沈 艳
［摘要］ 本文探讨老龄化和高龄化人口趋势所带来的老年人长期照料问题对于当代中国城市家庭照护的影响。完善老年照料制度和相关政策，创立以服务具有特殊需求的老年群体为宗旨的“中国模式”，已成为从政府决策部门到社区机构、家庭和个人的愿望和要务。有鉴于此，本文以写作微型民族志文本的方式，采用以参与式观察为核心的田野研究手段，对外滩街道老年人日常照料服务和照料者的日常实践，进行细致缜密的考察和记录。结合自上而下和自下而上的视角，本文着眼于政府主导的善意的照料服务理念和照料者实际期待之间的落差这一老年照料服务在现实运用中遭遇的尴尬情形，试图挖掘日常照料对于照料者的意义，以体现照料者智慧的照料策略选择为聚焦点，为探索中国人口转型期老年人长期照料模式提供立足于社会生活并可资借鉴的田野案例，并对科学照料的合理性和局限性进行探讨和判析。
［关键词］ 照料实践与模式；地方性智慧；“科学”照料；政策启示
一、问题缘起和研究背景
置身于上海这个大都市，举目皆是鳞次栉比的高楼大厦，地铁、高架，到处是行色匆匆的车流行人，夜晚的城市，到处是旖旎绚烂的灯光，她时时刻刻向世人展现着它的活力和朝气。的确，这是一座年轻的城市，或许正是它的年轻与活力，使它一跃成为全国的经济中心。每一天都有无数的人，带着他们的梦想，涌入这个飞快旋转的城市，这是个充满无限活力和可能的筑梦的城市。
然而，上海又是一座苍老的城市。上海市常住人口已经连续19年维持负增长态势。《2011年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》②显示，截至2011年底，上海市60岁及以上老年人口达347．76万人，占总人口的24．5%，65岁及以上老年人口235．22万人，占总人口的16．6%。根据联合国于1956年出版的《人口老龄化及其经济社会影响》一书对人口年龄类型的划分标准（如果一个国家或地区65岁及以上老年人口在总人口中的比重超过7%，就表明这个国家或地区将步入老龄化社会），上海的老龄化形势已经相当严峻。同时，上海80岁及以上的高龄人口达到总人口的4．4%。
老年是生命周期中必经的一个阶段，但是由老龄引起的衰老体弱给老年人带来的无奈和苦痛在上文的诗歌中体现得淋漓尽致。他们亟需我们的关爱和照顾。社会老年学家认为：高龄化的日益加剧意味着老年人的长期照料问题将逐渐凸显（穆光宗，2002）。高龄老人更可能罹患慢性疾病，因此他们可能需要更多的照料（MuiA，C．，Choi，N．G＆Monk，A．，1998）。由于老年疾病的长期性和缓慢性，他们尤其需要由家庭和各类机构提供的长期照料服务。由于疾病的困扰，80岁以上高龄老人需要长期照料的比例相当于65—79岁老人的五倍左右（曾毅，2004）。由此可见，老年人口的快速增长，尤其是高龄化的加剧，由此带来的老年人长期照料问题亟需我们积极应对。
面对数量庞大的老年人，尤其是高龄老人，如何安老养老，满足他们如诗歌中对关爱的期待，是我们不得不面对的问题。同样面临严重老龄化的日本已提出创建“照料社会”，将老年照顾保障体系列入社会发展的重要方面。在我国，老年人长期照料体系尚未建立，但对老年人的照料和赡养也日益重视。家庭、社区和机构成了公认的养老服务的提供主要主体。为推动养老社会服务的发展，2001年，民政部针对我国养老现状制定实施“社区老年福利服务星光计划”，各地逐步建立起社区老年人福利服务设施。
作为全国老龄化最严重的上海，为积极应对老龄化，首先提出“9073”的养老格局，即90%的老人依靠家庭养老，7%的老人在社区养老，3%实现机构养老。③其中，养老床位数在2011年已经达到户籍老年人口的3%。④这一目标将居家养老置于养老的重要位置。为规范社区居家养老，上海市民政局出台了《社区居家养老服务规范》。同时，国内首个《老年照护等级评估要求》日前在上海发布，旨在科学界定老年人的照护需求，从而按评估等级给予相应的照料需求。
笔者田野调查所在的外滩街道积极响应了政府的倡导，不仅引入了一系列照护服务，加强老年人日常照料常识的普及，更在机构和居委会的号召下形成了饶有特色的志愿服务。在多方努力下，“9073”养老模式在上海市老龄事业发展“十二五”规划中宣布基本形成，并被认为是“十一五”老龄事业发展的重大成果。由于上海的标杆效应，这一模式得到了很多其他省份的响应和效仿，有些地区则调整成9064，以期为老年人提供更完善的养老服务。那么，作为这一模式的诞生地，上海在现实实践中是如何为老人们服务的？作为养老服务的实施对象，老人们是否真正受益？如果它真的是一种比较成功的养老模式，那么它的关键为何？把握了这些问题，那么对于中国其他地区应对老龄化以及高龄化的趋势，也具有一定的借鉴意义。
带着这样的问题进入田野调查，笔者发现外滩街道对老年照护服务工作充满热情，已经形成了一个完整的体系。从政府层面大力推行的社区养老服务，除了提供专业的照料服务以及医疗服务外，更注重照料知识的宣传，尤其是针对失能失智老人的特殊照料，旨在引导居民更加科学地照护老人。但是另一方面，老人及其照料者对于这些养老服务却未表现出充分的认可，相反，不少原本应是社区照料服务受益者的照料者们却向笔者提出了诸多质疑，有些照料者对这些服务也未给予足够的关注，甚至抱排斥的态度。
如果作为政府推动的社区服务并没有得到认可，那么其原因究竟何在？作为走在上海市老龄化前沿的中心城区外滩街道，其提供的养老服务究竟如何，他们在现实中如何为老人服务，在社区提供照料服务的情况下，老年人的长期照料是如何进行的，为何他们作这样的照料选择？以外滩街道为例的这种老年人照料模式是否可行，这些都是值得关注和反思的问题。笔者希望通过对外滩街道的了解，对其养老服务模式的反思，为中国应对老龄化和高龄化带来的长期照料提供可资参考的田野案例。
根据《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》，我国60岁及以上人口占总人口的13．26%，与“五普”数据相比上升2．93个百分点。而根据其对60岁以上老年人健康状况所作的“健康”、“基本健康”、“不健康”、“生活不能自理”的简单划分，我们看到，超过52万老年人生活不能自理，约占老年人总人口的3%，而不健康的老人则占到所有老年人口的16．85%。⑤另外，根据《2012年中国卫生统计提要》，我国居民的慢性病患病率呈上升趋势，其中老年人为慢性病患者的主体。2008年，我国居民慢性病患病率达157．4‰，比2003年高34．1‰，其中城市的慢性病患病率达205．3‰，远高于农村的140．4‰。⑥
同时，老年群体的数目正在不断增长，《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示，到2023年，老年人口数量将达到2．7亿；2050年，老年人口将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，其中，80岁及以上老年人口将达到9 448万，占老年人口的21．78%。这些数据警醒我们，21世纪的中国将面临严重的老龄化和高龄化趋势，这将是个不可逆的过程。同时，长期照料问题也将进一步凸显，探索适应未来老龄化趋势的长期照料体系迫在眉睫。
目前我国老年照护服务网络尚未普遍建立，照护服务社会资源短缺，老年人的照料和护理依旧主要依靠传统的家庭照料。在儒家文化为思想核心的中国社会，敬老、爱老、养老是中华民族素有的美德。赡养老人也是传统家庭的一项基本职能。尽管随着养老压力的凸显，政府也鼓励老年人赡养服务的多样化（Ikels，1990），但在中国，赡养老人不仅是一种社会道德上的倡导与规范，更是一项法律上的责任与义务。《中华人民共和国老年人权益保护法》等一系列法律法规强调了成年子女对老年人的赡养义务，老年照料的压力依旧施加在传统的家庭养老上。国家通过政府资助的社会福利项目确实为部分老年人提供了长期照料服务，但是其服务的范围有限，重点为“三无”、“五保”等孤寡老人或贫困老人等弱势群体，特别是高龄病残人群（李昺伟，2011：115）。由于中国在社会生活的方方面面实行城乡二元分割的双轨制，农村一直延续着家庭养老的模式，而在城市，“单位制”下的企业在职工养老方面扮演了重要角色（郝麦收，1998：67），单位和包护组这两种正式照料方式曾是家庭照料的重要补充（Olson，1987）。
自改革开放以来，中国在迈向现代化的过程中，社会生活的方方面面都发生了深刻的变迁。中国城市化、工业化、现代化的进程进一步加深，传统家庭养老受到了严峻的挑战，而由于生育率下降和医学发展带来的人口预期寿命的延长使得人口老龄化急剧发展。家庭照料的功能逐步弱化，传统家庭照料模式受到前所未有的挑战。
随着国家经济的迅速转型，在市场竞争中，很多国企纷纷倒闭，他们为老年职工提供的养老、照料服务，变成了它们在市场竞争中的包袱。一方面，许多这样的企业逐渐破产或被其他公司收购；另一方面，沿袭传统养老照护模式的企业越来越少。老人们失去了单位这个原本重要的照料服务来源。而户籍制度的松动和城市化的发展，流动人口群体越来越庞大，根据六普数据，到2010年，全国流动人口数量约为2．6亿。大量青壮年的流动使得家庭照料难以为继。而收入水平的提高和住房制度的改革使得一些未流动到他乡的中青年有了独自购买商品房、与父母分开居住的条件，家庭规模越来越小，空巢家庭数目增加。老年人和子女在居住上的相互独立导致代际之间空间距离上的扩大，这在客观上增加了成年子女照顾老人的难度。开篇诗歌所描绘的反馈模式和代际互惠关系正逐渐瓦解。
在单位养老日渐消失，家庭养老功能日渐弱化的当今社会，老年人的长期照料似乎成了“问题”，也引起了很多专家学者的研究和讨论。但现有对老年人照护的探讨主要集中在医学、护理学、社会保障以及老年学等领域，而这些研究大都站在宏观的居高临下的角度来阐述老年人的日常照料。鉴于此，笔者力图运用田野研究手段，对特定语境中的患病老人的生活状况和照料者对老年人的日常照料实践进行近距离的观察和分析，以写作微型民族志文本的方式，来展现社会转型的宏观语境下，作为老人和普通照料者的生活体验。
二、相关文献回顾
（一）老年健康状况评价指标
老年人的长期照料问题是社会老年学领域的一个重要研究问题。老年人对长期照料的需求必然基于其身体健康状况的衰退。丧失生活能力（olisability）的程度是衡量老年人健康状况的主要依据。其中，日常生活活动（Activities of Daily living，简称ADL）和日常生活的工具性活动（Instrumental Activities of Daily living，简称IADL）的能力是衡量老年人生活能力丧失程度和评价老年人长期照料需求的主要指标，前者主要包括洗澡、梳洗、穿衣、吃饭、步行、上厕所和从床上到椅子上等七个指标（Guralnik＆Simonsick，1993），而后者则包括对一些更复杂的家务等料理能力的测量，如做饭、打扫卫生、打电话等（Cox，1993）。而根据对老年人完成上述活动的能力不同，学者将功能丧失分为轻度功能丧失、中度功能丧失和重度功能丧失（Manton＆Soldo，1985）。
另外一个经常被用作老年人身体健康状况测量维度的是健康自评（self-related health）。这是老年人对自身的主观感受，被认为是一个既能反映现实健康水平，又能对老人未来健康状况和死亡风险具有一定预测能力的综合维度（Benyamini，Y．et al．，1999）。
（二）老年人长期照料的界定
老年照料是指每周至少4个小时用于需要照顾的60岁及以上老人，帮助其进行至少一项日常生活活动（ADL）或两项日常生活工具性活动（IADL）（Rashmi＆Vijayan，2002）。所谓照料（care），格拉汉姆从两个维度来定义，一是关心（caring），即与照料相关的情绪和感受；二是照顾（caregiving），即和照料相关的任务和行动（Graham，1983）。我国著名人口学家邬沧萍认为，老年长期照料是指老年人由于生理、心理受损生活不能自理，因为在一个较长时期内甚至无限期需要别人在日常生活中给予广泛帮助，包括日常生活照顾和医疗护理，这也是提高老年人生活质量的重要措施（邬沧萍，2001）。美国国家长期照料调查（National Long-term Care Survey）则认为老年人需要老年照料的状态持续或预期会持续90天以上的即为老年长期照料（Michael＆Berit，2004）。
笔者在此将老年照料和老年人长期照料的概念作一个简单的梳理和区分，是因为两者之间不仅仅是概念上的区分，其对老年人以及照料者所产生的影响也是不同的。在国内相关文献方面，老年照料的研究也远比老年长期照料的多。
研究表明，照料需求与个体社会经济因素有关，如性别，民族、居住地区等都会影响老人接受照料服务（Mui＆Bumette，1994；Katz＆Kabeto＆Langa，2000）。中国台湾地区的研究发现，照料与老人性格、健康状况及整体生活质量有关（陈丽如等，2006）。中国大陆学者则探讨了老年人在年龄、性别、健康状况、收入水平、婚姻状况、子女数、居住状况、自身教育水平等方面的差异所带来的照料需求的差异（许传新、陈国华，2005；陈卫、杜夏，2002；柳玉芝等，2004；郭志刚、张恺悌，1996）。
（三）老年长期照料的理论研究
1．社会交换论视角下的老年人长期照料
社会交换理论认为人类的一切行为都受到某种能够带来奖励和报酬的交换活动的支配，人的社会行动都可归结为交换。这一理论也影响了一些学者对老年人长期照料的研究。
蒂博和凯勒认为，在照料关系中，一方的行为会影响另一方对于成本和回报的认知（Thibaut＆Kelley，1986）。照料成本包括由照料带来的冲突感、不适应和担心，照料的回报则包括愉悦感、满足感和感激；而照料者通常期待能获得回报，这种回报可以是物质的、社会的或心理上的（Buunk＆Hoorens，1992），而老人对照料者的回报程度取决于两者之间的关系（Mills＆Clark，1982）。迈克尔和贝瑞特将被照料者的作用分为陪伴作用、家务帮助和金钱回报三个方面，并认为这些回报对不同照料者的影响也是不同的（Michael＆Berit，2004）。
虽然社会交换论隐藏着“理性社会人”的理论前提，将人描绘成精于算计利益得失的个体，这也是社会交换论为学者们诟病的一大原因，但是这种视角下的老年人长期照料研究却也提醒我们，照料者和被照料者并不是完全同质的群体，他们之间的异质性值得关注，尤其是当考虑到性别、亲属关系等变量的时候。
2．社会角色理论视角下的老年人长期照料
角色理论从人所扮演的角色出发来研究和分析人的社会行为。由于个人的时间和精力是有限的，当一个人扮演多个角色时，则有可能会发生角色冲突。对于照料者而言，照料者作为配偶、父母、职员等多种角色要求之间相互冲突，导致照料者生活压力的增加。沙勒奇（Scharlach）认为，角色紧张主要有角色要求过重（role demand overload）和角色不充分（role inadequacy）两种类型（Scharlach，1987）。如果套用到老年人长期照料上去，则可理解为照料者由于种种原因，难以完成照料任务，没有充分实现某一角色的要求。
3．其他照料支持理论
权力与协商模型（power and bargaining model）认为父母从子女处获得的照顾和支持的多少取决于老人掌握的资源（Goode，1970）。合作群体模型（altruism hypothiesis／corporate group model）则认为家庭成员对老年人的照顾和支持是由于家庭成员之间存在利益共同体（Becker，1974）。
国内对老年人照料研究最有代表性的即为费孝通的反馈论。张新梅则从中国儒家孝文化出发，提出了责任内化论（张新梅，1999），也引起了一定的关注。其他还有需要论（熊跃根，1998）、依赖论（闫卡林，1983）等，这些都是从代际支持的角度提出的理论。
（四）老年长期照料模式研究
从系统观点出发，有学者建立了老年人社会照顾的模型，将老年人的社会照顾分为非正式照顾体系、准正式照顾体系和正式照顾体系（Cantor M．＆V．Little，1985：748）。与此相对应，老年人的长期照料也可分为家庭照料、社区照顾和机构照顾三类。
1．家庭照料
在中国传统伦理道德孝文化的深刻影响下，敬老、养老是家庭尤其是子女义不容辞的责任，家庭养老被视为孝文化和孝政治的载体。费孝通将中国的养老模式总结为“反馈模式”（费孝通，1982）。在这种反馈模式下，家庭是老人的养老场所，子代是老人唯一的扶养者。
然而，新中国成立以来，中国社会在人口、家庭组织和社会福利方面经历的剧烈转型，使得作为文化理念的孝道与具体的老年护理实践之间产生了难以调和的矛盾。由于信仰世界的坍塌，父母已经去神圣化了，之前孝文化赖以存在的基础已经崩塌，子女虽并不否认需要赡养父母，但是同时强调父母的责任（阎云翔，2009）。著名都市人类学家和中国老年问题专家艾秀慈根据田野实地考察和亲身体验，提出了一个令人不安的社会事实：早在20世纪90年代，孝顺这一令国人无比珍视的传统，正在日常照护实践中面临的被不断削弱和抛弃（Ikles，2004）。但是，从老年人照料的践行者来看，孝顺作为社会规范依旧深深扎根在即使是香港这样的后工业社会，并在日常照料实践中被践行（Odalia M．H．Wong＆Beatrice H．P．Chau，2006）。
而西方对家庭照料的研究更加注重以理性的角度去理解。权力和协商论（Goode，1970）、交换论（Cox，Donald，1987）和合作群体论（Becker，1974）是西方看待家庭养老的主要出发点，老年父母能够得到家庭的照应是由父母手中所掌握的经济等资源的数量决定，而且父母往往要以帮助子女照看孩子、做家务等形式来获得子女的养老支持，或者说，父母只是获得早年对子女投资的回报。总之，其内在的机制主要是经济机制。
