（一）老年胆囊炎、胆石症的概况
老年人胆囊炎、胆石症发病率不断升高，主要表现为发病急骤，病情变化快，临床症状不典型，急诊率高达73．0%。急诊患者大部分合并有胆囊颈部结石嵌顿，胆囊张力高，胆囊积脓以及有胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎，且大部分病人往往有明确的手术指征。术中胆囊常已部分坏死，主要是由于：①胆囊动脉为终末动脉，侧支较少，急性炎症时，胆囊动脉小分支内栓塞，因此易坏死。②老年人全身动脉不同程度硬化，胆囊动脉管腔变窄，弹性差，组织供氧差。③胆囊静脉主支经过胆囊颈部处，当有结石嵌顿时，可以压迫阻止其回流，使胆囊充血水肿更加严重。④大多数急性胆囊炎是在慢性胆囊炎基础上激发的，因慢性胆囊性致胆囊壁纤维化，囊壁增厚，这些可使胆囊积脓、坏疽、穿孔的几率增加。⑤老年人胆道净化能力差，胆汁带菌多。⑥老年人胆囊外的结石并发率高，胆管结石率增高意味着患者胆管梗阻、黄疸、急性胆管炎的发生率增高。
老年急性胆囊炎主要表现为右上腹持续疼痛，阵发性加剧，并可向右肩胛部放射。常伴有恶心，呕吐和发热，一般无寒战。体检可见右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性。有时可触及肿大的胆囊。急性胆囊炎时，由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性几乎达100%；反之，如有胆囊显影，95%的患者可排除急性胆囊炎。无症状的隐性胆囊结石不易诊断，约有半数以上的胆囊结石患者属于此种情况。较大的胆囊结石有时引起上腹胀痛不适和或慢性胆囊炎症状。较小的结石常于饱餐后或夜间平卧后出现胆绞痛或急性胆囊炎。10%～25%的老年人患者可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊黏膜进入血循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。如有黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻的可能。超声检查可见胆囊增大或缩小，胆囊壁增厚（＞3mm），排空障碍以及胆囊内有结石光团，胆囊周围液体存积。
（二）老年胆囊炎、胆石症的特点
胆结石是老年最常见的疾病之一。胆结石的发病率随年龄的增长而逐渐增高，60岁以上的老年人中有1/3的人患有胆石症。老年人患了胆结石后，病情大多比较严重和复杂。
1．病变严重，老年人急性胆囊炎，容易发生胆囊坏疽和穿孔。胆结石常会引起胆囊胃肠瘘、胆石性肠梗阻等并发症。胆总管结石，会引起急性化脓性梗阻性胆管炎，病情多较凶险。
2．无症状结石，在老年结石症患者中占30%～50%，多属于胆固醇型结石。常在进行X线、超声波或CT检查时偶然被发现。无症状结石可出现胆囊坏死、穿孔等严重并发症，一旦出现症状，病情常已十分严重，可危及老年患者的生命。老年人无症状胆石症应注意合并胆囊癌，特别是妇女更应高度警惕。故许多学者主张对无症状胆石症应尽早采取积极有效的治疗措施。
3．胆总管结石多见，老年人除患胆囊内结石外，常有胆总管结石。因胆囊内结石年久后，可由胆囊管进入胆总管内。常引起黄疸和胆道感染，由于老年人胆囊收缩能力降低，胆汁分泌压力下降，以及奥狄括约肌功能不良，使肠道内细菌上行感染的机会增加所致。胆总管结石所引起的症状一般要比胆囊结石重，对身体的危害也较大。
4．临床上疼痛、体温与病情严重性不相吻合，病情易于变化，容易引起败血症、休克、弥散性血管内凝血等，预后险恶。因此，对于老年人病情判断要提高警惕，追踪观察。
5．老年人胆石症常伴有心、脑、肾血管等疾患，从而增加手术治疗的并发症与死亡率。
（三）家庭治疗
老年人胆结石，应采取积极的治疗。治疗主要以手术为主，有症状者应在急性症状控制后手术，无症状者也宜及早手术，以免年龄增大后手术危险性增高。通过积极的治疗，绝大多数的老年患者可以取得良好的疗效。
