电子健康档案管理初探

朱敏芝

(绍兴第二医院平水分院)

摘　要:本文介绍了卫生信息化建设中电子健康档案的发展背景，分析了加强电子健康档案管理的必要性和紧迫性，提出健康档案信息化是大势所趋，要加快转变传统档案管理模式，使电子健康档案更好地为健康管理工作服务。同时，本文分析了当前基层卫生信息化及电子健康档案管理工作中存在的一些问题，并提出了针对性的对策和建议。

关键词:电子档案　健康档案　问题　对策

电子健康档案是随着卫生信息化和基本医疗服务普及而产生的。通过建立电子健康档案，可以实现以电子病历为核心，以卫生信息平台为枢纽，以“一卡通”为纽带的医疗卫生信息交换和共享。可以真正体现以病人为中心的服务宗旨，实现城乡社区卫生服务和公共卫生服务的数字化，方便群众就诊。可以统计分析社区人群健康水平，有效提升疾病预防控制、卫生应急处置能力，做到重心下移、关口前移，为政府科学决策提供依据。

一、电子健康档案概述

电子健康档案(ElectronicHealthRecord，EHR)，即电子化的居民健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全地存储和传输，各级授权用户可对其进行访问。电子健康档案包括居民从生到死整个生命周期的关于医疗健康保健的信息和资料，包括居民的基本信息，出生证明，个人健康档案，家庭健康档案，每次就诊的病历、报告、处方，体检结果等。

电子健康档案是以居民个人健康档案为基础、以家庭档案为单元、以社区档案为区块、以区域档案为中心的连续、全方位的动态健康信息。其中居民个人健康档案主要包括个人基本人口学资料、行为生活习惯、既往病史、主要健康问题、就诊、体检和健康影响因素等信息。可以按照居民个人健康档案所在的家庭单元和社区区块，对电子健康档案进行分层次管理，如居民个人健康档案与家庭特征结合可构成家庭健康档案，而家庭健康档案与社区特征结合可构成社区健康档案。而电子健康管理系统是形成、管理、运行和利用电子健康信息的软硬件平台，其主要功能包括电子健康信息的新建、更新、查询与浏览等，并可通过交换平台将该系统的信息汇聚到电子健康档案信息平台。

二、电子健康档案管理的发展背景及意义

(一)卫生信息化及电子健康档案管理的发展背景

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》把卫生信息化建设作为“新医改”的重要内容，要求建立实用共享的医药卫生信息系统，整合资源，逐步实现统一高效、互联互通。我国自2009年起逐步为城乡居民建立电子健康档案，通过建设基于电子健康数据的区域卫生信息平台，将分散在不同医疗卫生机构的健康数据整合为一个逻辑完整的信息整体，建设一个基础资源数据库，满足医疗机构和群众健康需要。2009年5月，卫生部组织制定了《健康档案基本框架与数据标准(试行)》，并提供标准文本以供下载，这是我国首次发布居民电子健康档案的基本框架与数据标准。浙江省承担了“十一五”国家科技支撑计划“国家数字卫生关键技术和区域示范应用研究”项目和卫生部“基层医疗卫生信息系统试点”项目，建设标准化居民电子健康档案和电子病历。绍兴市柯桥区作为“国家数字卫生”项目示范区，截至2015年底，已建立城乡居民规范化电子健康档案610539份，建档率达到93.96%。

(二)开展电子健康档案管理的意义

1.为群众提供便利的信息服务。随着电子健康档案的普及，区域内各医疗机构可共享健康数据，群众获得健康信息可以更加全面、方便，享受到越来越便捷的医疗卫生服务。

2.促进工作业务规范和提高效率。电子健康档案的形成、采集、管理客观上要求在各项业务工作中应用现代化信息技术，这在一定程度上改进了工作流程和模式，促进了业务的规范建设，提高了工作效率。

3.为卫生部门提供科学决策的数据依据。电子健康档案的建立，需要及时、准确、完整地采集并积累大量健康数据资源，能为政府科学决策提供客观依据，为医院提高管理效率和医疗质量提供数据支持。

