单、定点医疗机构有效医疗收费票据原件、电脑打印的全部医疗费用明细清单(住院提供汇总后明细清单)、出院小结原件及复印件.

项目83　外伤费用报销案例

案例:参保人许某,男,26岁,被卡车冲撞后于宁波市××医院入院治疗.

提交材料:身份证、医保证卡(社保卡)、定点医疗机构有效医疗收费票据原件、电脑打印的全部医疗费用明细清单(住院提供汇总后明细清单)、出院小结原件及复印件、外伤医疗费报销申请稽核表、交警出具的交通事故责任认定书(认定为卡车司机责任).

项目84　异地安置零星报销案例

案例:参保人陈某,男,38岁,因单位工作需要,长期驻外工作并且于5月1日办理了异地安置手续.

提交材料:身份证、医保证卡(社保卡)、异地居住登记单、定点医疗机构有效医疗收费票据原件(发票日期为5月1日至7月1日)、电脑打印的全部医疗费用明细清单(住院提供汇总后明细清单)、就医资料(门诊病历或出院小结原件及复印件).