2．机构照顾
机构养老首先兴起于西方社会，这是跟近代西方社会较早建立福利制度并对其作出理论研究分不开的。西方将丧失了劳动力的老年人口当做一种社会性的死亡（social death）（Baudrillard，1993：127），将老年人口与理性社会相对立。这种将老年人的照护义务让渡给国家的制度背后，是以盛行于西方的功利主义学说为依据的。
黄成礼对未来失能人口的数量进行了预测，认为随着老年人长期照料的负担的加重，由正式机构提供的长期护理将会有很大的发展空间（黄成礼，2006）。王放则详细分析了造成未来中国对老年社会服务需求的原因（王放，2004）。在家庭照顾能力大大削弱的今天，社会保障必将逐步替代家庭保障（梁鸿、彭希哲，1998）。机构养老发展到今天，从最初的重点为老年弱势群体特别是高龄病残人群服务（李昺伟，2011：115）已经发展为对所有老年人开放，政府也不再是唯一的供给主体，社会多元供给的模式已经形成。
周宇通过调查发现很多老人依旧将机构护理作为一种无奈的选择（周宇，2010），老年人对机构的满意度不高（丁华、徐永德，2007）。尚振坤认为我国现今养老机构管理存在很大问题亟需改革以适应养老护理专业化的需要（尚振坤，2008）。杜本峰、沈航则通过分析国外老年护理机构对我国养老机构的发展提出了借鉴意见（杜本峰、沈航，2008）。
3．社区照顾
居家照顾（home care）是让患有精神或身体疾病的个体生活在家中，并顺利得到他们所需的照料的一系列服务（Romanow，2002：173）。20世纪90年代，居家养老快速发展（Macdonald．M＆Lang＆MacDonald．A．J．，2011），现在大多数国家和地区均转向社区照顾（陈树强，2002），中国也不例外。
李颖奕、杨罗观翠的《居家照顾：需求导向的老年人照顾模式》探索了以居家照料需求为导向的照料模式。熊必俊从社会面临的养老压力和老人的内在需要两方面出发，认为社区养老是家庭养老和机构养老的最佳结合点（熊必俊，2007）。徐祖荣认为我国已具备发展城市社区照顾的基本条件，初步探索出城市社区照顾发展的目标模式（徐祖荣，2008）。吴蓓、徐勤以上海为例，分析了城市社区长期照料体系的现状与特征（吴蓓、徐勤，2007）。也有学者警醒地认识到，西方国家盛行的以强调服务质量为主的一套社区养老的理念、理论和方法很难在现阶段广泛推广（吕新萍，2005）。即使是在西方，社区养老实践中也遭遇了一系列的问题，社区养老的理论和实践之间的差距被严重低估（Nicola Glover，1998）。
（五）对照料者的研究
在当今日益老龄化的社会，对老年亲属的家庭照料是一个越来越普遍的现象（Daniel W．L．Lai，Phyllis K．F．Luk，Cynthia L．A．，2007）。一项对上海照料者的研究发现，病人的照料者大都为亲属（Yu et al．，1993）。事实上，家庭照顾依旧是目前中国城乡老年人照顾的主体，尤其是当老年人因病或者年迈而需要照顾的时候（王来华，约瑟夫·施耐德，2000）。彭希哲和梁鸿教授在对浦东老年事业的研究中指出，随着时代和社会经济的发展，家庭养老功能弱化，而现阶段单位在养老保障方面的全面隐退又使得对家庭养老的依赖性增强（彭希哲、梁鸿，1998）。
就照料者与病人的关系来看，以前主要由儿子和儿媳（Yu et al．，1993）照料，而现在女儿在家庭照料中的作用显得越来越重要（Daniel W．L．Lai，Phyllis K．F．Luk，Cynthia L．A．，2007）。而在日常照料事件中，往往家庭中的一两个人承担老人主要的照料责任（Ngan＆Wong，1995），主要的照料者通常是被照料者的配偶或者孩子（Odalia M．H．Wong＆Beatrice H．P．hau，2006），其中又以妻子和女儿付出的最多（Bookman＆Kimbrel，2011）。女性在日常照料中的高参与度，在跨文化的研究中都得到了证实（Bei Wu＆Iris Chi＆Lee Ann Mjelde-Mossey＆Nina M．Silverstein，2008；Neena L．Chappell＆Karen Kusch，2008）。
女性对照料的付出体会比男性大，因为男性在照料的过程中往往多承担管理性的工作，而女性更多地承担琐碎的日常事务，类似一种“父母照顾婴孩的模式”；子女比配偶有更多的照料回报感，因为配偶之间的照料，更多的是基于照料的社会责任，是夫妻之间基于婚姻而应承担的责任；而对于子女而言，照料的提供的责任压力则相对小一些，因而在照料过程中更能感受到自身的价值，更易体会到满足感（Michael＆Berit，2004）。在解释亲属间照料差异时，四个因素至关重要：照料参与程度，老人的照料需求，家庭支持和照料者的家庭人口特征（Rosemary Santana Cooney＆Juxin Di，1999）。家庭照料者承受着沉重的照料负担，却容易忽视他们自己的健康和隐藏的健康问题（Ward-Griffin＆McKeever，2000）。
（六）日常生活的医学化
我们当今的生活正经历着医学化的现象，很多原先非医学的生活领域逐渐被医学渗透和“殖民”。尽管“生活医学化”还是个年轻的名词，医学化的现象也是近几十年才大规模发生，但是其渗透到普通人的生活的速度却无比惊人。人们仿佛进入了一个动辄得“病”的时代（汤宜朗，2000）。健康人担心得要命，成了现代医学最大的荒谬，也成为当代社会人的一种生存状态（鲍磊，2010）。台湾学者叶肃科梳理了医学化的四层涵义，即医学诠释范围持续扩展；大众自我决定权力受到破坏；大众决定权让渡给医学技术专家；医学取向逐渐成为社会控制的工具（叶肃科，2008）。莫尼汉和卡塞尔以“疾病贩卖”（disease mongering）概念归纳了日常生活医学化的典型表现（莫尼汉、卡塞尔，2007：13—17）。
医学化的无孔不入必然也蔓延到老年人群体。随着医学的发展和人类预期寿命的延长，我们将老年本身视为可预防的健康风险（Nye，2003）。在西方，老年生活医学化的趋势，逐渐显露并得到鼓励（Ebrahin，2002），老年人在老年期44%的时间花在医院进行身体疾病的治疗上（Fox，1997）。
生活的医学化得益于医学知识和高兴技术的广泛应用，而技术的逻辑是“不承认任何自我限制的原则”（舒马赫，1984：98）。医学由对发展它的技术能力感兴趣的精英领导，它的目的和价值则很少被考虑（波特，2000：11），结果是，医生异化为受技术与专门化支配的人（舒马赫，1984：98），而患者也被漠视，成了疾病的载体。现代技术过去与现在的发展道路以及预示着将进一步发展的道路显示出越来越非人性（舒马赫，1984：102）。这种“非人性”的发展使医生和患者都成了受害者。但现实是，正如很多精神卫生工作者愿意将酗酒等纳入自己的专业领域一样，医学或它的某一分支愿意针对老年生活的管理治疗等划入自己的专业范围之内（邹涛，2007）。
现代医学通过与一个病态的社会合谋而人为地制造出多种疾病来，而这一个病态社会所做的不仅是通过工业来维持其病态性，而且还通过网络化形式大量培养出治疗者所需的病人（奥尼尔，1999：122—123）。诸如生老病死和不快乐这些生命中许多正常的过程，都成了医疗的对象，结果是我们这个社会再没有人是健康的了。对于老年这个群体来说，由老年机能衰退可能带来长期照料等问题，但是，把老年问题医学化，一方面拒斥了老年人的复杂生活经历，并且把老年人的很多衰弱的问题转移到了医学上，让人们忽视了这些问题的社会根源（Freidenberg，2002）。
事实上，当老年问题被剥去了社会、文化、政治等方面的复杂性，而将其置于医学领域时，很多问题已经变得面目全非。由于过度医学化的存在和日益泛滥，导致了“生命中的自然变化和正常的行为方式被有系统地扭曲成病态”（布勒希，2006：6）。对于生命中的过程和困难，医学的介入有时候不但于事无补，反倒只会毁掉人类正视疼痛、疾病甚至死亡的能力。
（七）医学人类学视角下的疾病体验与照料实践
本文所关注的护理照料，可视作一个健康服务的职业化范畴，涉及社会工作、家庭卫生保健服务、护理技术、各种专业疗法、康复、临终关怀和心理咨询和治疗等领域，具有高度的专业化、制度化和产业化的特征。同样，护理学作为一门学科，更多的是将护理当做对疾病一种技术性的处理，以期通过护理来维持病人的日常生活和改善健康状况。为应对老龄化带来的长期照料压力，很多国家“照料社会”和长期照料保险制度（long-term care insurance）的建立。不难发现，与老人护理实务紧密相关的文献，就数量而言，以针对各类养老机构和从事护理专业人士为对象的指南和手册类居多。以护理照料为专题的指南和手册固然对他们的日常照料提供了专业性的指导，但对于承担护理重责的配偶、子女、亲友和社会网络来说，其传递的高度专业化的护理常识与信息但是否真正满足了他们日常照料中的现实需求，尚有待商榷。
鉴于此，很多学者试图跨出专业化和医学化的范畴来看待疾病和护理，而将其置于社会文化环境当中，对本文的研究有很大的启发。贝克的《新时代的老年》（Old Age in a New Age）以促成美国养老机构转型为宗旨（Baker，2007）；两位医学领域的专业资深人士凯恩和威斯特著于2005年《不该是这样：长期护理的失败》（It Shouldn't Be This Way：the Failure of Long-term Care）也值得我们关注（Kane＆West，2005）。
除此以外，医学人类学对疾病和照顾有独特的视角。凯博文（Authur Kleinman，1988）区分了英语中用来指称疾病的“disease”，“illness”和“sickness”三个词的区别。他认为只有disease是病理上的疾病，而另外两个词则充满了个人和社会的因素。这样，他就把患病体验和社会文化引入到了医学人类学的研究范畴，引导我们走出了将疾病简单的归为狭隘的医疗范畴的认识。很多学者也为我们展现了绝佳的研究案例。科恩（Cohen）在研究老年痴呆（Alzheimer's）时，将印度对老年人患病的解释植根于传统联合家庭的瓦解和其他文化危机之中，明确指出“在剥夺痴呆老人的自我和人格的过程中，痴呆发生的生物过程倒是没有它的社会建构过程作用那么大”（Cohen，1998：7）。法迪曼（Anne Fadiman）则向我们展现了移民美国的苗族小女孩Lia患有癫痫后，夹杂于美国现代医学和苗族传统巫医这两种文化之间左右徘徊的故事（Fadiman，1997）。对疾病的研究已经逐渐走出单一的医学范畴，而进入社会文化的层面。同样，护理研究也应该放到广阔的社会文化背景中，视其为道德伦理实践不可分割的一部分。
著名医学人类学家凯博文认为护理（caregiving）除了照料者的照料实践（giving care）之外，还应该与接受护理（care-receiving）的过程相联系，更应当考虑护理所带来的社会—生物影响（Kleinman，2008＆Kleinman，2010）。凯博文所阐发的对于护理的洞见，认为护理更多的是存在于地方道德世界（local moral world）中的动态的体验过程，一种需要随时平衡和调护理人和被护理人之间关系，并且以人文情怀和科学精神来实施关爱和照料的伦理实践。从医学人文和社会科学的视角来说，护理是道德体验的基本组成部分（Kleinman，2008）。护理是一种典型的道德实践，即使我们在其过程中体验到了自身的限制和失败，也是使我们更加人性化的自我修养的实践（Kleinman，2009）。所谓道德的行为必然是从我们地方立场出发的行为（Kleinman，2006），而在家庭、社会网络、机构、社区这些地方道德世界中，护理是其中一件真正重要的事情。历史和文化的分析不是要把医生的经验放在中心位置，而是要为不同的地方道德世界中，病痛和照料如何组织提供见解。因为对于病人及其家属来说，面对生活中的危机和无常，真正对他们关系重大的是如何带病生活（Kleinman，2008）。本文将采取联结社会人文学科和医学的整体论交叉视角，使老年护理需求研究超越一般意义上的诊疗专业范畴，吸收源于道德伦理实践的深邃洞见。
三、研究路径、田野点及方法
围绕着本文的研究问题，即为了真正理解照料者的意义世界，了解自上而下的照料服务遭遇现实照料实践的冷峻现实时的困境和照料者在照料时间中所体现的智慧，从而反思这种自上而下的照料服务项目是否可行。首先，笔者将交代田野点的概况以及笔者是如何深入田野、赢得信任并逐步展开研究的，同时将交代本文的具体研究方法。然后笔者对田野所在的外滩街道在政府主导下进行的社区为老服务进行了梳理，试图描绘出在外滩这样一个上海最繁华同时老龄化又极其严重的地方，由于公共养老资源的匮乏，为了更好地应对老年人长期照料的需求，政府联合社会组织，努力为老人们提供照料服务的情形，并通过听取照料者的反馈，发现这些项目在落地过程中没有充分考虑基层现实而在某种程度上被诟病。随后笔者将探讨在地方道德世界中，日常照料对于照料者的意义，通过了解他们的意义世界，进一步展现他们在日常照料实践中的照料策略选择，以此展现他们在协调家庭内部资源和外来服务中所体现的智慧，只是政府主导的照料项目没有很好地和地方性智慧对接。在结论与讨论部分，笔者将基于全文的论述与分析对研究问题进行总结，探讨这种自上而下的照料服务模式是否可行，同时，对这些照料项目背后宣传的科学照料观念的反思，本章最后笔者也讨论了研究限制与未来的研究方向。
本文以上海市黄浦区外滩街道作为主要的田野调查地点，在综合运用各种质性研究方法获得充分田野数据的基础上，将这个位于上海这个大都市中心的外滩街道的经验扩展到同样面临着老龄化以及长期照料的现实困扰的地方。在数据搜集的过程中，以参与观察和深度访谈为主，辅之以焦点小组访谈以及一些社区文件的查阅，后者主要是为了了解整个社区的一些基本情况，也为后期的深度访谈做被访者名单的筛选。
其实，老年照料对每个人来说都不陌生。即使在孝道这一国人珍视的传统被逐渐削弱和抛弃的今天，不管是家庭，还是亲戚、邻里，总会有需要照护的老人以及在现实中进行着照护实践的人。但是上海作为中国老龄化和高龄化最为严峻的城市之一，其遇到的老年照料问题也更加严重和急促，尤其是其“9073”目标提出以后，社区养老被提到非常重要的位置，形成了一些颇具地方特色的照护方式。这使得笔者在对老年照料有基本的认识的基础上，能够保持一种“他者的眼光”来看待外滩街道的老年照料模式，并且在描述社区中的人和事时保持相对客观和超然的态度和立场。
事实上，从笔者开始在外滩街道做田野开始，很多人知道我做的是老年照料问题时，都会问我是怎么做的，或许是由于老年问题研究涉及老年学、人口学、社会保障学、护理学等等诸多学科，却似乎不是人类学的传统研究领域吧。除此之外，为什么选择外滩街道，作为非沪籍学生，如何深入社区内部，走进这些老人家里，如何取得他们的信任，使他们放心地向我讲述自己的故事，为何要选择外滩街道作为笔者的主要田野点，这些都是值得关心的问题。因而，在进入本文主题，分析和解读田野访谈材料之前，有必要在本章对研究过程进行回顾和讨论。
（一）田野点：外滩街道
外滩街道坐落于上海市设立的第一个区——黄浦区，因其濒临黄浦江而得名。新中国成立至今，上海区划几经调整，黄浦区所辖地域已经有了很大的改变。2000年，原黄浦区、南市区撤二建一成立黄浦区；2011年，黄浦区、卢湾区撤并，再次建立新的黄浦区。几经撤并之后，黄浦区大大拓展了自己的所辖区域。新区地处黄浦江和苏州河交汇的西南端；东界和南界均为黄浦江，与浦东隔江相望；西界与静安区接壤；北界为苏州河，与虹口与闸北相望。辖区面积20．52平方公里，其中陆地面积18．72平方公里。外滩、新天地、南京东路、淮海中路、城隍庙等闻名中外的上海地标在此珠联璧合。区内的国际饭店、海关钟楼国旗杆位置等先后被认为是上海市的绝对中心，富裕和繁华简直就是这里的代名词。
外滩街道作为黄浦区历史最悠久的街道，上海的第一个居委会即在此成立，这里的居民把自己称为“老黄浦”人，以示与现今的“大黄浦”、“新黄浦”之别。受到上海整个区划调整的影响，外滩街道也遭遇了行政管辖范围的拓展，原金陵东路街道撤销，其所属的居委会并入外滩街道。外滩社区商贸繁荣，金融发达。辖区内有企事业单位6 000多家，各级政府的办公机构众多，其中有不少企业是世界500强跨国公司总部；金融业高度集聚，银行、证券、保险等中外金融机构网点众多。
同时，外滩街道注重社区管理和公共服务建设。目前，外滩社区建有老年日间照料中心、智障人士“阳光之家”、“咏年楼”老年服务中心、社区事务受理服务中心和社区文化活动中心等社区服务设施。老年服务既是社区公共服务的一大亮点，也是应对本街道严重老龄化和高龄化问题的必然举措。
根据《2011年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》，黄浦区60岁及以上的老年人口数量占本地区总人口数量的26．1%，高于全市24．5%的平均水平，而且，80岁及以上高龄老人占全区60岁以上老年人口的比例达到22．5%，居全市所有区县之首。
面对日趋严重的老龄化和高龄化趋势，仅仅依靠政府来承担为老服务、发挥在微观服务领域的直接作用已经不现实；而市场提供的是有价格的私人物品，老年人的照料服务这样的社会福利性质的公共物品，放手让市场来提供，则容易造成市场失灵状态下个人福利的缺失。因此，政府积极引入了社会力量来介入老年人照料服务。外滩街道咏年楼社区生活中心即是政府购买社会组织服务的一个典型案例。