1．饮食调养 胆石症发作间歇，一般应进食易消化、低脂饮食，避免暴食，不要饮酒，也不要饮咖啡。老年患者出现剧烈腹痛、发热和呕吐时，应禁食并输液；待症状改善后，可给予流质或半流质饮食，禁食含脂肪类食物。
2．药物治疗
（1）溶解胆石的药物治疗：虽然老年人胆石多为胆红素钙结石，但也可有胆固醇结石，如无症状，可试用胆汁酸制剂，进行胆石溶解疗法。用鹅去氧胆酸200mg，早晚各服1次，或400mg每晚1次顿服；或熊去氧胆酸300mg，早晚各服1次，或600mg每晚1次顿服，经4～24个月治疗。50%～60%的患者的结石部分或全部溶解，直径＜10mm者易溶解，大的胆固醇钙石和含钙量达4%以上者不易溶解，对色素性结石无效。在服药时可辅以中药化石排石治疗。
（2）胆绞痛发作的药物治疗：止痛药物可选用阿托品0．5mg肌注，或硝酸甘油0．6mg或硝苯地平（心痛定）10mg含服。哌替啶（度冷丁）50～100mg肌内注射有良好的镇痛效果，应与阿托品合用，以减少奥狄括约肌痉挛。老年人胆石症多合并肝硬化，故使用吗啡要慎重。老年胆石症多合并胆系感染，最好选用广谱抗生素如先锋霉素、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）等，重症合并厌氧菌感染时可并用林可霉素。也可适当选用助消化药和利胆药。
3．体外碎石治疗 临床上通过激光碎石术和超声波碎石术，使胆系结石粉碎，再配合排石利胆药物治疗，使碎石缓慢排入肠道，随大便排出体外。整个过程损伤小，痛苦少。适于年老体弱、不能耐受手术者。
（四）家庭护理
1．老年人急性胆囊炎由于生理功能减退，并存疾病增多，疾病抵抗力降低，病情进展常迅速且情况严重，容易出现急性胰腺炎、感染性休克、应激溃疡甚至全身多器官功能障碍等并发症。老年人对炎症的应激反应差，如对疼痛、体温等反应不灵敏，症状、体征和化验检查值常不能准确及时地反应病变的真正进展及程度，容易延迟诊断和治疗，贻误手术时机。因此，要注意老年人的生活起居变化，如进食量、胃肠道有无不适、上腹及肩背部有无疼痛等。
2．急性右上腹痛且疑为急性胆囊炎的老年患者，应首先到医院做B型超声检查，对迅速明确诊断颇有帮助。
3．合并糖尿病者，术前术中及术后都要进行血糖监测，用胰岛素使血糖尽量控制在8．8mmol/L以下。
4．老年患者最多见的并存疾病为心血管系统，如高血压、冠心病、肺心病、心律失常等。对此，应加强术前、术后的心电监测，以及时发现心电图的异常改变，迅速做相应的处理。术前要避免感冒，进行呼吸功能训练，患者多有口苦、咽干，影响食欲，可常用金银花、菊花加水500ml漱口，清洁口腔，以清热解毒、利咽除臭、促进饮食。术后应加强呼吸道的管理和氧饱和度的监测，患者要主动咳嗽，应用蛋白溶解酶超声雾化吸入，避免过量使用镇静药，术后第1天即可行半卧位，以利呼吸道分泌物的及时排出，防止发生坠积性肺炎。
5．应随时注意T形管有无滑脱、扭曲、压迫，保持T形引流管的通畅，准确记录24h引流袋中的胆汁总量，观察胆汁颜色、浑浊度、气味，注意有无脓血、泥沙、结石等排出。引流管护理应注意无菌操作，每日更换引流袋1次，如有堵塞要注意顺行挤压，不可加压冲洗。腹壁引流周围的皮肤每日用75%乙醇擦拭1次。每周取胆汁送常规检查和细菌培养。患者术后活动时不可把引流袋提得过高，以免胆汁倒流进入胆道，增加感染的机会。一般在手术4周后拔除T形管，拔管前先做夹管试验，观察有无发热、腹痛、黄疸，如无不适，可经T形管行胆道造影，证实胆道通畅后拔除T形管，拔管后要严密观察有无胆汁漏的发生。腹腔镜胆囊切除术后要注意夹闭胆囊动脉的钛夹松脱及胆囊床渗血，此为术后出血的常见原因。如术中损伤肝外胆管、胆囊管钳夹松或钳闭不全等可引起胆瘘。术后应密切注意血压、脉搏变化，注意有无腹痛、腹部压痛及反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状及体征，观察引流液的量及色泽、有无胆瘘征象及体温变化并及时与医师联系。