三、电子健康档案管理中存在的问题及应对措施

(一)电子健康档案管理中存在的主要问题

1.认识不到位。由于这项工作还处于启动摸索阶段，一些医疗机构没有真正意识到电子健康档案的重要性，对电子健康档案建设的投入不足，主要依赖上级卫生行政部门的投入与推动。尤其是一些基层医疗单位，大多没有设立相应科室，没有配备专职的电子健康档案管理人员和信息技术人员，相关工作由行政科室或其他业务科室兼管，给这项工作开展带来了难度。

2.信息技术应用不够。我国近几年才开始建设电子健康档案，缺乏相应的技术和经验，容易造成大量低水平重复建设与资源浪费，出现“网络畅通”与“信息孤岛”共存的尴尬局面。如数据更新慢，使临床诊疗和社区卫生服务相脱节;如各医疗机构在业务开展过程中，对电子健康档案的应用不够重视，健康数据在健康研究、绩效评估、决策分析、居民调研等方面使用率不高，没有真正达到“记录一生，服务一生，管理一生”的效果。

3.档案标准有差异。统一、规范和完善的电子健康档案标准是电子健康档案快速推广应用的基础，我国目前已出台《健康档案基本框架与数据标准(试行)》，但是由于地缘性差异和经济社会发展水平的差异，各地在实际采用该标准时，往往根据当地实际情况做出针对性的补充，导致各地标准存在差异。

4.信息安全缺乏保障。电子健康档案记录了大量的个人隐私信息，如家庭住址、联系方式、个人疾病信息等，并且随着电子健康档案与人口信息库等信息平台的对接，数据量越来越大。如何合理、合法、安全地管理和使用这些信息数据，避免信息外泄，已经成为当前迫切需要重视和解决的问题。

(二)加强电子健康档案管理的对策和建议

1.加强组织引导，加大经费投入。健康档案电子化是医疗卫生事业发展的必然趋势，各级卫生部门和医疗卫生机构人员，特别是领导要转变观念，加强对电子健康档案管理的组织领导，根据本单位实际情况设立专门的工作机构，配备专业人员，同时加大经费投入，在年度计划中安排适当比例的建设资金。加强电子健康档案的宣传培训，组织医疗卫生单位的领导干部、有关医务人员和计算机应用人员参加不同类型和不同层次的技术教育和培训，为加强电子健康档案管理提供人才保障。

2.加强统筹规划，建立统一标准。没有标准就没有共享，各级卫生行政部门应遵循“统一规划、统一标准、统一建设、统一管理”的原则，注重各级医疗机构之间、公共卫生机构之间的电子健康档案管理统筹和协调建设，以省或市为单位，统一区域内的建设标准。只有在标准规范基础上建设电子健康档案，才能实现健康数据资源的有效共享，避免数据孤岛、烟囱效应。

3.规范制度建设，完善共享机制。建立健全电子健康档案建设、管理、运维等制度，实现对电子健康档案建设全过程的管理，确保档案质量。加强电子健康档案各项制度建设，建立健全健康数据采集、更新和传输、应用系统使用和更新维护以及联网应用等制度。完善电子健康数据共享机制，已建立卫生信息平台(数据中心)和居民电子健康档案基础资源数据库的地方，可将电子健康档案与区域HIS、区域LIS、区域PACS、区域电子病历系统相连接，有效利用疾控、妇幼、计划免疫、新型农村合作医疗等信息系统资源，实现业务协同与信息共享，将“死”档案变成“活”档案。

4.强化安全保障，确保数据安全。电子健康档案的运行维护和安全保障日益重要，按照“谁主管谁负责、谁运行谁负责、谁使用谁负责”和属地化管理的原则，建立健全电子健康档案信息安全责任制度、值班制度、信息审核制度，以及备份策略和应急预案等。进一步完善网络结构，优化网络性能，严格执行安全等级保护制度和信息安全保密制度，强化安全防范措施和安全检查，建立健全安全风险评估机制和应急处置工作机制。