本文关注的是失智或失能老人及其照料者，作为家庭照料的实践者，这个“特殊人群”由于疾病与繁重的照料工作，往往是社区的“隐形人”，他们几乎一天二十四小时待在家里，或是穿梭于家庭和医疗机构之间。如何找到这个群体成了我一开始的困惑。
初入田野。由于师兄成功依托于一家非政府组织进入田野并与机构成员形成了良好的关系，当机构拓展养老服务项目时，师兄便把我引荐给了负责老年服务项目的张小姐。由此，我得以参观了咏年楼社区生活中心，包括其下属的日间照料中心，并参加了他们的项目会议。这些经历让我初步了解了外滩街道社区养老服务的概况，但是通过这样半官方的渠道，我了解的仅仅是略显空洞的服务项目的简介，依然难以得到笔者想要的关于失智、失能老人及其照料者的活生生的故事和生活。
为了找到这些坚持在照料第一线的普通照料者们，我再次向张小姐求助。如果将“守门员”定义为“质性研究中在被研究者群体内对被抽样的人具有权威、可以决定参与情况的人”（陈向明，2000：151），张小姐无疑是“守门员”。她与社区健康大使的熟悉和信任关系以及她作为养老项目项目经理的身份，决定了她对社区健康大使们的绝对号召力。由于她的热心帮助，我认识了各居委会的志愿者们，他们以健康大使的身份向社区居民提供照料知识宣传以及一些必要的服务，他们是每个社区的“知情人”（informant），对社区内老人的状况了如指掌。在他们的介绍甚至陪同下，我叩开了一扇扇老人家的门。
信任关系的建立。陌生的人们从相识到熟悉到信任需要经历很长时间的交往，笔者与老人们之间存在着代际隔阂、地域隔阂，对他们的生活缺乏真实的体验，要获取他们的信任，让他们讲出自己的故事也是一个缓慢渐进的过程。田野研究的任务就是不仅仅要走进老人的家门，更要叩开他们的心门。在田野期间，我反复多次拜访老人，增强老人及照料者对我的熟悉度和信任感，在田野中断期间，通过贺卡等慰问方式延续与他们的感情。
首先，学会倾听对这个群体尤其重要。老人长期受到病痛的折磨，往往每天闷在家里，与外界缺乏足够的联系；而照料者们在每天重复、冗杂的日常照料之外，缺少自我空间。他们会把笔者的到来当成一次倾诉和释放的机会，将疾病的痛楚、照料的体会、对亲人的歉疚和感激，甚至医疗、服务的评价一股脑儿表达出来。他们主动表达的内容也是他们最关注的问题，倾听他们的抱怨、唠叨是了解他们的一个重要途径。
其次，寻找共同点。老人们爱讲以前他们经历过的事情，或许他们将这些当成人生最美好的回忆。一位失智老人会忘记与笔者上一秒的交流，却清晰地记得小时候的故事，战争年代她如何随母亲逃亡，哥哥嫂子如何开展地下党工作等等。一开始我不知如何回应，后来我尝试着了解一些那个年代以及其家族的一些故事，便能与她更顺畅地交流。第二次拜访她的时候，她笑称自己脑子不好，让我写下我的名字。一个多月以后再次拜访的时候，这位一直误把茶叶店伙计当成自己外孙的老人竟然认出了笔者。同样，与他们分享其他患病老人的故事也能有效引起他们的兴趣以及倾诉的欲望。
最后，努力做一个有帮助的人。日常的聊天和交流确实能够加深彼此间的熟悉感，但是更为有效的方法是做一个有帮助的人，适当为老人和照料者们提供帮助更能建立信任感。事实上，每一次的拜访在一定程度上都是对老人及其照料者正常生活的一种侵扰，笔者在场的时候照料者依旧需要为老人提供照料。一开始，我尝试着在照料者忙碌的时候“搭把手”，但现实是，笔者从未有过照料患病老人的经历，也不了解老人的行为习惯，每次都觉得不知所措。为避免弄巧成拙，笔者放弃了这种帮助方式。我开始关注各类疾病的治疗和护理知识，结合照料者们的困惑，给他们提供信息是一条更为有效的途径。当“安理申”刚刚作为治疗失智的进口药物被引进时，笔者将其详细信息和注意事项告知照料者时，他们充满了感激。当我能介入他们的治疗和照料生活时，我们之间更深刻的联系也就建立起来了。
（二）田野研究方法
在本文中，笔者采用的田野研究方法包括参与观察以及与研究对象在不同场所进行的深度访谈。前期的研究以咏年楼社区生活中心为依托，笔者以咏年楼实习生的身份获得进入外滩街道老年人家里的机会，并综合运用以访谈为主的多种研究方法，对老年慢性病患者及照料者进行系统的观察和数据收集、整理和分析工作。
作为一名文化人类学的学生，本文的“资料是在不熟悉的社会文化环境中通过长期的参与观察而被收集起来的”（A．约翰逊，1987）。参与观察作为人类学行之有效的研究方法，要求研究者在田野中，尽可能深入田野点人们的日常生活，最大程度地参与老人和照料者的社会活动，通过细致入微的观察来获取能够解决自己疑惑的细节和信息，从而加深对其日常生活的理解，并分享成为其中普通一员的深刻体验，知晓研究对象如何看待他们所处的那个世界以及他们对于生活意义的感悟（Malinowski，1992：2）。参与观察方法在田野中的运用，使得笔者作为他们社区和生活的闯入者，能够在社会交往和共享信仰价值的语境中，来理解和析读老人和照料者的一言一行，并通过“厚描”（Thick Description）（格尔茨，1999：6）来破译其地方世界中的文化符号，达到阐释的目的。笔者自2011年7月认识进入社区的关键人物张小姐以来，在她和社区志愿者的帮助下，开始了田野工作。本文的田野调研主要分三个阶段：
第一个阶段是从2011年7月到2012年1月。在此期间，笔者初入田野，主要是实现对整个社区为老服务以及照料者们的日常照料形成一个初步的架构和理解，为后期的田野工作做准备。笔者参观了咏年楼社区生活中心，并参加了他们对照料常识的宣传、培训活动，对其自上而下提供的照料服务形成了初步的了解。通过在日间照料中心的观察，他们向我呈现了工作人员如何照料这些老人，其日常的运作模式也就了然于心了。内部会议的旁听更让我熟悉了其内部的运转管理模式。同时，笔者深知桎梏与半官方话语之下听取片面之词，难以对事实有全面的了解。笔者迫切想看到那些作为服务的受益者——老人和照料者，他们的生活究竟如何，这些服务为他们的生活带来了什么变化？力图呈现一个完整的社会事实，笔者走进了一户户老人家里，对照料现场进行了细致的观察，并且从他们的角度来体会疾病与照料对于他们的意义，外来照料服务对他们的意义又是什么，以及他们对于未来、对外界的期待。
第二阶段是从2012年3月到2012年8月，深入田野。根据第一阶段对社区照料服务的了解，笔者期待来自老人和照料者的声音。这段时间的田野调研主要集中在老人和照料者身上，进入照料者日常照料的微观世界，更加清晰地勾勒照料者的日常照料图景。在此期间，一位美籍老师来沪做为期半年的访问学者，其在上海的研究课题恰与笔者的研究相近，笔者有幸加入她的课题再次走进外滩街道。以此为契机，笔者结识了更多的照料者，拓展了人脉。五个月的相处，使我和老人们结下了深厚的感情。当他们愿意让我充当临时的照料者，向我讲述家中的“丑事”时，笔者与他们之间的信任就完全建立起来了，他们对笔者展示的照料现场相信也不会是“人类学家来了”那样的场景。同时，笔者也有意识地将自身抽离他们的生活，用相对独立的立场，从“客位”角度来观察老人和照料者，反思他们的日常照料实践和公共为老服务之间的关系。
第三阶段是2012年10月到2013年3月，重返田野。2012年10月，以重阳节为契机，笔者向老人们表达了节日的问候，并且对他们的近况作跟踪了解。此举也是为了维系笔者与老人和照料者之间的关系。经过前期的田野研究，笔者逐渐确立了更明确的研究问题，也对此前的田野研究阶段性结论进行了反思。2013年1月，笔者再次回到田野，对照料现场的再次观察研究，也对照料服务的提供方进行再认识。通过对外滩模式以及此模式下老人和照料者的生存状态的比较，也促使我反思以外滩模式为代表的上海模式在实践中的可行性。
在本文研究的初期阶段，为了更加快捷地勾勒一个对老年患者日常照料的场景，笔者采用了快速研究法（Rapid Research Methods），这种研究方法是对更加注重田野工作实效的应用人类学工作方法（Chambers，1983）。在本研究搜集田野资料的前期，除了对社区生活中心的观察，快速研究法也以焦点小组（focus group）访谈的形式出现，总共进行了两次，访谈地点设在社区活动室，每组受访人员8名左右，受访者都是患病老人的主要照料者。焦点小组基本为结构化访谈（Structured depth interview），初步了解了照料者每天的照料安排、照料感受以及他们最关心的问题。但由于照料者身份的特殊性，他们不能长时间离开老人，将他们集中起来进行访谈显然不是一个很好的选择。每次一个小时的访谈对照料者们来说也显得太长，而一个小时的小组访谈却不足以获取足够的信息。虽然依靠快速研究法得到的信息必然是受限的、局部的、片段化的，但是无论如何，这两次访谈经历让我对日常照料形成了初步的概念，为后期深度访谈打下了基础。
在进一步确认研究议题和研究对象时，本文采用了深度访谈的方式收集经验材料。受访人总共16名，其中一名是服务提供方工作人员张小姐，其余15位均为老人的主要照料者。每次正式访谈的时间在两小时左右，每位受访者的访谈次数视情况一到五次不等。除此之外，我还在参与观察中与多位工作人员、志愿者、老人和照料者进行了非正式访谈。
深度访谈在学术界主要是指半结构访谈（Semistructured depth interview）（Hakim，1987；Arksey＆Knight，1999；Wengraf，2001）。这部分的访谈也主要是半结构访谈，即根据前期的观察和焦点小组访谈搜集的信息，事先设计访谈提纲，在访谈过程中进行适当的改进（H．Russell Bernard，1988：205）。这样可以详尽地了解每个受访者的情况和观点，同时访谈氛围亦更加活泼。
深度访谈作为本文数据的主要来源，笔者也倾注了最多的时间和精力。由于本文从现有照料服务和照料者日常照料实践两方面展开，访谈也分为服务提供者以及照料者。对于服务提供者的访谈主要包括其提供的为老服务的缘起、内容和现实实践。对照料者的访谈包括老人的病情、日常的照料内容、家庭分工、对外来服务的态度和运用以及他们的感受、期待等。受访的照料者有配偶也有子女，有男性也有女性，有较多地依赖外来照料服务的，也有坚持家庭照料的。做这样的选择是希望能够对外滩街道老年人长期照料状况勾勒出一个完整的画面。
除此之外，笔者资料的获取还依靠大量的非正式访谈。在志愿者带我穿梭于弄堂之时，笔者会与他们闲聊。由于志愿者们长期生活于社区之中并从事健康大使活动，他们对社区的情况了如指掌，对养老、照料方面的政策、服务都相当熟悉，与他们的交流也是笔者资料的重要来源。尤其是一些社区中的流言蜚语以及一些当事人难以告知的信息，这对笔者掌握全面的信息是一个很好的补充。同样，与咏年楼工作人员的聊天也让笔者大有收获。当然，笔者也会就这些信息向其他人求证，从而从多方面验证信息的准确性。
文本分析虽然不是本文研究素材的主要来源，但也是对田野资料的重要补充。这方面包括社区老人的基本信息记录，各类会议、护理讲座等一些疾病照料宣传材料，通过将照料者的日常照料实践与其宣传的科学照料方法以及其承诺的服务相比较，可以明确地看到两者之间的差异；也包括一些网络文本的收集、整理和甄别。这些材料帮助我在更广的范围，获得更加丰富的背景常识以及被访对象的个人叙述，帮我理解他们是如何看待日常照料、照料服务等，以期能够更加准确地从他们的角度来认识他们的世界。
（三）研究伦理以及田野工作
初入田野之时，笔者是以咏年楼志愿者的身份进入的，而社区志愿者们将我介绍给老人们时，都只是说这是某大学的学生，从咏年楼那边过来的，来看看你们。由于笔者是由他们所熟悉的志愿者介绍的，又是相对无害的在咏年楼实习的学生的身份，照料者们总是欣然接受邀约。由于笔者对被访者都进行多次造访，也赢得了被访者的信任，向我细细讲述他们生活中的喜怒哀乐。面对照料者和病人如此的信任，将个人的体悟和隐私悉数告知，而我似乎是有目的地接近，从一开始便将他们确立为研究对象，心中也是明确要将所观察到的、所听说的作为本研究的重要部分，而笔者也成了他们正常生活的闯入者。
进入第二阶段的访谈后，笔者开始正式收集资料。在这个阶段，笔者在开始对他们的访谈之前都做到让被访者“知情同意”，在他们“自愿参与”的前提下开展访谈工作。或许是由于前期的交流，老人们也都接受了这种“社会调查”。
当然，笔者在本文中所用到的被访者的信息，笔者也都征求了这些老年朋友的同意，并作匿名化处理，以求最大程度的保护被访者的个人隐私。同时，笔者自身的疾痛经历也让我深刻感觉到，有时候要问到患病、治疗、照料等问题时，就如同于再次唤起他们某些痛苦的经历，这对被访者来说或许是一种伤害。笔者只好学着“察言观色”，在被访者面露难色时减少某些提问，当他们不愿回答时尊重他们的选择。
四、自上而下的照料服务
连续19年的人口负增长充分表明了上海这个看似充满朝气与活力的城市正在快速老化。截至2011年底，上海户籍人口中老年人口占24．5%，相当于每4人中就有1名老人，远高于全国老龄人口比重。而根据第六次全国人口普查数据，上海市老年人口中，“不健康”和“生活不能自理”的老年人口约44 000人，占老年人口的12．73%⑦。基于这样的现状，完善养老服务，为老人们尤其是患病老人提供必要的照料服务也成了十分迫切的事情了。位于上海市中心的外滩街道无疑是上海老龄化状况的一个缩影。
置身于咏年楼的办公室，抬头望向窗外，到处是高耸的大厦，寸土寸金的市中心，只能向上要空间了。然而，低下头，一片低矮的小楼房映入眼帘。这些小楼房散发着古朴而宁静的味道，引起我对那弄堂里生活美好的遐想。然而，等我走进这些石库门老房子，才领略到了其狭小和阴暗，很多有能力的年轻人都搬出去居住了。这个寸土寸金的地方，容不下普通老百姓拓展居住环境。所以这里的老龄化比上海其他地方更高些。这也是所有老城区、市中心的共同特点。
面对严峻的养老压力，老年长期护理需求日益增加，但是由于中国没有长期照料服务费用保障，导致长期照料服务严重缺失（张勘＆董伟，2009）。为更好地解决老年人照料问题，上海市特提出了“9073”养老模式，社区照料以7%的比例在这里被提到了很高的位置，社区照料被要求成为承担政府职责服务老人的一个重要力量。2009年，上海市配套出台了《社区居家养老服务规范》来规范社区居家养老服务行为。笔者田野所在的外滩街道在市政府探索居家养老服务的呼吁下，逐渐推出了一系列自上而下的养老服务，以期为社区老年人提供照料服务，并配合完成上海市实现7%社区养老的目标。
（一）社区照料服务的“外滩模式”
外滩街道处于上海市中心，高耸入云的大厦、金融一条街，处处都在向人们展示着她的繁华。但是这经济的繁华却没有给老人们提供一个颐养天年的地方。据老人们说，整个外滩街道没有一家养老院。中心城区民生让位于经济似乎是必然的。在上海市养老机构床位达到老年人数目的3%的情况下，中心城区才刚提出2．5%的建设目标。但老人们不愿离开这片居住了几十年的土地，即使居住条件差、家人照料困难，他们也不愿放弃市中心得天独厚的医疗资源。
面对外滩街道养老公共资源的严重匮乏的现实，政府决定联合社会力量缓解养老困境，并就外滩养老服务进行了项目招标，咏年楼社区生活中心便是上海新途健康促进社（以下简称新途）成功竞标的项目，现由新途和外滩街道社区服务中心联合创办。咏年楼项目包括三项服务，即日间照料中心、拓展中心、年龄博物馆⑧，而政府提供的多是养老金和医疗保险方面的支持，就本文所涉及的照料服务主要包括家庭病床以及为孤老提供的钟点工服务等。政府通过购买社会组织服务，联合其原有的照料服务，外滩街道现有的照料服务模式就此形成。
1．日间照料中心
老年日间照料中心也称托老所，由托儿所一词转变而来。老年日间照料中心是一种典型的社区照料模式。这种“离土不离乡”的养老方式因不会割裂老人跟家庭、社区的联系而受到欢迎。西方社会在老年日间照料方面已经发展得较为成熟，我国香港、台湾等地也做了有益探索，这些都为我们提供了可借鉴的经验。国内对日间照料中心这种养老形式也日渐持鼓励和支持的态度。2010年，国家批准和发布了《社区老年人日间照料中心建设标准》来指导各地日间照料中心的建设和发展。社区老年人日间照料中心的建设和发展主要在2008年之后，上海、深圳、天津、沈阳、苏州等地都在那时开始大力加强社区老年人日间照料中心建设（李洁，2012）。
外滩街道咏年楼日间照料中心是在对社区养老的呼吁中应运而生的。咏年楼日间照料中心是为外滩街道失智、失能老人开设的服务项目，于2010年10月20日开张。在这之前，新途工作人员花了整整一年的时间做社区调查，由于面对的是失能老人，要为他们提供照料服务，一开始的调研也主要集中在这些老年人的照料需求上。就日间照料中心而言，其为老年人提供的服务主要集中在为他们解决就餐、洗衣、健康体检等问题上，运营的费用一部分由政府承担，老年人也需要缴纳一定的入托费用。由于整个日间照料中心的护理团队只有4个人，也由于受到场地的限制，中心设计吸纳的老人数量是20人，但由于社区需要照料的老年人较多，现在中心有25位老人，已经达到了它的运营极限。
接受日间照料中心照顾的老年人，其作息也像入托的孩子一样，早上吃过早饭由家人送过来，中心开门的时间是9点，晚上5点前吃完晚饭再由家人接回家，为老人解决了中午、晚上两餐，并提供了午休、锻炼和必要的照顾，有时也组织一些活动以作娱乐。更为重要的是，日间照料中心为他们提供了一个相互交流的平台，避免了老人在家的孤独，这是很多老人及其家人认为托老所很重要的一个功能。唐先生每天都会陪同患有阿尔茨海默症的母亲待在照料中心，对他而言，他将母亲送来不是为了减轻自己的照料压力，而是为母亲寻找一个更好的生活环境。对轻度失智老人而言，交流尤其重要，言语对大脑的刺激可以延缓老人衰老的速度。这种照料方式让老人们生活在熟悉的社区，又与家庭保持着密切的联系。白天在托老所接受专业人员的照料，晚上回家享受天伦之乐，这于老人、家人来说都是一种不错的选择，尤其是白天家里无人照料的老人，既解决了其白天的照料问题，也给其他家庭成员足够的空间来完成其自己的工作。