（五）家庭康复
慢性胆囊炎、胆石症应长期坚持采用低脂、低胆固醇、高维生素膳食。胆囊炎患者因胆汁分泌障碍，脂肪消化吸收受到影响，过多摄入脂肪促进缩胆囊素分泌，使胆囊收缩，诱发疼痛，故需严格限制脂肪摄入量。全天脂肪供给量宜为30～40g，应严格限制动物性脂肪。而植物油既能供给必需脂肪酸，又有利胆作用，可以适量选用，但应均匀分布于一日三餐中。膳食胆固醇能够对肝的胆固醇分泌量产生直接的影响，胆汁中胆固醇含量低时非但不会形成结石，相反却有溶石作用。因此，对于胆石症患者应采用低胆固醇膳食，每天摄入量应＜300mg，高胆固醇血症者应控制在200mg以内。多食含纤维素食物，能增加胆盐排泄，抑制胆固醇吸收，使胆固醇代谢正常，降低血中胆固醇，减少形成胆石的机会。纤维素也是粪便最佳的稀释剂。避免食油炸煎烤食物，因其不但不易消化，而且会引起右上腹部痉挛性绞痛（即胆绞痛），因为胆囊炎和胆石症患者胆囊的黏膜有病变，胆囊的收缩功能都较差，胆汁的排放有一定的障碍。尤其是胆道有阻塞的患者，胆汁中主要成分之一的胆盐少了，胆盐具有促进脂肪消化分解的作用，如果缺乏了，对油腻的消化能力也自然减弱。因此进食应注意以下几点。
1．忌吃含胆固醇高的食物，如心、肝、脑、肠、蛋黄、松花蛋、鱼子、巧克力等。据报道，饮食中每增加100g胆固醇，其血浆胆固醇可增高51．3～85．5mmol/L。多吃含有维生素A的食物，如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、小白菜、菠菜、韭菜、玉米、萝卜等。多吃水果，如橘子、苹果、香蕉等。
2．忌吃高脂肪食物，如肥肉、猪油、油煎、油炸食品，以及油多的蛋糕、糕点等。因它们能引起胆囊收缩使胆囊结石嵌顿。以免胆汁中胆固醇浓度增高，炒菜可用植物油，如菜油、豆油、花生油、芝麻油等，它们含有较多的不饱和脂肪酸，有降低胆固醇的作用。
3．忌暴饮暴食，它可促进胆汁分泌，胆囊强烈收缩易引起发炎绞痛等。
4．忌辛辣刺激的调味品，如辣椒、辣油、五香粉、咖喱粉及花椒面等。
5．忌烟、酒和咖啡，因为这些刺激性物品均可使胃酸过多，胆囊收缩造成胆道口括约肌痉挛，胆汁排出困难而诱发胆绞痛。
6．要讲究饮食卫生，生吃瓜果菜类一定要洗净，以防吃入蛔虫卵。
7．要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌及利胆的食物，如山楂、乌梅、玉米须（泡水代茶饮）。
8．保持大便畅通。如2～3d不解大便，可服一些轻泻药（麻仁丸、果导等）；补充粗纤维食物，增加肠蠕动而疏通大便。
9．坚持服用利胆药物。一般手术后要连续服用利胆药物（中、西药均可，如利胆合剂、胆益宁、胆酸钠、利胆消炎片等），3个月后，可停药1个月，再进行自我对比，如果停药后发现有胸闷、消化不良、饱胀、隐痛等不适，说明胆汁可能仍有淤滞或流出不畅，要继续服药；如停药后无特殊不适，可隔2～6个月再服，甚至不服。一般单纯性胆囊切除术后可不服药或服1个月即可，要根据个人病情及个体差异而定，利胆药能刺激胆汁排出，有利于胆汁流通，达到清洗胆道作用，把胆道内停留的细菌，残余小结石冲到十二指肠去。这样还有消炎止痛的功能，可以巩固手术效果。
10．起居要有规律，不要着凉，心情要舒畅，保持乐观态度。乐观能增进人的新陈代谢，提高抗病的能力，苦闷会使胆管紧张，胆汁流出不畅，郁气伤身。所以要做到心胸豁达，精神愉快，不斤斤计较小事，遇烦恼事自己要解脱，这样对身体有好处。
11．坚持锻炼身体，如散步、做气功、打太极拳等活动，以增强体质。气功大师万苏建认为，气功对人体红细胞及淋巴细胞的寿命有一定延缓作用，对大肠埃希菌有抑制生长作用，对神经有刺激、营养、修复和再生的作用，能调节和改善人体内环境。要避免终日静坐少动，运动能降胆固醇及疏通胆道。
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