这样一种照料方式渐渐受到了外滩街道老人们的欢迎。在工作人员心目中，日间照料中心是成功的，就笔者一年多的田野体验来说，其确实为老人带来了必要的照料，甚至欢笑。事实上，日间照料中心也经历了一个逐步为人们接受的过程。在最初开张的那半年里，工作人员花了很多时间向社区去宣传他们的服务，但只有三四个老人参加。因为服务质量相对较高，收费比其他地方相对贵一些，很多老人习惯了在花钱上精打细算，不愿意进来。但到后来，很多老人会排着队要求进来。笔者在田野中听老人们说，现在排队的人已经有近两百了，现在咏年楼日间照料中心已经俨然成了一种稀缺服务，“入托难”成了新衍生的一个问题。这也从侧面说明了咏年楼的服务确实是老人真正需求的，入托的老人在这里确实得到了良好的照料。
在笔者的田野过程中，曾对日间照料中心进行过参与式观察。笔者走进中心的时候，一位居委会的阿姨正在跟老人讲笑话，她生动的讲述逗得很多老人开怀大笑。笔者看到了中心对老年人的作息安排，就像课程表一样，对一天的生活有了大致的规划。除了吃饭、午休以外，还包括康复训练、做操，另外中心还聘请了专业的社工，围绕预防失能和失智，开展一系列的小组活动，学校的学生也会以临时志愿者的身份来到这里为老人带来精彩的活动。社区活动也为老人带来了最好的活动契机。当笔者看到老人们表演《感恩的心》时，内心充满了感动。这形形色色的活动也丰富了老人的精神生活。
此外，中心还为社区内无法入托的老人提供午餐，但是由于整个工作团队人员较少，其服务范围非常有限，能享受此服务的只有十来家。
2．拓展中心
对照料者来说，长期从事失能、失智老人的照料工作，难免会对他们产生一定的照料负担和困惑。权海善和金文玉从被照料者和照料者两方面系统地梳理了影响照料负担的因素（权海善、金文玉，2012）。袁小波通过实证研究认为成年子女照顾父母的主观负担大于客观负担（袁小波，2009），国外的研究也得出了相似的结论（Susan，1997），而总体照料负担与照料资源与能力等多方面的因素相关（袁小波，2009），对于高龄老人，时间依赖性负担、体力性负担及发展受限性负担是其中最主要的三项负担（权兆琨、于建敏，2011），作为老年人长期照料主要提供者的家庭照料者，面对的经济压力、健康退化、心理问题、失业等消极照料后果（Haley et al．，1995；Conway-Giustra，et al．，2002），而积极的应对策略和充分的社会支持有助于降低照料者的照料负担（Kramer，1997）。尽管一些学者提出开展针对照料者的社会支持（周云，2003），但这一群体并未受到来自国家和社会的足够重视，相关社会支持政策和服务尚处于空白。
咏年楼拓展中心是服务于失智、失能老人的照料者及社区志愿者的项目，为他们提供一个照料者支持系统，从这一方面来说，咏年楼走在了提供照料者社会支持服务的前端。事实上，照料者支持系统也是咏年楼在发展过程中逐渐发展和完善起来的一项服务。它为照料者、志愿者提供必要的培训及其他支持性服务，如心理咨询等。在项目刚开始的时候，中心对照料者支持系统的服务对象设计只是针对失能老人的照料者，在发展中逐渐意识到失智老人的照料和失能老人的照料是完全不同的。失智老人的照料者处于一个更加脆弱和边缘化的状态，失智老人及其家庭受到的污名（stigma）使得其得到的社会支持相比失能老人更少。针对这个现象，咏年楼又申请了针对失智老人照料者的关爱项目的资金，最终将失智老人照料者也纳入其服务体系，并提供更有针对性的服务。自此，失智、失能老人照料者的支持系统逐渐建立和完善起来。
同时，在外滩街道，一项颇有特色的服务是每个居委会都配备了一名志愿者，即社区健康大使。这些健康大使也是社区中普通的老人，大多是退休不久、身体健康、愿意为社区服务的一群人。他们相对高龄老人还比较年轻，一般是60岁左右的低龄老人，健康的低龄老人服务于不健康或者高龄的老年人，这也是社区拓宽养老渠道的一种方式。就外滩街道的志愿者而言，有的退休之前就是从事社区居委会工作的，对社区的情况非常熟悉；有的是来自于从事不同岗位的蓝领工作的退休人员，但由于在社区中长时间的生活，对弄堂里的家家户户也都比较熟悉。这是保障他们顺利开展工作与服务的重要因素。健康大使作为社区志愿者没有来自咏年楼和居委会的报酬，只有有项目开展时，他们能从项目经费中获得一些补贴，一般是50元／天，好在他们都有退休金，从2 000元到3 000元不等，虽然退休金金额并不高，但至少保证了他们的日常生活。
这个支持系统的服务对象分为对家庭照料者的支持以及对志愿者的支持两部分。对家庭照料者的支持系统主要针对社区中不能入托的失能和失智老人及其照料者，服务覆盖范围大约有600户。
从现有的运行状况来看，对照料者和志愿者照料的培训、照料知识的宣传和普及是一项常规化的服务和活动。其主要形式为讲座，老人们称之为“开会”。讲座通常是以机构的名义聘请来的一些特定领域的专家，内容涉及不同疾病的日常照料、预防等等，也有关于某些疾病的治疗信息，目的是为了普及照料者照料知识，学会科学、合理地照料患病老人，提高老人的生活质量、延长生存寿命，同时也是给照料者“减负”，通过科学照料减轻照料者的照料负担，提高照料者的生活质量。这类讲座通常是每周一次，地点设在咏年楼会议室，时间长度约为一小时，这是由照料者的处境决定的，长时间离开被照料者可能引发某些突发状况得不到及时处理。每次照料者们都是行色匆匆地来，有时候有的照料者会迟到，原因是老人临时需要如厕、药没吃完等等，这些在我们“正常人”眼中不值一提的事情，帮助患病老人完成往往需要几倍的时间，但这是每位照料者都需要面对的。所以当有人迟到时，“开会”会如期进行，也有人会早退，因为家里老人又到了如厕、吃药时间了。这些在我们看来显得缺少时间观念的行为，在照料者身上则充满了无奈。但是，每周一次的外出机会在照料者们看来是非常有意义的，这不仅仅是一场培训，更是脱身于照料琐事的一次机会，是对他们自我的一次释放。同时，由于照料者平时生活的相对闭塞，这样的平台给他们提供了相互交流的平台，互通信息，交流照料经验。用老人朴素的语言来说是“放假”，“否则一天到晚关在家里闷都要闷死了”，这也是满足照料者社会交往的一种途径。
志愿者的培训略微不同，他们不仅仅需要听取这类培训类的讲座，以便在工作中对照料者进行帮助和指导，更需要发现自己所在社区中老年人和照料者的生存状况和需求，为机构更好地服务老年人提供必要的信息，是机构和照料者之间联系的桥梁。在项目进行过程中，志愿者还会接受来自项目组的培训，如在做照料者需求调研时，志愿者此时作为调研员进入社区，需要培训他们入户做问卷的技巧和注意事项。可以说，志愿者是咏年楼项目必不可少的一部分，对他们的培训自然需要兼顾对照料者的支持以及对项目进行的保障两方面。
在其对拓展中心的规划中，我们可以看到心理咨询也是其中一项服务，但是现实中受到经费等多方面条件的限制，心理方面的关爱也主要停留在讲座方面，而且以笔者在田野中所参与的讲座来看，心理健康讲座内容更多的是关注病人的心理健康而非照料者。而志愿者每天穿梭于弄堂之间，看望和慰问照料者，与照料者聊天，某种程度上他们承担了照料者心理疏导和抚慰的工作，而这大都是志愿者们自发的行为，也更好地诠释了志愿二字。
3．家庭病床
近几十年来，西方国家在“回归家庭”的呼声下，家庭在养老中的重要性重新被认识。同样，在医疗方面也兴起了非住院化运动，形成了卫生服务向社区和家庭转移的趋势，家庭病床获得长足发展，为解决老年人的医疗服务问题提供了一种可能的途径。在我国，新中国建立后家庭病床也获得了快速发展，时至今日，家庭病床在医疗方面的作用似乎日渐式微。家庭病床是医疗单位对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些病人，在其家庭就地建立的病床（王存亮、梁万年，2002）。家庭病床起源于20世纪50年代中期，由于其作为对正规病床的补充，有效地缓解了看病难、住院难的问题，因此在天津兴起后很快普及到全国。⑨
家庭病床的服务对象虽然并不仅限于老年人，但在《家庭病床暂行工作条例》中老年人这个群体在收治范围内被明确指出，有学者着重强调了家庭病床在对老年群体的必要性（王存亮、梁万年，2002）。有研究表明，慢性病患者对家庭病床的接受意愿达80．4%，评价也较好（梁万年等，2005），张华莉和高益平则对卢湾区家庭病床服务现状进行了调查梳理（张华莉、高益平，2012），在上海地区，家庭病床注射类、检查类和简易治疗类服务项目开展得较好（顾和平、陈耀玉，2012）。
笔者的田野中发现，虽然外滩街道有优质、充裕的医疗资源，但由于不少老年慢性病患者行动不便，一些需要日常照料和医护的老人依旧会使用家庭病床，故笔者也将其纳入本文的探讨中。在家庭病床服务中，负责上门为老人诊断的通常是地段医院的医生，每周上门一次，而有些则是阶段性的，有医护需求时才请医生上门，如褥疮护理，由于其对照料者护理技术的要求相对较高，当老人久卧患褥疮时，一般会请医生上门服务。家庭病床的服务项目主要包括治疗类、检查类和服务类。在现实运用中，检查类的使用率最高，常规的血压、心率等检查项目一般在每次上门服务中都会运用；治疗类的使用主要限于褥疮护理、换药等，一些对治疗设施和条件较高的项目则很少使用；服务类项目的使用率是最低的。事实上，家庭病床能开展的治疗比较有限，但是对患病老人及其照料者来说，这也是一项不可缺少的服务。在照料者眼中，家庭病床最主要的功能是监控疾病的发展状况，这也是检查类服务得到最大程度的使用的原因。照料者对老年人长期的照料经验使他们对老年人需要什么样的药物和治疗已经了然于心，家庭病床给老人和照料者带来的一大便利是医生可以上门开处方药，避免了药物用完时家人送老人去医院的困境。
4．其他特殊照料服务
在中国进入现代社会以后，公共养老设施逐步发展起来，“三无”、“五保”等孤寡老人或者贫困老人等弱势群体一直是这些公共养老资源的优先照顾者。在养老公共资源日渐充裕的今天，孤老等作为弱势群体依旧是政策的偏向者，城乡孤老国家供养制度也已经全面建立。⑩除了针对老年群体的养老保障以及一些高龄老人的特殊优待（如政府免费为90岁以上老人供应牛奶等）外，外滩街道有一项专门针对困难老人的照料服务，主要是孤老和低保老人。在人口高龄化的背景下，笔者在田野中见到了很多80岁以上的高龄老人，甚至是百岁老人。这些高龄老人有的由于年轻时没有正式的工作，或者子女不在身边，政府针对他们推出了照护人员上门服务，帮助老人料理家务，患病老人亦可享受部分照料服务。
按照规定，80周岁以上的高龄老人，若属于失业低保人员或者孤老，均可申请该项服务。一般是80周岁以上的老人每天免费享受一个小时的钟点工服务，90岁以上的则每天两个小时，但是具体能享受多长时间是需要综合考量老人子女数目、所有子女的收入等一系列因素之后决定的。钟点工由街道负责招聘，并负责对他们进行必要的培训，街道与钟点工签订合同，明确其在某户工作的时间，合同上的工作时间是按月签订的，如每月30小时。这样就形成了钟点工和政府之间是雇佣和被雇佣的关系，其所服务的老人家庭和钟点工并没有构成劳资关系。
（二）照料者眼中的社区服务
在老龄化和高龄化愈演愈烈的今天，政府以推出社区服务来满足日益增长的老年人长期照料服务需求。不得不承认，政府联合社会组织推进社区为老服务是对社区养老的一种有益尝试。笔者最初了解到这些服务项目时，觉得每项举措似乎都很美好，显示着政府、社会对改善老年人及其照料者生活的真诚心愿，但随着田野进程的深入，笔者听到了更多更复杂的声音。在现实实施过程中，这些服务项目是否真的为老人提供了便利的服务，为家庭照料者们减负了呢？他们对这些服务的态度如何？以下是笔者对田野中所获信息的初步总结：
1．难以企及的照料服务
咏年楼日间照料中心成立以后，从无人问津很快发展成了“入托难”的问题。一开始，老人们对日间照料中心不了解，不敢贸然入托，而且咏年楼的收费比其他一些地方略微贵些，老人们并不期待日间照料中心能给他们的生活带来多大的改善。对此，中心只好做出妥协之举，即原本打算只收轻度失能、失智的老人，后来接收了中后期的老人。当日间照料中心给老人们带来的便利为大家所知时，便有越来越多的老人愿意进来。
“我们也想进去，但是进不去呀，我听人家说排队已经排到一百多号了，你说怎么进去啊。进去了至少两顿饭我们不用自己弄了，但是现在想让他们送饭都排不上号。”跟我如此抱怨的是唐奶奶，72岁。唐奶奶于2000年得了肠癌，手术后连续8年的药物治疗对肾脏造成了巨大的压力，最终导致了尿毒症，现
在每周需要做三次透析，老伴刘老先生是她的主要照料者。“阿拉老头子不会烧菜的呀，以前他在外面工作，家里的事情都是我做的。”现在，唐奶奶每天大多数时间都是躺在床上，腿脚无力，站着很快就会摔倒，连刷牙都需要刘老先生扶着。所以他们现在吃得很简单，“有时候女儿会烧一些菜送过来”，这是他们改善伙食的时候。
在田野中，很多老人和照料者表达了进日间照料中心的愿望，但现实是，25名老人已经是中心承受的极限。在整个外滩街道的老人数目面前，25是多么渺小的一个数字，解决这些老人的照料问题，依靠日间照料中心简直是杯水车薪。
有的照料者还希望能有一个照料机构，在必要时帮忙照顾老人。唐先生经历了一次自己被误诊的惊吓后，开始寻找其他照顾母亲的资源。“我现在也在找后路。现在我不能生病啊，我生病了怎么办，我需要有地方让我把老人临时去放一放，……等我康复了再接出来。”
照料中心对入托的老人有着严格的筛选，排斥病情较重的老人。唐先生的母亲是日间照料中心接收的第一批老人，已是失智中后期，而且骨质疏松、腰椎间盘突出等疾病导致老人已无法行走。当时和老太太一起入托的病情较严重的老人已经被劝退了，因为人手不够，失智老人走丢、老人跌倒等现象频频发生。老太太能留下来是因为唐先生时刻陪在母亲身边，工作人员无需承担对老人的照护责任。这里对唐先生来说并不是提供照料的地方，而是给老人提供了一个相对热闹的场所。
2．脆弱的照料支持体系
志愿者。咏年楼的志愿者都来自社区的普通退休人员，基本都为女性。老人们在家承担了照料家庭的责任，尤其是当第三代出生时，在家人眼中，照料第三代责任远比兼顾社区老人重要，这就造成了志愿者的流动率比较高。高流动率使得对志愿者的培训成了一个难题。当一个志愿者离开时，亟需有人接替工作，这时候居委就会动员某些社区活动较为活跃的人担当这个角色，而碍于多年的邻里关系，他们往往不忍拒绝。志愿者也因此有了些许非自愿的色彩。笔者在田野中发现，有些被推上志愿者岗位的老人本身自己老伴身体不好，他们以照料老伴为出发点积极参加咏年楼和居委会的助老活动却最终被推选为社区健康大使。
有一次，笔者打电话请叶阿姨帮我推荐访谈对象，她不在，电话是她先生接的，颤颤巍巍的声音让我误以为是叶阿姨的父母，结果电话那边自称是她的先生。后来我向叶阿姨提起此事，她略显无奈地说：“阿拉老头子身体不好的，现在楼梯都走不下来。”叶阿姨是她们社区新上任的健康大使，对社区老人的健康状况不甚了解，她无法为笔者推荐访谈对象。在一次闲谈中，笔者问叶阿姨，家里先生需要照顾，为何还做志愿者。她说：“里委会叫我做的呀，前一个人走了，没人了，但是有些工作不能没人做。他们叫我做么我就做了。里委干部跟阿拉都是几十年的老邻居了。再说，阿拉有时候也要找里委帮忙的，他们让我帮个忙我就不帮了哪能行呢？以后我要怎么请他们帮忙啦？”
这种碍于人情、面子，顾虑到自身利益而成为健康大使的志愿者们，往往只是对上负责，只有有来自咏年楼或者居委会的任务时，他们才会担当起志愿者的角色，平日里更多地只能关注自家事务。所以，当笔者跟这些社区的老人和照料者们说起志愿者时，他们往往摇摇头、摆摆手，“没有用的，从来没来过，来了就是填个表格什么的，有啥用啦？”而自愿投入到健康大使工作的志愿者往往会受到照料者的好评。“阿拉小杨真好哦，老是来关心阿拉的。”甚至有老人请笔者代笔帮忙写感谢信，“小张真是好，我这个指甲刀就是她自己出钱买来送给我的，我叫人写过感谢信的。……你以后有时间帮我也写封感谢信。”张阿姨是发自内心地想帮助老人，也有丰富的照料经验和照料体会，儿子出生时健康状况不好，张阿姨经过十几年的悉心照料和康复训练，儿子如今都大专毕业工作了。她能深刻地体会照料者的心情。只可惜，像张阿姨这样的志愿者太少了，大多数只是局限于完成“上面”要求的表格之类的硬性任务，而对照料者没有实质的帮助。
照料培训。不得不承认，良好的照料能改善老人的生存状态。研究表明，良好的照料有助于健康受损老人的康复，还能给老人带来良好的精神状态（Silverstein et al．，1998）。在家庭照料者成为老人长期照料的主体时，普通照料者缺乏必要的照料的常识也是事实。田野过程中，很多照料者也曾对笔者表达过刚开始由于“不懂”而走的一些弯路。在这种情况下，对照料者进行适当的培训，照料常识的宣传，显得非常有必要。但是，在田野中，笔者也听到了更多的声音。
首先是照料者为照料事务所累，无法从繁忙的照料工作中抽身：
“我有时候不去的，因为走不开的呀。比如开会要开始了，他饭还没有吃好，那我总归是要先喂他吃饭的。等他吃完嘛，我想想人家都快要结束了，就不去了。而且，一个钟头么也讲不了多少的呀。”
“有时候在这里开会，我心里老急的，总是想着家里，万一摔下来了怎么办，万一要大小便了。虽然我走之前总归先准备好，服侍好大小便，但是生病的人怎么讲得准啦？”
其次，讲座信息对日常照料实践的有效性和可行性：
“医生讲的我也晓得的呀。上次医生来讲我也去听的。他说要怎么擦怎么弄，我每天给他擦两次，弄得老干净的。他皮肤不好，一定要用温水多擦的。他说吃饭要坐起来吃，否则容易呛着。哎哟，我拉他不起来的呀。你拉他，他给你帮倒忙的，他人是朝下的，不像我们，有人拉么自己也用点力就起来了。不行的。”
最后，很多照料者参与培训讲座的出发点并非仅为照料知识的增长：
“我开会还是会去的，我每天在家里，每个星期去么我还能跟他们说说话，听他们讲讲也挺有意思的，否则闷也闷死了。”
“我还是尽量会来的，否则人家讲通知的人工作不到位，我也不好意思的呀，所以讲，尽量。”
以集体讲座的形式来普及照料知识是一个比较困难的事情。照料者们忙于照料，有时难免分身乏术，一周一个小时的培训，似乎也很难深入地介绍，“人多，大家都说两句么一个钟头很快就过去了”，而且，在普及照料知识时，充分考虑照料者在现实中的操作性才是关键。对于照料讲座，很多照料者认为可以有其他补充方式，“要是我碰到问题，能够有问的，这倒是蛮好的”，“上次早上给他吃了紫薯，中午开始吐，吐出来紫色的，我吓坏了，打电话给我女儿，她说是不是紫薯吃坏了。……结果是胃出血。”在笔者的访谈中，类似“求助热线”这样的方式更加受到照料者们的青睐，而照料在照料者长时间的磨合和尝试下，已经有了照料者和老人双方比较适应的方式，他们认为照料知识当做一种常识来宣传是必要的，可以减轻一开始照料者的不知所措。
3．照料者主导的家庭病床
从理论上说，对老年慢性病患者及其照料者来说，家庭病床能让老人免于家庭和医院之间的奔波，使其在家庭熟悉的环境和家人的陪伴下得到基本的治疗、护理和检查，这种医疗服务家庭化的服务理应是受欢迎的一种形式。在笔者的田野中，很多照料者也确实会选择家庭病床照料老人的疾病并解决部分护理需求。当然，受制于家庭卫生设施状况，家庭病床只能做一些常规的检查和护理，对于需要长期护理的老人，往往更多的是需要日常护理和常规检查做病情控制，这时候家庭病床还是能满足他们的需求的。那么家庭病床在现实中多大程度上满足了老人和照料者的需求呢？
毛奶奶跟我讲述了医生为她先生做褥疮护理的故事。“老头子刚刚睡下来的时候，褥疮长了3个……我听医药公司的人说怎么弄怎么弄，蒸馏水买来，药买来，全部自己弄。”一开始老人也去医院买了普通的治疗褥疮的药，但是“中心医院的药水涂起来没用呀”，“后来我买的药是丹麦进口的”，“一个多月以后全部收好”。在笔者重返田野的时候，老人又长了褥疮，这次很严重，去掉外面的皮都能看到里面的骨头了，只好请了医生做褥疮护理。但是毛奶奶多年的照料经验使她比医生更清楚该给老先生用什么药。老太太耐心“指导”着医生该买什么药，在换药时如何给老先生保暖。医生在老人面前仿佛成了小学生。
无独有偶，吴先生也跟笔者讲述了相似的故事，认为家庭病床唯一的好处是让他减少带母亲去医院开处方。
“家庭病床一次60元，就是量量血压、听听心脏，有时候开个药，没什么。”说到开药，吴先生认为其实只是起到弥补处方药无法直接购买的弊端，医生并没有起到开药治疗的作用。“（照顾母亲）时间长了就像当个医生一样。现在我们家庭医生上门，一般我让他开什么药就开什么药。一般性就是这些药，我们都知道的。”
在此，笔者并非要批判这种由照料者主导的照护方式不好，而是说，作为医生，其本职工作是运用他的专业才能，发现和治疗疾病、照护病人，而现实中，家庭医生已经沦为了给照料者打下手的地步，丧失了为病人和照料者出谋划策的功能。
笔者并不是认为上门服务的医生不作为，而是，入户服务的医生比在医院治疗的医生承担着更大的风险。比如普通的输液，医院和家庭的工作环境相差甚远，没有清洁操作台、没有第二人核对等，这些都是工作人员的不利条件。而且输液过程中，老人身边没有医务人员，家中也无抢救设备，万一输液过程中发生药物过敏等不良反应，后果不堪设想。因此，保守也成了他们的工作指南。照料者说以前用什么药就用什么药，照料者说怎么护理就怎么护理，医生也就此沦为了照料者意志的执行者了。
4．形式大于实质的钟点工服务
当得知低保、孤老等困难老人还有钟点工服务时，笔者想当然地将其想象得非常美好，暗想有了专业人员上门服务，老人的生活质量肯定会更好些。不料，在田野过程中，所有能享受钟点工服务的老人的照料者无一例外都对笔者抱怨，认为这更像一种“形象工程”，欺骗了像笔者一样不明就里的人。
首先是上门服务人员的不作为：
杜阿姨的母亲今年86岁，由于年轻时没有工作，现属于低保老人，自老伴去世后已是独居，所以她每天有两个小时的钟点工照料服务。笔者在一次田野中看到了钟点工的服务。整整两个小时，只帮忙洗了一个水壶。“其实没什么做的，她做的事情很少的，我就让她小的东西洗洗，大的东西都不要她洗。大的东西她洗起来很累我就回家洗。”而对于钟点工的工作时间，杜阿姨表示：“从来不会让她做两个小时的”。平时杜阿姨都让钟点工在家待大概一个小时，留出来的时间是有时候自己出去时请钟点工过来看着。“有时候我出去了，就让她来看着我妈，看电视也可以，不需要做事。我妈湿掉了，让她换。过得去算了。有时候想想这是国家照顾你，就算了。”政府推出钟点工服务，是“政府要解决就业问题，所以让他们弄，她退休了想继续弄的也让她继续”。
其次是上门服务自身的缺陷以及现实中管理的不完善：
胡阿姨也跟我反映了类似的状况。“钟点工一来就看时间”，而这种服务在当事人看来是免费的，也不好意思太过苛求，“像我婆婆，她说哎呦，差不多了阿姨，你可以回去了，感觉不好意思，感觉让她做满一个小时好像太累了，因为这个钱政府给的嘛，我们是不出钱的嘛”。而且“钟点工呢，就是要完全吻合她的服务，这个时间是不吻合的，她要小便，她要大便钟点工不一定在身边”，这也确实是一种困境。政府是按照每天两个小时补贴给老人的，但是节假日钟点工也是不工作的，这个缺口也是老人和照料者所困惑的。对于政府提供的钟点工服务的种种弊端，胡阿姨认为“如果政府拨钱，比如说我们是两个
小时钟点工，一个小时是12块的话，那么一个月多少钱，如果你把这个钱拨给我们，但是我们必须要请钟点工，那就更加好。为什么？如果以我们的名义请钟点工的话，钟点工做的比较实在。……管理的话你们可以控制，你可以要求我们把请钟点工的合同给你们看”，“这样可以把国家的资源、钱，用足用好”。
最后，与居委干部的关系直接影响到对老人的照料服务：
唐阿姨个性直爽，她常在居委干部面前直白地提出现有政策存在的问题，因此与居委干部关系不是很好。第一次与居委起冲突是为给老人办理低保。唐阿姨母亲共有6个子女，但一直由唐阿姨一家照顾，办理低保的时候，唐阿姨失业，先生下岗，儿子还在上高中，但是居委需要所有子女的收入证明，唐阿姨认为这不公平，“你现在还要我姐姐的工资证明，当时分房子你给我姐姐分不分啦”，唐阿姨因此和居委干部闹了不愉快。她对现在的钟点工服务同样不满意，合同上签订的时间没做满，她质疑那些钱去哪儿了，而且“钟点工来了他们都没有培训过，根本就不知道怎么照顾老人”。但是她说她现在也不跟居委的人说了：“说了他到时候给你偷偷懒么吃亏的还是你自己。”其实唐阿姨更该质疑的是，她的母亲作为瘫痪的百岁老人，为何每天只有一个小时的钟点工服务。她不知道他们本该可以有每天两小时的服务的。
在老年人的长期照料方面，钟点工的出现原本是减轻照料者负担的一大举措，但是在实行中管理的欠缺，钟点工服务范围有限、照料知识欠缺等都成了照料者们抱怨的地方，甚至，与居委的关系也影响到了居委会干部对老人的关心和照顾程度。笔者认为，既然推出了这样的惠民政策，也花了公共资源，那不如将事情落到实处，不妨多听听照料者们的意见，像胡阿姨所提出的政府拨款照料者请钟点工，笔者认为这也是一条可能的出路。
在上海市政府“9073”目标的推动下，外滩街道政府购买社会组织服务，开展咏年楼项目，弥补了原先社区老年人长期照料服务不足的问题。结合原有的政府服务项目，为老服务范围和形式都更加广泛了。从这个角度来说，这种自上而下的服务项目是有成效的，是一种有益尝试。但从照料者的反馈来说，照料服务资源不足、管理不完善、缺乏对基层信息的吸收等方面确实还存在很多问题。
虽然政府这些服务项目的出发点是渴望改善老人和照料者的福祉，但是一项服务项目的出台仅有善意的出发点是远远不够的，更重要的是项目的落地，以及落地之后真正给项目目标群体（即老人和照料者）带来的现实收益。
但现实是，该项目在落地过程中跟现实需求之间存在着鸿沟。如果决策者缺乏对制约发展的文化社会条件进行充分的了解，以及项目实施后对于当地人日常生活的影响（尤其是负面影响）一无所知的话，项目就会变得不切实际，甚至于以失败告终（Scott，1998）。首先是日间照料中心偏离了原本为失智、失能老人服务的初衷，这些最需要照顾的人被排斥在照料服务之外，而且其可接收人数远远不足以满足社区老人的照料需求；其次是志愿者的推选掺杂着很多非志愿因素，很多健康大使的上任只是出于人情面子和自我的考虑；照料培训讲座要求志愿者离开照料现场，这在某种程度上加重了照料者的负担；家庭病床并没有达成照料者们方便患病老人看病的期待，反而由于其固有的局限性，医生沦为了照料者意志的执行者；上门照料服务非但不能实现照顾老人的初衷，更成了给照料者“添堵”的因素。
事实上，这些问题的产生也跟项目落地过程中未充分考虑基层现实因素相关。这些弄堂虽然处于及其现代化的上海中心城区，但是几十年的相处使得这里俨然已经成了熟人社会（费孝通：2008）。社区成员在多年的共同生活中建立起了彼此间的联系，“关系”和“情感”成了彼此间联系的重要纽带。因此，当居委干部建议某人担任志愿者时，其往往难以推脱。另外，跟居委关系相处不好的唐阿姨，原本该每天两小时的上门服务成了一小时。关系替代了法制，导致很多照料者不敢向居委提出对现状的不满。
第二，是没有做好服务项目的配套管理措施。以家庭病床为例，在医患冲突频发的当下，家庭病床服务医生面临着比医院医生更大的风险。家庭卫生条件、急救设施等缺乏的情况下，医生不愿冒险对患者进行治疗，只好进行一些常规性的检查，开一些原本就在服用的药物等。不做好相关配套管理，为医生解除后顾之忧，恐怕难以改变现状。
第三，是项目落地之后缺乏必要的反馈、监督机制。当照料者普遍对培训和上门照料服务不满时，却苦于无处倾诉，即使向居委反映也得不到反馈，更何况这样的反映还带有被排挤的风险。虽然照料者们对完善这两项服务有很好的建议，但是他们的建议无法到达决策层。
在为老服务项目的实施过程中，仅仅依靠善意的出发点和一厢情愿的服务供给是不够的，更要注重的是项目落地过程中与基层现实之间的协调和衔接，并做好相应的配套管理服务。
五、地方道德世界中的日常照料实践
政府主导推行的多项为老服务项目虽然并没有达到预期的理想效果，但是在政府政策引导和财政支持下，这些项目依旧如火如荼地进行着。在老龄化和高龄化日益严重，对社会化养老的呼声日益高涨的今天，这种政府主导的为老服务项目还会继续进行。笔者不否认这些项目的积极意义，但是更惊叹于照料者们在现有的照料服务下，结合自身特点所进行的照料策略选择中所体现的智慧。
（一）疾病和照料
疾病是笼罩在人类头上挥之不去的阴影。某些疾病的到来，或许会被我们视为生活中的危机和无常，不可预测的疾病侵入了我们原先可预期的生活。但危机和无常是生活本身不可逃避的一面，而且也正是它们显现了人的本质和意义（Kleinman，2006：1）。当疾病来临时，震惊和悲伤于事无补，或许真正重要的是如何带病生活，在家庭、社会网络、机构、社区这些地方道德世界（local moral world）中，护理是其中一件真正重要的事情。所谓道德，本文无意于从好或善的角度去评判照料者们的照料行为和照料实践，真正道德的行为必然是从我们地方立场出发的行为（Kleinman，2006），护理也是一种典型的道德实践，即使我们在其过程中体验到了自身的限制和失败，也是使我们更加人性化的自我修养的实践（Kleinman，2009）。在笔者的田野过程中遇到的照料者们也在从他们的立场或者说“良心”出发，践行着他们的道德生活。
在笔者所接触到的老年人中，疾病大都对他们而言是一步一步逐渐走近的。然而对照料者来说，不管他们是八十多岁的老人还是四十多岁的中年人，老人生病的时间节点他们都记得非常清楚，即使有十多年的病史，他们依旧能记清某年某月某日甚至某时，第一次摔倒、第一次进医院等等，这些都被他们认为是疾病的开端，也是他们照料生活的起点；在带病生活的过程中，每一次的发病、治疗的节点同样对照料者来说记忆犹新，对他们来说，一次发病，就意味着病情的恶化，照料负担的加重。
谈起他们如何成为老人的主要照料者，照料者们认为这是自然而然、天经地义的事情，有的照料者听到笔者这样的问题甚至会有些震惊，那神情似乎在指责笔者的问题毫无意义。对于配偶照料者们来说，多年夫妻的情意早已融入到生活的方方面面，疾病的来临或许打乱了原本的生活节奏，但是承担照料责任几乎是义无反顾的。“我们是结发夫妻，现在她生病了，只能我照顾她，这是我的责任，不能逃避的。……以前是我享了她的福，我在外工作忙，家里事情都是她做的。”“她年纪比我大，现在动作很迟缓，身体也不是很好，主要脑子不好了，虽然我也身体不是很好，但是我脑子是好的，没办法，我就多照顾她一点。”“我也没有想过这个问题，老头生病了就一直是我照顾的，子女都忙，而且他们也都有孩子。”而作为子女，即使是在传统的孝观念逐渐衰退的今天，这些在老年照料一线的子女们依旧将孝顺和照顾父母作为自己义不容辞的责任。“她是我的母亲，我不管谁管啊。”“我父母一直是我照顾的，因为他们是单独住的嘛，我以前工作单位离我父母家近，我总归中午吃饭时间出来帮他们准备午饭，晚上下班了先来这里弄好了再回家，总是把他们放在前面的。现在我爸爸没了，我妈一个人病着，我只好住过来了。……怎么说呢，辛苦是肯定的，但是做女儿的，都是应该的，想想小时候他们也是这么把我带大的。”但是，多子女的老人由谁照顾，这个问题掺杂着很多其他因素。“我有一个姐姐一个妹妹，但是她们都6年没来过了。我母亲是有些重男轻女的……她喜欢跟着我，我到哪里都跟着我。”老人对某个子女的偏爱总会引起其他子女内心的不满而在老人需要照料时不愿承担照料责任。吴先生的哥哥姐姐同样在母亲照料工作上缺席。对此，吴先生只是淡淡地说不需要，哥哥姐姐来了只会给他添乱。后来从志愿者Y阿姨处了解到，由于吴先生是最小的儿子，从小就受老人宠爱，长期跟父母同住，这让其他子女尤其是吴先生的两个哥哥觉得老人会把名下的房子给吴先生。虽然老人居住的12平方米的老公房已经有不下百年的历史了，但是在寸土寸金的外滩，这个房子价值近百万。为此，在老人第二次中风后，哥哥害怕母亲自此撒手人寰特地从外地赶回来闹，兄弟俩最终对簿公堂，以吴先生胜诉而结束了这场闹剧。只是从此以后，哥哥对母亲象征性的探视都没有了。
随着病情的加重，老人的生活越来越依靠照料者，照顾老人也改变了照料者们的生活方式。毛奶奶原是喜欢早睡早起的，每天早起锻炼身体，然后去菜场买菜是她多年的习惯，但现在她的作息不得不跟着老先生来。“他晚饭吃的晚，要八九点钟吃晚饭，吃完洗完碗，给他擦好（身子）、换好（尿袋）、弄好，一点点弄下来总要到十一二点的。11点已经算是早的。有时候要弄到1点钟。……他白天睡觉的时候我也眯一会儿，否则晚上到12点我吃不消的。”杜阿姨的母亲逐渐有失智的倾向时，女儿还在上幼儿园，那时候父亲还在。由于她的工作单位跟父母家很近，她每天下班后总会来帮忙做饭、打扫，每每回家都已经10点、11点了，女儿从小的生活中几乎没有妈妈，而她的先生也很谅解地承担了家里所有的家务。母亲病重以后，她周一到周六都住在母亲家，周六下午哥哥来接替她，每周她只有这么一天能跟自己的先生、女儿在一起，周日下午又回到母亲家里。说起这一切她说自己已经习惯了，这就是她现在的生活方式，她的先生、女儿也已经习惯了她不在身边的日子。
照料者每天埋首于照料工作，常年的照料让他们几乎失去了自我，与外界几近隔绝，但是这样艰辛的照料却也成了他们的寄托，一旦面临失去这种既有的生活，他们会觉得失落和不适应。笔者第一次见到吴奶奶时，她的老伴正好前一天摔了一跤，病情很严重。多年的照料经验使吴奶奶成了半个医生，她看到老先生拍的头部的片子，她觉得老先生要不久于人世了。笔者刚进门寒暄几句，她告诉笔者“阿拉老陆这两天不在家”，而后便再也控制不住情绪，对着笔者大哭起来，嘴里反复呢喃着“阿拉老头子要不行了”。止住泪水，她开始回忆每天照顾老先生的情境，“他早上吃4个小馒头加一瓶牛奶，中饭比这样一碗还要多（指着桌上的一个碗），晚上一碗面一碗泡饭，很吃得下的”，“他这个人很要面子的，走路容易摔倒，但是不喜欢我搀着，所以我每次只好跟着他，看到他要跌下去了我就扶一把”。想到老先生可能会因为这次摔跤而不治，吴奶奶情绪激动，原定的访谈无法继续，笔者只能倾听她的诉说，试着宽慰她。“我情愿服侍他的，我宁愿服侍他的，我宁愿服侍他的……他不在，我总有种失落感。……平时总是，哎哟七点半了，我要给他穿衣服了，8点钟了，我要给他吃饭了。”笔者见到老人时，老先生正住院治疗，儿子、媳妇在医院帮忙照顾，让她在家休息，可是她一个人在家就像“丢了魂”一样，还是决定中午要烧菜送去医院，她说老先生昏迷一天都没吃东西了。不幸的是，老人在几天之后还是离开了人世，两个儿子都邀她同住好照顾她的起居，吴奶奶都拒绝了。再次见到她是老先生“断七”之后，老人一个人坐在屋子里出神，她说现在房子“空落落的”，她心里也“空落落的”。
照料老人几乎已经成了照料者生活的全部。维持老人的生存状况，尽最大努力照料老人，延长老人的生命，减轻因病痛带来的困扰，提高其生活质量，这是照料者们的出发点。生命作为最宝贵的财产，照料者们给生命带来希望之光，无疑是最道德的范畴。同时，对照料者来说，这也并不完全是一种负担，更是一种精神上的寄托和满足。刚进田野的时候，笔者见识了老人不幸罹患的种种疾病，对于疾病带给他们的困扰，我深深为他们惋惜。而对于照料者们的辛劳，笔者除了敬佩以外，也同情他们丧失了自己的生活，“一会儿都不能离开的”，“没什么自己的时间，买菜也是匆匆忙忙的，最好等他睡着的时候去”。渐渐地，笔者才发现，照顾老人是他们生活的全部，也是他们生活的意义所在。是老人牵动着他们最敏感的神经，老人吃下了他们做的饭菜那是他们的骄傲，完成了一天的照料就是他们一天的胜利。
（二）日常照料中的策略选择
在外来照料服务有限的条件下，患病老人的亲属承担起了老人主要照料者的角色。这种情境不仅仅是出现在笔者田野中的情况，在当今日益老龄化的社会，对老年亲属的家庭照料是一个越来越普遍的现象（Daniel W．L．Lai，Phyllis K．F．Luk，Cynthia Lee Andruske，2007）。一项对上海照料者的研究发现，病人的照料者大都为亲属（Yu et al．，1993）。事实上，家庭照顾依旧是目前中国城乡老年人照顾的主体，尤其是当老年人因病或者年迈而需要照顾的时候（王来华、约瑟夫·施耐德，2000）。笔者在田野中发现，照料者们在日常照料实践中，会综合自己家庭成员的时间、健康、家庭经济状况等因素，选择一种家庭成员都能接受的方式照料老人。通过这种照料策略的选择，在保障老人受到良好照料的前提下，尽可能地减轻照料者的负担。这也体现出照料者用积极的态度在家庭内部以及和外界养老服务之间的选择和策略，体现出高度的主观能动性。
1．老人和子女主导下的家庭分工
由于亲属依旧是老年人长期照料的主要提供者，在这样的境况下，虽然大多数时候老年人由一名家庭成员作为主要的照料者，但家庭作为一个整体，其他成员不可能完全置身于照料之外。事实上，任何家庭成员都可能在特定的情况下扮演照料者的角色，虽然这些角色所发挥的作用存在很大的区别。事实上，老人的疾病也不可避免地会影响到每个家庭成员的日常生活。从这方面讲，老年人的长期照料在某种程度上都会存在家庭分工现象。
虽然在谈及家庭照料时，人们往往会联想到中国传统文化中对“孝”的推崇，认为子女在老年人照料方面发挥着主力军的作用，但是，配偶是老年人在子女之外的另一重要社会支持来源（Hermalin，A．I．et al．，1996）。从笔者的田野结果来看，不同家庭成员在老年人长期照料方面发挥的作用和老年人的老伴是否健在有重要关系。故笔者下面从配偶作为主要照料者和子女作为主要照料者两方面来阐释老年人日常照料的家庭分工状况。
与传统的认为子女在老年人照料中扮演主要角色的观点不同，笔者在田野中发现，健在的配偶往往在老年人长期照料中发挥着主要作用。随着社会的发展，越来越多的成年子女离开父母单独居住，造成家庭规模的日益缩小，老年人往往身处空巢家庭，配偶成了陪伴在老年人身边的唯一亲人。虽然老伴也基本都属老年人，本身也应该属于被照料的对象，但现实中，老伴往往是老人疾病的最早发现者。“他一开始老是歪歪歪，最后摔到地上，爬起来坐三五分钟，好了，没事了。”事实上，这是脑梗的前兆，只是老人非常倔强，不肯听老伴的话就医。最后在老伴的强行要求下看了中医。那半年相安无事。直到过年的时候，老人想着大过年的煎药吃药晦气，就从大年夜开始停药了。到了正月十五，“易初莲花刚开，很大的，当时没有看见过，那么我们去。上半天坐公交去的，公交车下来，超市里还没有进去人就要倒下来了，我赶紧搀着他。……在超市门口坐了一会儿，叫了一辆出租车，到了人民路下来，我跑回家拿病历卡往中心医院跑。中心医院就说是脑梗”。老伴往往是老人身边最早出现在病发现场的人，病发后也就自觉承担起了照料老伴的任务。
在现实照料实践中，老伴不仅提供了力所能及的体力上的帮助和服务，也对患病老人提供了精神上的疏导。如果一方身体不适，大多数老年人都为老伴提供了洗衣、买菜、做饭、喂药、陪伴锻炼等一系列事无巨细的照料，而一些生活不能自理的老年患者，老伴提供的照料则要扩展到服侍大小便、洗澡擦身、康复性锻炼等一些比较困难的照料工作。至于精神上的慰藉，老夫妻由于多年的磨合和共同生活的经历，往往比子女更加了解老人的性情，更加知道如何宽慰病中的老伴。这时候老人对老伴的依赖不仅仅是生活帮助上的依赖，更是情感上的依赖。老伴是老年人倾诉的第一选择。甚至，在笔者的田野中发现了更加有趣的案例。一位失智老人喜欢时刻跟着老伴，睡觉都需要老伴陪伴，老伴一起来，老人便会敏感地察觉并立刻起来寻找老伴。
作为照料者的老伴，他们为患病的配偶作出了巨大的牺牲，这种牺牲有时不仅仅是为了老人，也是为了他们的子女，为子女减轻照料父母的负担。笔者发现，在由配偶作为主要照料者的家庭中，子女往往感恩老人的付出，家庭关系也保持着一种较为和睦的状态。这时候，作为配偶的照料者成了整个家庭照料工作的核心，也承担着组织、协调其他照料者的工作。毛奶奶是老先生的主要照料者，十多年如一日，除了上门为老先生做褥疮护理的医生，老人几乎拒绝一切外来的照料服务。但是，作为77岁的老人，很多事情她已经力不从心，对于这些工作，她一项项井井有条地安排给了子女和孙子女。“儿子来了我要让他洗个头，一个星期一次；……孙女我也给她安排任务的，她来了给他剪个指甲，一个月一次；女儿来了，一个星期一次给他洗手，洗手一定要两个人的，否则会动的；……女儿女婿一个月来带他出去剃一次头，女婿抱起来，我扛脚，女儿推好轮椅准备着，给他坐在轮椅上，要用带子扶着，否则会滑下去的。”要是碰到生病的时候，照料任务的分配就更讲究了。“白天媳妇在，等到傍晚，她要回去烧饭，我单独陪一会儿，媳妇回去后女儿来，女儿吃点早晚饭过来替我，我回来吃晚饭。晚上嘛，轮流，儿子、女婿轮流陪，他们白天上班也很累的，我自己也陪几夜。”像毛奶奶这样由老人领导下的全家分配照料任务，由于子女都感激老人平日的付出，老人又体谅子女平时工作忙，一家人从未因此闹过半点不愉快。总的来说，老人作为主要的照料者，平日里细致的照料事宜都由老人负责，而一些老人无法完成的困难任务则一般交由子女或其他家庭成员完成，子女主要承担一些辅助性任务和有突发事件时候的照料者。
和毛奶奶家子女都在附近其乐融融的状况不同，袁老师家子女可谓个个成才，这也导致了子女都不在身边。袁老师和老伴钱老师共有6名子女，有的在北京，还有的在马来西亚、加拿大，这降低了他们面对面接触的可能性和次数，但这并不意味着子女完全不管。每个节日，袁老师都会安排至少一名子女回来。平时，袁老师也会安排子女轮流给钱老师打电话，陪她聊天，他认为与各个子女与孙子女聊天可以刺激钱老师大脑，减缓她失智的恶化程度。另外，袁老师还会根据钱老师在生活的某方面最相信哪位子女，在不同的时候找不同的子女帮忙。一次笔者去拜访两位老人时，钱老师穿着短袖衬衣、长裤和保暖鞋，那时是4月初，十多度的天气显然不是穿短袖的时节，但是袁老师怎么劝钱老师都不肯换，她觉得那件衬衫好看。面对袁老师的抱怨，她还伸出手让笔者摸一下，证明她不冷。无奈之下，袁老师只好给大女儿打电话，大女儿是在医院工作的，生活起居钱老师最听她的。经过大女儿在电话中的几番劝说，钱老师挂了电话就换了衣服。所以说，即使子女不在身边，同样可以在老人的协调下，尽到子女的一些义务。这也体现了照料者在现实照料中的智慧。
当父母发挥主要照料者的作用而子女在照料工作中处于相对边缘状态时，子女的照料压力较小，心理上较为轻松。而这时，有些子女出于内疚常常会夸耀自己的父母，尤其在外人面前常会表达对父母的感激和夸耀。这种情况下，子女也多会积极配合父母的照料工作，主动承担一些日常照顾工作和家务活来表达自己对父母的关爱和孝顺。
当老人患有慢性疾病需要子女长期照料时，由于子女承担着较多的社会角色，他们在照顾父母时往往情况更加复杂。由于老年人自身在长期照料方面扮演越来越重要的角色，子女对老人的照料就与患病老人老伴是否健在有很大的不同。
2．老伴健在情况下的子女照料分工
正如上文中所描述的，患病老人有老伴健在的情况下，老伴大多为病人的主要照料者以及整个照料工作的协调者，家庭中老伴承担主要照料责任时，子女大都发挥“拾遗补阙”的作用（王来华、施耐德，2000）。正如上文所述，笔者在田野中看到老伴健在而作为主要照料者的情况下，子女往往承担着辅助性的照顾任务，扮演辅助性角色，只有在发生紧急突发事件的时候，子女的重要性才凸显出来。社区志愿者告诉笔者，一般来说，患病老人在老伴健在的情况下都是由老伴承担主要照料责任的，笔者在田野中也并未遇到患者老伴身体健康的情况下由子女承担主要照料者的案例，但是笔者听照料者描述了老人老伴在世时候的照料故事。
出于养儿防老心理，有的老人认为子女照顾双亲是义不容辞的责任，故即使老伴健在，子女依旧是主要照料者。黄阿姨虽然现在是母亲的主要照料者，但是父亲去世前也有较长一段时间是在病中度过的，她跟笔者讲述了其父亲病重时他们家庭的照料安排。“我爸睡在床上三年才走。当时是我们（子女）一起照顾的，一个人忙不过来了。还出钱叫人帮忙的。睡下来三年了，要给他穿尿不湿啊，要给他洗啊。……她（指母亲）又不行的，不弄的，她要叫我们弄的。”“当时她（母亲）虽然年纪也过80了，但是身体还很好。……她不管事的，要叫我们弄的。她要讲的，我们养你们干嘛的。人家老人弄的，她不弄的，还要在旁边看牢了。”这时候老人站在子女应该孝顺父母的道德制高点，虽然并不进行实质性的照料工作，但却扮演着整个照料工作协调者和监督者的角色，作为主要照料者的子女们都成了老人的“麾下之师”。
另一种老伴在世而子女承担主要照料责任的情况则是两位老人均身体欠佳。笔者在田野中遇到的游阿姨需要同时兼顾两位老人的照料事宜。两个老人的照料任务使她每天只有四五个小时的休息时间，但她只能一人承受照料压力。为了防止影响女儿的工作，她安排女儿住出去，先生由于还在工作，只有晚上可以“搭把手”，夜里和白天都由游阿姨一人照顾。到了周末，照料者会安排她的弟弟过来帮忙照顾，她才有一些时间充分休息，为下一周的工作养精蓄锐，正如她自己所说，是为了下周“继续战斗”。在这种情况下，两位老人沉重的照料负担成了子女不可逃避的责任，但是为了整个家庭能维持正常的生活秩序，主要照料者就得付出加倍的精力来完成照料工作。其他家庭成员虽然并不承担太多日常照料，但是，他们适时的帮忙为照料者提供了自我恢复的宝贵时间。
3．没有老伴情况下的子女照料分工
对于没有老伴的老人，他们的照料完全需要子女的帮助。而病人对照料者时间和作息上的要求，使得很多子女（尤其是尚未退休的子女）感到困难。为了照顾好病中的父母，子女们需要相互协商，充分发挥他们的智慧，选择适合他们的照料策略。
当父母与其中一位子女同住或者其中一位子女工作相对轻松时，这位子女往往承担更多的照料责任，而其他子女则扮演着辅助性的角色。吴先生一直与父母同住，父母生病后自然承担起了照料责任，而其他子女则对父母只是偶尔的照料和例行的探视。为了照顾母亲，吴先生放弃了自己原本的职业，开始“做小生意”。依靠朋友之间的关系，他帮忙做运输，朋友有活就会叫他去。这种自由的工作方式给吴先生腾出了大量的时间用来照顾父母。同样做这样选择的还有杜阿姨，她也是自由职业者。她原先在单位是会计，在父母病重后，她辞去了原来的工作而转为为一些小企业带账，工作只需要母亲睡着时完成，一周偶尔去一两次公司即可。为了让杜阿姨兼顾自己的家庭，她的哥哥每周末会替代杜阿姨承担照料母亲的责任，让杜阿姨能有回家与丈夫、女儿团聚的时间和休息的时间。
另外一种形式是不同的子女轮流照顾，这种“轮班”的方式在一些多子女家庭中时有发生。胡阿姨一家对老人的照顾就是以一种轮流的方式进行的。胡阿姨的婆婆与她同住，已经卧床多年，胡阿姨虽已到退休年龄，但是为单位返聘依旧在工作。老人一共有五个子女，最小的已经59岁，基本都已经退休。他们排了详细的“轮班表”，确保老人身边时刻会有一位子女。老人最大的女儿已经七十多岁了，被排除在“轮班表”之外，她所承担的只是日常探视和一定的经济支持的责任，另外，由于她是医生，她也负责给母亲做基本的检查。其他子女都被井然有序地安排了照料工作。每周一周二是二女儿照顾，周三周四是三女儿照顾，周五是小女儿照顾，周末由胡阿姨和先生照顾。老人的房间里放着两张床，其中一张是给前来照料的子女准备的，轮到照料的子女晚上都与母亲同住。这种轮流照顾的形式将老人的照料责任均分到每个子女，避免了其中一个子女承担大量的照顾压力，同时也避免了由此引起的兄弟姐妹之间照料职责不均衡引起的矛盾。
4．外来照料服务的性别差异
在老年人长期照料方面，女性比男性承担更多的照料责任（Walker，1982；Lee，1992），老年人日常照料女性化现象是中西方社会的共同特点。笔者在田野中遇到老年人的主要照料者为女性的数量确实高于男性，尤其是在日常事务性照料方面，女性照料者承担了更多的责任，这与传统的社会性别分工对两性角色的界定和分工有密切关系。男性在照料的过程中往往多承担管理性的工作（Michael＆Berit，2004），而不像女性会承担更多事务性的琐碎的照料工作。同时，笔者在田野中还发现，女性照料者更加倾向于自己完成照料事宜而较少主动向外寻求社会支持，相对而言，男性照料者寻求外来帮助的意愿更加强烈，也更加积极地在日常照料实践中引入外来服务。故笔者在此处分为女性照料者和男性照料者两方面来描述其对外来照料服务的态度和现实运用。
笔者在田野中遇到的男性照料者的照料案例发现，男性照料者除了会使用一些现有的照料服务外，更会主动向外寻求照料支持。这与男性照料者长期在家庭中扮演的角色特点是分不开的。
一类男性照料者由于长期以来对自己在家庭中的角色定位是家庭的主要经济支持者，长期以来“男主外、女主内”的家庭分工格局使得男性虽然承担起照料者的角色，但是其从事日常照料工作的能力或者意愿不强，从而需要寻求外来的照料服务来减轻自己的照料负担。刘爷爷年轻时在外工作，忙的时候经常住在单位不回家，董奶奶虽然也有工作，但是相对比较轻松，一切家务和孩子的照料都由董奶奶一人完成，用刘爷爷的话说“以前我是享了她的福，我什么都不做的”，所以刘爷爷处理日常家务的能力较低。他不会做饭，平时不是靠买熟食就是等女儿送菜过来。随着董奶奶病情逐渐加重，刘爷爷只好请了钟点工来帮助。现在他请了两个钟点工，一位退休女性帮忙料理董奶奶每天的个人卫生事宜，另一位负责每周三次推着董奶奶去医院做透析，这是一项体力活，所以聘请了一位男性。为了解决洗衣服的问题，刘爷爷特地在这狭窄的屋子里安装了一台洗衣机，打扫的任务则大都由女儿每天来探视时完成。除此之外，刘爷爷还在考虑将董奶奶送往日间照料中心，只可惜排队的人太多，以至于他看不到能让他从日常繁琐的照料中脱身的希望。
另一类照料者是则因为要承担起自己家庭的责任而不得不寻求外来的照料支持。吴先生母亲患脑梗时，他才33岁。当时父亲健在，能帮助承担一部分照料工作，再加上一位钟点工，这样就保证了吴先生仍能将主要精力放在工作上。随着母亲病情的加重和父亲的过世，吴先生为了照顾母亲已经无法正常上班。随着自己家庭的建立和孩子的降生，吴先生还得承担起作为丈夫和父亲的责任，不管是精力上还是经济上的压力都更大了。由于长期对父母的照料，吴先生的经济状况难免捉襟见肘，这也影响了他的择偶。直到他40岁时，才跟一位外来打工妹结婚，并育有一子。由于妻子缺乏必要的职业技能，只能在外做临时工，家庭经济压力使得吴先生不得不外出工作。他聘请了一名住家保姆，24小时为母亲服务，但考虑到保姆只能从事日常照料工作，无法处理一些突发事件，故吴先生开始了搞运输的自由职业。此外，吴先生还充分利用了家庭病床带来的便利，医生上门时，除了要求医生做一些常规的检查外，母亲需要的处方药他都会让医生帮忙开好，然后自己去医院配药，这就避免了带母亲出去看病的种种不便。
女性照料者在日常照料实践中更少主动向外寻求照料服务和帮助。由于长期在家庭中的角色定位和分工，女性原本就承担了更多家庭的责任，面对老人的疾病，她们更愿意自己来完成照料工作。
女性更倾向于自己承担照料工作并不是说她们不需要外来的帮助，而是她们看到了外来服务的缺陷，不愿承担这些缺陷带来的后果。李奶奶已81岁高龄，作为老伴的主要照料者，在大小便照料等方面都已经力不从心，但是她拒绝外来的照料服务。她认为自己老伴已经瘫痪，不能去机构，他人照料肯定不会像自己那么细心。比如老人大便干结，有时候一次大便需要一两个小时，要是别人照料肯定不会愿意等待，更不会愿意用手去抠。外来照料者只是将照料当做工作来做，目的在于赚钱，对老人的照料工作难以投入足够的情感和责任。“一来就看表”，这是很多照料者反映的钟点工的缺点。另外，照料者往往相对是处于社会底层的工作人员，就上海来说，从事照料工作的大都为外来人员。一方面，他们缺乏必要的照料知识，另一方面，生活习惯上的差异导致了很多工作很难得到雇主的肯定。李奶奶以自己儿媳术后请的照料人员为例，她认为外来照料者“不会做事情的，她是安徽人，做菜很咸的，从来不放糖的”。更为重要的是，即使请了钟点工，其能做的也只是日常事务类工作而不是照料工作。在对病人的照顾中，很多事情不像钟点工那样能够按照时间计划进行的。比如老人要大小便了，这是无法配合钟点工来的时间进行的，只能由家人帮忙；如果老人大小便弄脏了衣裤或被子，也不可能放着等钟点工来的时候再洗，因为难以忍受其异味而且时间长了会洗不干净。所以若能自己完成照料工作，就尽量不要使用外来服务。
但是，她们往往非常善于利用现有的照料服务来改善自己的照料困境。
毛奶奶在遇到自己力所不能及的照料需求时，就主动寻找了外来帮助。毛奶奶照顾老伴耐心细致，但由于老先生皮肤不好，在卧床半年之后还是长了几个小褥疮，毛奶奶自己学着褥疮护理，一个多月以后老先生得以痊愈。这次长褥疮正值笔者重返田野之时，这次褥疮很大而且很深，剪掉上面的皮都能看到骨头了。老太太害怕自己护理不好造成感染，从咏年楼工作人员处打听上门褥疮服务，请了医生定期上门做褥疮护理。在褥疮护理这类专业性较强的护理工作，借助医生的专业知识既弥补了自己照料知识的盲点，也避免了护理不当造成的后果。
与毛奶奶不同，杜阿姨则善于利用现有的照料服务。杜阿姨的母亲属于孤老，每天有政府补贴的两小时的免费钟点工服务。由于钟点工与服务老人之间并非直接的雇佣与被雇佣的关系，照料者们对钟点工的服务都怨声载道，但是杜阿姨不同，即使钟点工来一个小时只帮忙洗了一个水壶她也从不抱怨。原本每天应该两小时的照料时间，杜阿姨都只让钟点工来一个小时，也不会安排她做太多或者太累的事情，对此，钟点工也感激在心。由于杜阿姨还在帮小企业带账，她每周需要去公司一到两次，为了使这段时间母亲身边有人陪伴，杜阿姨会请钟点工到家中帮忙看护老人，用杜阿姨的话说“什么都不要她干，她在这儿看电视也行，只要她帮我看着我老妈，她尿了帮忙换下尿布，偶尔翻个身就行”，“她在我们家做好几年了，主要图个放心”。杜阿姨用灵活地支配了政府补贴的钟点工服务，为她解决了自己需要离开时母亲无人照顾的大问题，可谓将现有的服务用到了极致。
照料者们对老人辛勤的照料确实解决了社会公共养老资源不足的情况下老人们长期照料的难题。现代医学手段对疾病的干预大大提高了人们对疾病的应对能力，一些老人在家人的精心照顾下长达十几年甚至二十年带病生活。用照料者的话来说，病危通知书都放了一抽屉了，但老人们在家人照料下一次次闯过了鬼门关。从这方面来说，以家庭照料为主体，辅之以一些外来的养老服务，这种对老年人的长期照料模式无疑是成功的。但现实的困境是，随着医疗卫生水平的提高，老年人的预期寿命不断提高，而自从计划生育实施以来，中国长期以来的生育率都在自然更替率以下，2010年全国总和生育率为1．181 10
，学者们对中国人口结构掉入“少子老龄化陷阱”、“超低生育率陷阱”的忧虑在这样的数据面前更值得我们警醒。在笔者的田野中，70多岁的老人尚有多子女照料，一些刚进入老年期的低龄老人已是第一代独生子女的父母。子女数的减少可能会造成在老人急需照料或必须由子女提供生活或起居照料时不能得到满足而造成严重问题，如家庭养老负担的增加、拒养老人情绪的加重、代际关系不融洽等（王萍，2011：5）。独生子女家庭的老人长期照料将更加脆弱。事实上，据笔者观察，即使是现在多子女情况下，配偶、子女、外来照料服务相互配合下的老年人照料，依旧存在着很多亟待解决的问题。
5．配偶照料：力不从心的照料者
即使在如今的多子女家庭，人口的流动、工作的负担导致很多老人的子女无法承担父母长期照料责任，患病老人的配偶只能承担起这原本属于子女“孝顺”父母的义务。配偶照料虽然缓解了子女照顾父母的压力，也解决了外来照料者与老人之间的生疏和不适，但是配偶照料有其无法避免的缺陷。夫妻双方大都属于同龄人，当一方进入老年需要长期照料时，另一方同样也是需要照顾的老年人，配偶身体机能的下降甚至疾病使得其承担照料工作面临困境。
在笔者的田野中，74岁的刘爷爷是相对年轻的配偶照料者，而他的妻子董奶奶在笔者碰到的案例中并不属于病情最重的群体，她还能解决自己部分生活起居需求，但是刘爷爷对一些照料工作已经显得有些力不从心。多年的疾病使得董奶奶身体虚弱、四肢乏力，经常摔倒。刘爷爷很怕老伴摔倒，连董奶奶刷牙时，他都会在她后面放上凳子，同时站在她身后，一有摔倒的迹象可以及时扶。对刘爷爷来说，扶起摔倒在地的老伴是最困难的事情，所以他要做好一切措施防止老伴摔跤。老人的床头绑着一根又长又粗的绳子，床边摆放着各个高度的椅子，这是在董奶奶摔倒老人无法将她扶起之后老人的“发明”。董奶奶一旦摔倒，下面这一幕便会在家上演：董奶奶双手拉着绳子，刘爷爷在她身后用力将她往上托，合两人之力使董奶奶身体往上抬，等她的身体离开地面一定高度，刘爷爷立刻挪来最矮的凳子，塞到董奶奶身下，借助凳子的力量再次用力将她的身子往上托，再换上高度合适的凳子，如此反复，直到董奶奶坐到和床高度相当的凳子上，然后再将董奶奶扶到床上。这样的一次努力让两人都筋疲力尽，况且当董奶奶摔倒在绳子能够到的范围之外或者摔倒的方向和绳子的着力方向不一致时，刘爷爷就只能到处找人求助。
还有一些配偶照料者自身身体状况不佳，同样患有慢性疾病，这样的老人支撑的照料方式更加脆弱，一旦照料者病情加重或者发作，这种照料方式就立刻崩塌。杨奶奶已经86岁，老先生是阿尔茨海默症中后期老人，杨奶奶一直是主要照料者，子女虽然孝顺，但是都还在工作，只能做一些辅助性的照顾工作。第一次见到杨奶奶时，她说她每天都在挂水，她肝脏、肾脏、心脏都不好，她自嘲道：“除了脑子没坏，高血压、糖尿病没得，其他的病我都有了。”她对自己的健康状况和自己生病后老先生的照料产生了深深的忧虑：“我心里在想，我身体不好要住院的话，白天他们会帮我看着的，晚上怎么办。”于是，老太太开始尝试性地训练老先生自己照顾自己：“我特地试试看把他被子掀开，冷知道的，他自己会盖好。我在吃东西也会讨的。……昨天我在喝汤，他说你汤给我喝一点。”老太太对老先生的表现很满意，似乎是如释重负地说“冷知道、饿也知道，应该没问题”。但是杨奶奶担心的事情还是发生了。2012年春，笔者再次回到田野想去拜访老人，但是一直联系不上她。志愿者告诉笔者，老人生病住院，需要做手术，无法再照顾老先生，老先生已经由她大女儿接走跟大女儿同住了。
这种配偶照料的方式非常脆弱，同为老年人的配偶在照料上有时难免显得力不从心，一旦照料者遭遇自身健康问题，则这种老年人自我照顾的模式就无法维持。照料者们都说，照顾老人对照料者有体力和知识的双重考验，而尤其重要的是照料者的体力和精力，而随着年纪的增长，人的体力的下降、身体的衰弱是一个无法避免的问题。这就决定了配偶照料的脆弱性和局限性，使配偶照料的实现尤其艰辛。
6．子女照料：被后置的“子宫家庭”
子宫家庭（uterine family）（Wolf，1993）这个概念虽然更加偏向于从女性的角度来称呼婚姻带给她的家庭，笔者在此处使用子宫家庭这一概念，是为了更好地表达和指代照料者由婚姻组建的核心家庭（nuclear family）。子女照料者解决了配偶照料模式下老年照料者体力和健康带来的照料困境，但是子女照料却面临着时间上的困境，当子女在照料父母上花费大量时间和精力时，他们面临着所扮演的多种角色之间的冲突，其中最明显的一个是作为老人的照料者和自己家庭中所扮演的夫／妻、父／母的角色。长期的照料让他们无暇顾及自己的家庭，造成在自己家庭中角色的缺失，他们往往对自己的家庭抱有深深的歉疚。
杜阿姨已经照顾母亲十多年了，从早期的轻度失智到现在的瘫痪在床，杜阿姨一直是老人的主要照料者。对于自己在家庭中妻子、母亲的角色的长期缺失，杜阿姨感到十分愧疚，总想兼顾自己的家庭。对于先生一直以来一人承担上班、家务和女儿的管教，杜阿姨充满了感激，直夸自己先生“不错的”，同时，“每个星期六我回家就洗洗，家里有洗衣机。要洗的东西我星期六通通洗掉”。谈到女儿时，杜阿姨眼泛泪光：“她也已经习惯了。我都照顾这么多年了。她小的时候我也很晚才回去，我要照顾好他们才回去的。弄好了回去都要十点十一点。早点出来喂他们吃，吃完上班。后来她瘫了，我就不回家了。”但是，她又自我安慰道：“你不要太担心……不要担心小孩，小孩肯定比你强。尽管这个小孩现在看起来好像没你强，其实肯定比你强，不要担心这个。你有能力就帮她，没能力就让她自己发展。讨饭的小孩都能长大……”但是这样的安慰之词在杜阿姨的泪水面前显得多么苍白，这种深藏于心的歉疚和无奈在短暂的与先生和女儿团聚之时体现得淋漓尽致，她恨不得在家的一天能安排好父女俩一周的生活。
杜阿姨与自己的家庭存在着地理上的距离，导致她在照顾母亲的同时很难兼顾丈夫和女儿，其他照料者则有他们自己的无奈。吴先生母亲的疾病不但导致了吴先生的照料负担沉重，也导致了他的经济状况的窘迫。生活和经济的负担使他在择偶上屡屡碰壁，但吴先生坚持要将女方愿意和他共同承担照料责任作为选择妻子的标准。当别人为他娶了没文化的外来打工妹而可惜时，他却很感激妻子的体贴和善良。在对待孩子方面，42岁才生下儿子的他对孩子充满了疼爱，但现实的窘境却只能让他先照顾好母亲，儿子只能置于母亲之后。“人家都说孩子只有一个，都是宝贝，但我没有办法。小孩还在读幼儿园，开销大得不得了。小孩么也要稍微迁就点的，人家吃什么也要给他吃什么，衣服么我节约一点，旧衣服给他穿穿好了，小孩长得快，算了。另外小孩子要玩又要上什么辅导班我吃不消的。先把老的弄好。”
当子女承担起照顾老人的责任，对老人而言，这的确是个福音，让他们实现了老有所依、老有所养的理想晚年状况。但是对于子女来说，对老年人的长期照料使他们面临着沉重的负担。在个人的时间和精力有限的情况下，往往老人和家庭顾此失彼，尽到了对老人的责任，却使他们难以承担起自己家庭的责任。
（三）照料服务的选择困境和照料意见的冲突
面对家庭照料的困境，很多照料者试图向外寻找合适的照料支持，但是在外来照料服务的选择上的困境迫使他们依旧坚守在照料者的岗位上。
首先是外来照料服务资源的短缺。据照料者们反映，在上海最繁华的外滩街道没有一家养老机构。这繁华之地只属于金融和商业。新开张的咏年楼照料中心只能容纳20位老人，而且有很严格的入托限制，失智或失能状况略重的老人就被排斥在外，日间照料中心接收的老年人更多的是可以自理的健康老人。它的出现并不能有效缓解当地对老年人长期照料服务的需求和供应之间的矛盾。
其次是外来照料服务固有的缺陷使得寻找优质照料服务的难度很大。照料者们普遍反映，外来照料者会考虑付出和收获之间的关系，由于照料者的收入是固定的，他们只好减少自己付出，通过“偷工减料”来实现自己服务的性价比。况且，外来照料者缺乏与老人之间的情感纽带和长期共同生活的基础，他们的服务难以做到像家人那么细致，生活习惯上的差异也导致其提供让老人满意的服务的难度增加。吴先生在为母亲寻找住家保姆时，他自己都记不清一年之间换了四个还是五个了，相比之前的，现在的阿姨让吴先生非常满意，他愿意给阿姨加薪留住她。同样，袁老师在找到现在的钟点工之前也频繁地换了好多个。现在他们家阿姨是儿子原来单位的勤杂工，儿子跟她长时间的接触和了解才将她聘请到家里为父母处理一些日常家务。现实是，照料者们很难在找到外来照料者之前对其有详细而清晰的了解，以至于要找到合适的外来照料者非常困难。
最后，照料者们寻找外来服务还面临着信息的不畅的困境。由于照料者们每天埋首于日常照料事务和家庭琐事，他们的生活几乎与外界隔绝，对外界照料服务知之甚少。笔者在田野中发现，咏年楼作为社区唯一一个老年人照料中心，近年来在社区开展了包括面向照料者的很多活动，但是很多照料者对咏年楼的服务和职能并不了解。在笔者问到社区是否有日间照料中心时，很多老人都回答了没有，经笔者提醒，很多照料者依旧表示不知道。另一方面，承担老人长期照料工作的大都为退休后的老年人，他们运用现代设备了解和探索外在世界的能力和欲望都比较低，这也导致了很多照料者从未主动了解现有的照料服务。
在老年人照料服务和模式的选择上、家庭照料责任的分工上，由于各个家庭成员考虑的出发点不一致，往往容易引起意见的分歧甚至冲突。
唐先生的母亲也是中后期的失智老人，由于母亲有些重男轻女，姐姐和妹妹跟母亲的关系一般，母亲病后“已经6年没来了”，作为独子，唐先生只好承担起照顾母亲的责任。四年前，母亲的症状逐渐严重起来，唐先生给母亲定了中饭，要到老年活动中心吃，但是老太太经常忘记，“有的时候怕忘记，早上7点钟就去了，在外面等”。由于没有人照顾母亲，唐先生只好将母亲送到养老院。但是在养老院不管是睡觉还是白天坐着，手脚都被固定了，以防止老人摔倒，五六个月以后，老人丧失了行走能力。后来唐先生将母亲送到私人医院，但是护理工作依旧做得不好，为防止老人大小便失禁，白天都将老人固定在马桶上，等唐先生出差回来，老人都不认识自己儿子了。母亲的快速衰弱让唐先生充满了内疚，便向单位提出提前内退。但是由于婆媳关系一向不和睦，妻子不同意他将老人接出来照顾，认为养老机构有比自己更专业的护理知识，而且老人住养老院可以保证一家人维持正常的生活秩序。在唐先生的坚持下妻子让步了，但是明确表明“不是我母亲，她这个大便小便我弄不来的”，这就导致了唐先生在家庭内部处于孤立无援的境地。
吴奶奶的老伴在摔跤后病危，送到医院的当天就下了病危通知书。儿子觉得虽然父亲个性倔强，但是母亲既然承担着照顾父亲的责任就不能太由着父亲的性子，所以这次父亲的摔跤母亲负有很大的责任。儿子伤感于父亲的不幸，跟母亲大吵，认为母亲应该做好防护措施，这样父亲也不至于摔倒，或者摔倒也不会那么厉害。而吴奶奶则在尊重老先生的前提下已经尽了最大的努力来照顾他了。老先生走路容易摔跤，但又自尊心强不肯用拐杖也不愿意吴奶奶搀扶，吴奶奶就时刻跟着他，看他要摔倒了就上去扶一把。只是这样的预防措施很难做到万无一失，老先生的上一次摔跤就是因为洗完脚以后吴奶奶去倒洗脚水，老先生独自没能站稳而摔倒的。这样的意外防不胜防，在照料中应该尽可能地尊重老人还是最大限度地确保老人的安全，孰优孰劣，这个问题可能很难得出一个肯定的答案，只是儿子惋惜父亲的生命而在此时将父亲的尊严放在生命之后了。
通过对老年人长期照料实践的描述和简单分析，本人发现：承担老年人长期照料责任的照料者并不仅是日常事务的处理者，照料于他们是一种道德体验，也是他们存在的方式。由于现有的照料服务不足以应对老年人的照料需求，家庭照料者们依旧坚持在照料第一线，通过灵活适当的家庭分工和对现有照料服务的合理利用，照料工作有条不紊。但是，他们遭遇的现实困境说明现有的照料模式并非理想。
社区照料服务以改善老人和照料者的生活状态为宗旨进入社区，面对照料者们面临的照料困境，政府的照料服务项目也在有针对性地改善他们的处境。这些照料服务虽然为照料者们诟病，但是照料者们运用他们的智慧，通过合理利用这些服务为自己解决了一些困境。但现实是，照料者们在照料实践中充分发挥自己的智慧来运用各类服务改善自己处境，而政府在落实这些项目时，却没有将其提供的“专业”的照料服务与地方性智慧对接，以形成更加良性的照料状况。而现实却是，照料者们有改善现有服务的建议，却没有反馈的对象，这些服务项目的实施者也没有听取这些意见的意向。这种忽视地方性智慧，拒绝将自身服务与地方现实、地方智慧对接以完善自身服务的做法，使得这些养老服务的质量和成效停滞不前。
六、基于田野的发现和总结
通过了解和比较政府主导的自上而下的老年人长期照料服务和现实中老年人和照料者对这些服务的态度，笔者发现，这些以解决老年人长期照料问题为目标的自上而下的服务并不能完全满足老年人和照料者的需求。这些自上而下的照料服务及其所宣扬的科学照料的常识，难以应对照料者们日常照料实践中所遭遇的多元、复杂的照料现实，这已是一个不争的事实。而基于老人和照料者的视角并结合个人的田野体验，笔者对他们真实的日常照料实践进行了描述，以此展示老年人长期照料在现实实践中的复杂性和形式的丰富性。
在进一步融入老人和照料者的世界，在和他们交流过程中，笔者发现，照料者们对老人的日常照料实践是一个更加复杂和灵活的系统。虽然他们清醒地认识到了所谓的照料服务的缺陷，但作为照料者他们体会到了日常照料的艰辛和不易。在老年人长期照料公共资源依旧匮乏的情况下，他们合理安排家庭成员的照料职责，也适当运用现有的照料服务来弥补家庭照料的不足，从而实现对老年人更好的照料，并最大程度地减轻照料者的负担。这背后体现了照料者们的选择策略和他们的智慧。
但现实是，实践中的老年人长期照料模式依旧存在着很大的缺陷和弱点。无论是配偶照料还是子女照料，现实的照料负担都让他们倍感力不从心。而现实中存在的照料服务的选择困境以及由照料造成的意见分歧导致的家庭失和更是给原本背负着沉重的照料负担的家庭雪上加霜。
通过窥探外滩这样一个现代化大都市背景下的社区里的养老境况，尤其是看到照料者们在这样的环境下为照顾老年慢性病患者所付出的代价，我们不得不重新思考所谓“9073”这种养老模式的可行性。现实是，这种在政府指标导向下的社区服务的发展，并没有取得理想的效果。而政府所追求的这种养老模式实际上是想作为应对老龄化的普世模型，这一养老模式也逐渐为其他省份学习推广。在老龄化和少子化并行的现代社会，这种养老模式的不足将使得整个社会陷入老年人日常照料的困境中。
基于以上田野中的观察所得，笔者提出以下几个方面思考：
（一）日常照料实践中“在场”的重要性
从西方的医学传统来看，关怀照料一直处于核心的位置，医生承担了大量的照护，甚至是在场陪伴。在佛教文化中，照料也是其一项核心内容。真正的照料无非是一些实实在在的物质活动，给老人喂食、帮老人洗澡、带老人散步等。只有你开始从事这些活动的时候，你才真正卷入了关怀照料的世界。这种方式与你仅仅在那里思考是不同的，正像吴奶奶的儿子构想了理想的照料世界而指责母亲没有照顾好父亲，这在现实照料中是没有意义的。只有你去做、你在场（being there），这对于老人和那些从事照料的人来说才是真正重要的。
当然，照料并不仅仅是从事这些事务性的帮助，更应该看到其中的情感和道德体验。中国人喜欢讲究人情关系，事实上，护理实践既是一种“人情”也是一种“关系”。当一个人承担照料者的角色时，他必须首先承认被照料者的照料需求，并且对这些需求予以回应。只有这样，照料才不至于沦为流水线似的熟练操作，也不仅仅是经济学家眼中的负担，更是照料者们存在的方式。
而对于照料中最重要的“在场”和“道德体验”，正是大多数外来照料服务所缺失的。所谓的钟点工或者其他上门服务人员如社区医生，只能在固定的时间到来，处理一些特定的事务。外来照料者固定时间的服务，使得作为照料者的他们和被照料者的老人之间的重心改变了，不是外来服务适应老人的需求并予以帮助，而是只能由老人和亲属配合他们的时间安排照顾工作。但病中的老人并非精准的仪器，不可能在固定的时间吃饭、洗澡、上厕所。大量时间的不在场使得外来服务人员无法完成绝大部分对被照料者真正有意义的照料工作，而只能完成打扫、洗衣等可固定的日常事务。而机构中的照料者们更像熟练的操作工，将食物做好一份份送到老人跟前，用同样熟练的方式帮助一些需要帮助的老人进食。吃饭、休息、康复训练都由统一的时间加以限制。这种机械式的照料方式并非直面老人的需求，而是基于完成自己的工作；这并非是基于道德体验的照料方式，而更像是解决经济学家眼中的“负担”。同时，即使时刻有工作人员看护的日间照料中心，这些照料者们也并非扮演着在场陪伴的角色，老人的频繁摔倒和走丢，也体现了这种不在场的照料关怀方式是缺陷。
当然，此处并非是要否定作为钟点工、养老机构等外来照料服务在老年人长期照料方面的作用，而只是说，在长期照料中，与照料事务的处理同样重要的是照料者的在场陪伴，正如开篇诗歌中老人的心声：“陪着我”、“体谅”、“耐心”和“温柔”。
（二）照料模式的选择需要尊重老年人的照料需求
如果说政府购买的社会组织养老服务在推出之前尚且进行了社会调查，政府主导下的其他照料服务如家庭病床只是在延续国家医疗资源不足情况下的服务，政府为孤老、困难老人补贴的上门照料服务也只是延续了总体养老公共资源不足前提下优先考虑困难群体的思路，何况政府还有出于保障就业的考虑。
首先公共养老服务的推出需要考虑对照料服务需求最紧迫的人群。政府购买社会组织服务来改善需要长期照料服务的老年人的照料需求，那么其服务的人群定位事实上已经非常清晰。但是在实际运营过程中，由于专业工作人员的欠缺、资金的不足等问题，渐渐偏离了为失智、失能老人服务的初衷，而只能接收一些患有轻度的不严重影响生活的疾病的老人，而更多的偏向于能够自理的老人。随着日间照料中心的逐步发展和知名度的提升，那些由于中心开张伊始无人问津而被接收的病情较重的老人，在经历多次摔倒和走失之后，被一一劝退，留下的大都是相对健康和几个有家属陪伴的“病重”的老人。那些原本用来作为康复训练的器材也大都被闲置了。
其次是需要充分考虑和评估需要各类照料服务的老年人数量。依旧以日间照料中心为例，日间照料中心在当初的预想和设计下，以容纳20位老人作为目标，随着老人和亲属对日间照料中心的了解的加深，越来越多的老年人表达了渴望获得中心服务的愿望，中心也逐渐增加了5个接收名额，这使中心已经达到了其能容纳的老人数量的极限。但是，据老人们说，排队等待的老人已经将近两百人。由于供需之间的鸿沟，一些老人和照料者认为个别老人因为有“关系”才能顺利进入日间照料中心。笔者无从证实这样的情况是否属实，但是这样的“闲言碎语”却让老人倍感不安，认为自己处于被孤立和遗忘的境地。
最后，需要充分考量照料服务落实方式的有效性。以为困难老人提供的上门照料服务为例，这些钟点工是由政府出资加以培训并支付劳务费的，由于政府是钟点工的直接雇佣者，老人和钟点工之间没有直接的契约关系，这就造成了老人和家属“不好意思”给钟点工安排过多的照料工作，而钟点工们则因为他们的工作缺少监督也未能起到他们在老年人日常照料中该有的作用。当老人的亲属向居委反映钟点工的问题时，居委又会觉得他们“多事”，为了防止自己“得罪”居委而在其他方面吃亏，老人和家属们只好“算了”。事实上，他们也清楚地知道，即使是反映现有服务的缺陷，政府也不可能替换或者淘汰这些不合格的服务人员，因为这项服务的另一个主要目标是为了解决就业问题。照料者们对改善这项服务提出了很多建设性的意见，比如由政府补贴老人亲属直接聘请钟点工，并接受政府的监督，但是这样的意见得不到政府的回应。同样处于尴尬境地的是拓展中心对照料者们的培训和讲座，照料者们碍于居委动员者的面子而参加培训和照料知识讲座，但事实是，照料者长时间离开老人导致老人的照料需求得不到及时的回应。最重要的是，所谓的培训讲座，都在理想状态的假设下讲述该如何更好地照顾老人，当这些理想的照料方式面对冷峻现实的困境，都很难在实际照料中实现。
此处提出现有照料服务面临的无法满足老人的照料需求的现实，也并非完全否定这些服务的作用。照料者们虽然对现有的服务怨声载道，但是他们自己也承认“不能说这些服务一点帮助都没有”，而且照料者们通过自己的智慧，对这些服务进行适当的应用和变通，确实为改善他们的生活有些许的帮助。只是，作为政府想要推动和实现的宏大的养老照料目标，在花费了大量的人力、物力之后，照料者们都期待能有一些更加切实有效的照料服务和服务的开展方式。
（三）在实践中反思“科学照护”的必要性
咏年楼及居委会每个星期都会组织各种疾病照料的讲座，也定期向照料者们分发介绍照料常识的材料。这是咏年楼的三项使命之一，即为照料者提供帮助和支持。不可否认，正确的照料能提高老人的生活质量，也能防止照料者走不必要的弯路，减少照料者的照料强度和难度。从这个角度来说，向照料者推介科学照料常识这一举措本身具有重大意义。但是，在照料者日常照料实践中，不仅每个老人的疾病等情况具有多元性和复杂性，各个照料者所面临的照料环境和需求也不尽相同。每个老人现在所受到的照料是照料者和老人经过长期的磨合形成的一种照料方式。若是将科学、合理放在照料实践的第一位，放弃原本照料者和老人都适应的一种照料方式是否合适，这是值得思考的问题。
毛奶奶的先生今年虚岁85岁，他66岁时患了脑梗，第二年便发现小脑萎缩，大脑也逐渐不灵活了，用毛奶奶的话说他是脑梗带痴呆，没有灵丹妙药可治了。从一开始偶尔的摔倒，到渐渐坐不了凳子，直到四年前开始完全躺在床上。虽然期间也有请钟点工，子女也都孝顺，但十多年来，毛奶奶一直是老先生的主要照料者。毛奶奶比老先生小8岁，她一退休正逢孙女出生。那时，老先生就出现了某些脑梗的前期征兆，老人自认自己健康不愿就医，毛奶奶忙着照顾孙女也忽略了。待老先生摔倒次数逐渐频繁，才在毛奶奶的催促下开始吃中药调养。后来病发确诊是脑梗后，毛奶奶就开始了照料老先生的生活。
一次我去老人家里拜访时，咏年楼的一名工作人员跟我同行，她也想去看看老人，她虽然在咏年楼见过老人，但是上门看望老人尚属第一次。我们进门的时候虽是上午十来点，但是毛奶奶正在喂老先生吃饭，那天老先生醒得晚。毛奶奶端着碗坐在床边，老先生仰卧在床上，毛奶奶用孙女小时候用的小勺子，舀上小半勺送到老人嘴里。“快点咬一咬，咽下去”，见老人将食物含在口中迟迟不下咽，毛奶奶催促着。一两分钟后，老人家才慢慢地将口中的食物咽下去，毛奶奶再送上一小口。一小碗食物要吃上一个小时，在寒冷的冬天，期间要用微波炉加热好几次。
我被眼前的温情感动着，也深感毛奶奶的辛苦，思绪飘到了当年笔者的母亲出车祸之时。当时母亲脊椎和肋骨骨折，最初几天无法坐起来，笔者和家人也是如此小心翼翼地喂食，满怀着康复的期望。
然而随行的工作人员显得忧心忡忡，一再提醒这么吃饭很危险，要劝毛奶奶让老先生坐起来喂食。随即，她邀请毛奶奶参加他们的照料培训讲座。我知道，毛奶奶之前跟我说过，每周一次的开会她都去，每天忙于照料工作的她把这一小时当成每周放松的时刻。毛奶奶也跟我说过，有一次她问医生，老先生老喜欢手握着拳，又容易出汗，夏天臭烘烘的，而且指甲容易嵌进肉里，要怎么办，医生告诉她可以用一块略微潮湿的小方巾塞在他手中。毛奶奶说这是她在讲座中学到的最有用的一招。工作人员随即解释道：“躺着吃饭很容易吃到气管里，很多老人即使是健康的老人也是这么出事的。”
但是，毛奶奶没有力气将老先生抱起来，而且老先生身体比较僵硬，坐着也很快会滑下去。但这样的解释并不能消除工作人员的忧虑。毛奶奶说，这么多年她都已经摸索了一套照顾老先生的方法了。每次喂食的时候，分量要少，每次间隔时间长一点，确保他已经吃下去了再喂下一口，同时多跟他说说鼓励的话，让他好好吃，老人的意识并没有完全丧失，适当的话语鼓励还是有用的。而喂水的时候，每次的量在笔者看来可能只有几滴，这也是毛奶奶避免老先生呛到的方法。几年来，毛奶奶一直是这么照顾老先生的。
其实，不仅仅是喂食，照料老先生的方方面面都显示着毛奶奶的智慧。为了方便照料者，居委会给失能老人发了纸尿裤，由于一些尿布透气性差，居委特地发放了进口纸尿裤，但是毛奶奶一般都拒绝。老先生皮肤很不好，他现在睡着，有时候腋窝下、大腿都会有湿气，内火大。治疗湿气的药膏、达克宁粉是家中常备药物。有一次，女儿、女婿带着老人去剃头，用了尿不湿，大概是下午4点，到晚上10点换，当时就发现皮肤红肿。即使一天换六七次也不一定能保证不影响老人皮肤。所以毛奶奶就自己“发明”了一种用保鲜袋制成的尿袋。保鲜袋开口处一边打个结，橡皮筋宽松一点，不能抽紧，套在保鲜袋上，这样就形成上面紧下面松的形态，尿就能漏下去了。在换上尿袋之前要用爽身粉，否则接尿的塑料袋就会黏住，尿就会向上溢出来。晚上用大号，白天用中号，及时换。这种方法既解决了尿不湿的闷热，又方便了照顾老人上厕所。
事实上，要是可能，毛奶奶也会按照医生建议的方法照料老先生。在老先生还能坐起来的时候，毛奶奶也尽量让他多坐坐，吃饭时总会帮助老人坐起来。2003年的时候，老人身体还好些，还能靠着坐，好的时候还能扶着走几步。有一次吃饭前，毛奶奶把老先生扶起来以后，想给他换件衣服再吃饭。毛奶奶跪在床上，费力地帮老人换衣服，或许是套头的衣服闷到老人了，老人下意识地一推，毛奶奶从床上摔下去腰骨折了，在床上躺了几个月。毛奶奶从照料第一线的退出，完全打乱了这个家庭原本的生活秩序，女儿为了照顾两个老人几乎辞去了工作，家里里里外外都忙坏了。
所以，毛奶奶跟我说，“照顾老头子也需要量力而行，尽我的力把他服侍好”，“他活着，那尽量照顾好就行，对得起自己良心，现在好好照顾，去了哭都不要哭，哭什么用都没有。”
像毛奶奶和老先生之间这种配偶照料的形式越来越多，照料者作为老年人，原本也该是被照料的对象，却承担起了照料配偶的重大责任。几十年的磨合和行为习惯必然会影响到他们的日常照料，彼此的信任和了解正是配偶照料的优势所在。随着一方渐渐衰弱走向疾病，两人之间也经历了一个缓慢适应的过程，所形成的照料方式也是双方共同努力的结果。当科学照料的宣传以提高病人生活质量、解放照料者的形态走进老人家里时，原本凝聚着老人生存智慧的照料方式被质疑，坚定如毛奶奶，在听了权威者的建议后也让老先生起来吃饭，用尿不湿，只不过，在受挫之后，她又重新回到了自己原先的照料方式上来。
或许，我们在提倡更加科学、合理地照料老人的同时，更要给照料者在长期照料过程中摸索出来的照料方式和智慧给予肯定，至少留有一席之地。
（四）成功的服务项目需要“人民为先”
著名发展人类学家塞尼（Cernea）曾经提出“人民为先”（putting people first）（Cernea，1985）的口号，认为在任何发展项目的设计和实施过程中需要将社会和实际问题考虑进去。这种来源于实践的真知灼见值得我们在实施任何旨在改善人民福祉的项目中加以重视，并将此作为项目的出发点。费孝通也将“迈向人民的人类学”（Toward A People's Anthropology）（费孝通，1980）作为学科发展的理念，同样，政府也将“以人为本”置于很高的位置，这些都表明了对于发展以及一切致力于改善人民福祉的项目的本质意义的思考。
对于本文田野所在地点外滩街道为完善老年照料服务所做的努力来看，其出发点无疑是善意的，只是在项目的实施过程中并没有充分考虑和尊重项目实施地的现状和文化习惯，忽视了这些为老服务在落实过程中受到的社会制约因素，导致这些原本善意的服务项目成了服务提供者一厢情愿的愿望，而原本理应成为这些服务项目受益者的老人和照料者却对这些服务提出了诸多质疑和不满。同时，这些项目落地过程中，并没有将其自身提供的专业照料服务和照料者在照料实践中体现出来的地方性智慧相对接。照料者的智慧被忽视也造成了照料者们对现有照料服务的抱怨与不满。
或许，这些花费了大量人力、物力的老年人照料服务项目并没有得到照料者们足够的认可，是因为这些项目的决策者们忽略了一个简单的道理，即他们并不比普通的照料者们聪明多少。由于项目的决策者和目标受益者之间的权力不平等关系，地方性只是种蕴含的生存智慧往往不受重视，普通照料者在长期照料实践中所体现的智慧和应变能力被项目决策者低估，使得项目实施过程中反而被决策者的“聪明”所误而得不到照料者的认可（潘天舒，2009）。可以毫不夸张地说，照料者才是照料服务项目成功的真正英雄。
为使照料服务项目的美好构想变成触手可及的现实，我们应该从踏踏实实地解决实际问题入手。我们应该看到的是，这些服务项目的引入，改变的不仅仅是老年人的照料方式，更是其背后所体现的文化影响。就其提倡的科学照料来说，是对照料者们实践中探索的照料方式的否定，更由于文化的涵化而引发的老年人照料文化的改变。也就是说，原本因地制宜、具有高度适应性和整合性的照料方式不仅仅被否定，也逐渐被瓦解。尽管这场改变披上了科学的外衣，但是却并没有给照料者和老人带来实质性的便利，反而照料者抱怨所谓的坐起来喂食难以做到还因此受伤，鼻饲对事物的高要求没有给照料者带来便利反而给老人带来了痛苦等等。笔者并不否定科学照料的价值，只是，在和照料者运用自身智慧探索出来的适合自己和老人的照料方式面前，科学照料的价值应当重新评估，在推行时也应当更加谨慎，让科学照料起到其应有的作用，如在老人需要褥疮护理时，根据医嘱小心护理防止感染对老人的健康来说极其重要。而在其他日常护理方面，尊重地方性智慧，做到人民为先，显得尤为重要。
由于田野研究过程中时间和其他资源的限制，本文所展示的自上而下的“国家视角”更多的是一种学术建构，来自现有为老服务提供者，尤其是决策层的声音比较少。在对此议题进一步探讨过程中，还需要对民政部等涉及养老服务的政府部门工作人员以及服务提供方的负责人做更多的深度访谈，以更加深刻地理解这种自上而下的养老服务模式。有可能的话，要将关注点移向更多的与老年长期照料相关的领域，如医疗机构、敬老院、老年公寓等护理机构，开拓更多的田野研究场所，倾听更多的声音，将自下而上和自上而下的观察方位有机结合，以图更完整地体现人类学的整体论全观视角。
其次，中国幅员辽阔，区域之间差异很大，受各方面条件的限制，在养老方面城乡之间、不同区域之间也存在着巨大的差异，本文并没有涉及上海以外地区的老年照料研究。社会公共养老资源原本应该是所有公民都该享受的一种基本公共产品，但是长期以来，我国在养老方面一直实行城乡分割的双轨制，占全国总人口50%以上的农村居民被排斥在养老公共资源体系之外。另外，由于经济社会发展水平的差异、各地养老政策的差异以及养老观念的差异等等，都会造成老年长期照料在不同地区之间的差异。在不同地域之间开拓更多的田野研究点，倾听来自不同地区的老人和照料者的声音，以更好地展现不同地区的人们对于长期照料的态度，探索适合当地的长期照料模式。
最后，如果可能的话，我们在研究老年人长期照料及其他老年问题时，可以把眼光从老年阶段扩展到其一生的生命历程。特定的人生体验可能会使其对老年长期照料的态度造成影响，也可能在田野中更多有意义的现象，碰撞出有意思的火花。另外，如果把眼光仅仅放在老年阶段探讨老年照料问题，很容易造成老年人尤其是老年慢性病患者是一种负担的错觉，毕竟他们在现实中需要照料者乃至全社会付出大量的心血。同样，特定的社会环境也影响了老年长期照料的方方面面，我们需要把老年人照料问题放到一个更为宏观的社会背景中去。笔者在田野中曾遇到最早响应节育政策的老人在晚年照料上遇到的困境，也有因为社会革命造成的婚姻家庭的破碎最终影响晚年照料的案例，只是限于本文篇幅，这些都没有在本文中得到充分的阐述。我们需要谨记的是，老年人的照料问题并不是老年人本身的问题，而是社会问题在老年人身上的体现，关注老年人也是在关注我们的未来。
注释
①一个孤苦老人写在敬老院砖墙上的诗，现在很多养老机构用此文呼唤对老人的关爱。作者黄伯平，原文参见《读者》2004年第6期。
②《2011年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》，见http：／／www．shmzj．gov．cn／gb／shmzj／node8／node15／node58／node72／node99／userobject1ai32031．html。
③上海市人民政府：《上海民政事业发展“十一五”规划》，见http：／／www．shanghai．gov．cn／shanghai／node2314／node2319／node12344／userobject26ai9814．html。
④时任上海市民政局局长马伊里在首届中国国际养老服务博览会启动仪式（2012年5月16日）上的讲话中公布的数据。
⑤根据《中国2010年人口普查资料》计算得到。数据参见：国务院人口普查办公室、国家统计局人口和就业统计司：《中国2010年人口普查资料》，中国统计出版社2012年版。
⑥中华人民共和国国家统计局：《2012年中国卫生统计提要》。
⑦此数据根据第六次全国人口普查数据计算而得。数据来源为：国务院人口普查办公室、国家统计局人口和就业统计司：《中国2010年人口普查资料》，中国统计出版社2012年版。
⑧根据咏年楼最初的设想，年龄博物馆是为体现老年人的价值，是面向全社会的，与老年照料没有直接关系。而且，咏年楼虽然提出了这个构想，并且也开始实践，但是由于没有得到政府资金支持，现在做的还十分有限。故年龄博物馆不在本文讨论范围之内。
⑨参见卫生部文件：《关于进一步加强家庭病床工作的通知》，1984年11月25日。
此为民政部副部长窦玉沛2012年5月17日在《2012年中国养老服务业发展论坛暨老年友好城市建设论坛》上报告指出。
国务院人口普查办公室、国家统计局人口和就业统计司：《中国2010年人口普查资料》，2012年。
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