吴云梅
养老问题从古至今都是一个重要的社会话题。在传统社会，赡养老年人几乎完全依赖家庭。老年人一辈子勤勤恳恳地经营家庭，养育儿女，为的就是等自己老的时候儿女能够孝顺，照顾和养活自己。在这样的养老传统和文化中，国家需要做的主要是从伦理道德上弘扬儿女的孝道，保障家庭的养老机制得以平稳运行，从而保障老年人的老年生活，使整个社会的老年人老有所养，老有所依。然而，随着现代社会的转型和发展，社会、家庭和老年人都发生了巨大的变化。一方面人口老龄化时代的来临加大了赡养老年人的压力；另一方面家庭结构向“421模式”的转变，家庭规模的核心化、人口的流动和迁移使得传统的养老模式难以继续完全地承担老年人的养老。因此，自改革开放以来，老年人的养老问题就不断凸显出来，养老保障和服务体系的建设成为一项需要国家着重考虑和建设的民生问题。
顺应社会发展的需求，云南省社会养老保障和服务体系自改革开放以来就不断改革完善，到目前为止已经基本建立起现代型社会养老保障和服务体系的框架。该体系主要包括养老经济保障和养老服务两个内容，养老经济保障体系的具体特征可概括为：“以社会救助、社会福利和优抚为基础，以基本养老保险、基本医疗、最低生活保障为重点，以慈善事业、商业养老保险、个人储蓄积累保障为补充。”养老服务体系的具体特征可概括为：“以居家为基础、以社区为依托、以机构为支撑的家庭、政府、社会三位一体。”到目前为止，养老经济保障体系和养老服务体系为云南省老年人的养老提供了一定程度的保障，然而总体而言，云南省的养老保障和服务体系还处于初级发展阶段，存在着诸多问题。2014年底，云南省的老龄人口比例达到了11.73%，社会养老的压力进一步加大，而且在未来很长一段时间，云南省的老龄人口比例还将不断上升，在这个趋势之下，云南省的养老保障和服务体系的构建和完善显得尤为紧迫。本文将在呈现云南省养老保障和服务现状的基础上，指出该体系存在的几个重要问题，并给出相应的措施建议。
一、养老保障和服务现状
（一）养老的经济生活保障
经济生活保障是养老保障最基本的内容。老年人的生活、医疗和出行都离不开经济的保障。到目前为止，老年人的经济生活保障渠道有社会养老保险、高龄补贴、基本医疗保险、优抚安置和社会救助等，除此之外，还有作为社会福利的老年优待证制度为老年人的生活提供支持。
目前，云南省老年人可以享受的社会养老保险包括城乡居民社会养老保险、城镇职工养老保险、机关事业单位人员的退休制度。机关事业单位社会养老保险正在改革当中，按照安排，2015年底前将进行机关事业单位工作人员养老保险参保登记。截至2015年6月底，全省城乡社会养老保险参保人数为2 649.1万人，其中，参加城镇职工养老保险402.43万人，参加城乡居民养老保险2 246.67万人。参加社会养老保险的人数不断增加，为社会养老保险的良好运行奠定了基础。城镇职工养老保险是离退休职工的重要生活保障来源，离退休职工的养老金由社会统筹的基本养老金和个人账户养老金组成。财政对企业职工基本养老保险的补贴逐年增加，企业退休人员的基本养老金连续11年增长，2015年企业退休人员每月可以领取的基本养老金达到人均2 182元。根据2014年《云南省人口和社会统计公报》的数据，2014年城镇常住居民人均可支配年收入24 299元，人均可支配月收入2 025元，人均消费性年支出16 268元，人均消费性月支出1 356元。由此可见，云南省企业退休人员的基础养老金水平与城镇常住居民可支配收入的平均值基本持平，企业退休人员的生活得到了保障。对于非企业退休的城乡老年人来说，财政统一发放的每月75元的基础养老金也为其提供了一份养老保障。
高龄补贴是云南省根据《云南省老年人权益保障条例》有关规定，从2009年1月起，对全省100周岁以上老年人发放的长寿补助，对80周岁以上不满100周岁的老年人发放的保健补助的总称。高龄补贴的标准没有省级的统一规定，由各地根据相关政策结合当地财力自行确定，省级根据州（市）财政困难程度给予适当补助。从2015年起，根据规定，全省80～99岁老人的保健补助每人每月不少于50元，百岁以上老人的长寿补助每人每月不少于300元[1]，并且这个补助标准还将根据自然增长机制逐年提高。到2015年6月底，全省76.6万80周岁以上老年人领取了高龄补贴，80～99周岁老年人的保健补贴标准月人均实际达到50元，百岁老人的长寿补贴标准月人均实际达到412元。少数地区，如文山州及腾冲市的百岁老人长寿补贴标准甚至达到每月每人1 000元。丽江等地将高龄补贴覆盖到60周岁以上的老年人。“十二五”期间，全省累计发放高龄补助20亿元，使所有高龄老年人得到了普适性补助。
云南省老年人享受的医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗3类。截至2015年6月底，云南省城乡3项基本医疗保险参保人数达4 418.07万人，参保率达93.72%，其中全省新型农村合作医疗参加人数达3 284万人，参合率达98.51%，迪庆等州市基本实现100%参合。医疗保险除了覆盖面增加外，其人均筹资标准和最高支付限额也得到了提高，进一步减轻了城乡老年人的就医负担。截至2015年6月底，城镇居民医保人均筹资标准提高到500元，最高支付限额提高到18万元；新农合人均筹资标准提高到470元，最高支付限额提高到12万元。统筹区政策范围内城镇居民医保和新农合的医疗费补偿比分别达到67%和78.41%。参加城镇居民基本医疗保险的同时享受城镇居民大病保险待遇。2015年退休城镇职工基本医疗保险的报销比例达到89%以上，最高支付限额为8万元，超过8万元则自动进入大病补充医疗保险支付，住院报销比例统一提高到90%，最高可再报销25万元。[2]
除了医疗保险外，符合条件的老年人还可以申请医疗救助用于参保参合或者治疗重特大疾病。得到医疗救助的低收入老年人可以获得每年70元的标准定额参保参合，而对于纳入农村最低生活保障、农村“五保”供养范围，以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象则实行全额资助参加新农合。2015年以来，中央财政下达8.20亿元医疗救助专项资金，省级及时配套1.68亿元（其中8 000万元作为重特大疾病医疗救助资金），继续对低保群众、特困供养群众、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众，或县级以上政府规定的其他特殊困难人员经本人申请实施医疗救助。2015年1～7月，云南全省累计支出医疗救助资金58 007.41万元，共计救助2 764 990人次。[3]
另外，可以给予老年人经济保障的常规机制还有独生子女父母扶助金、优抚安置、城乡居民最低生活保障以及农村“五保”供养两种社会救济措施。这些保障机制是针对特殊老年人群体的优待救助政策。独生子女父母扶助是我国实行一孩政策后对自愿只生育一个孩子的农村父母在年满60周岁以后的扶助措施。“十二五”以来，全省累计发放农村计划生育家庭奖励扶助金35.6万人次共计3.43亿元，在一定程度上缓解了独生子女父母的养老困难。社会优抚在云南省主要针对的是老党员和退役军人所享受的各种优抚政策，不过优抚补助的金额有较大的差异。吴景和张宏文曾经对云南省养老问题做过调查，调查过程中发现的优抚对象主要有三类：农村居民中20世纪50年代入党的老党员，曾经参加过抗美援朝、珍宝岛自卫反击战和抗美援越战争的退役或复员老军人，对老党员和老退伍军人均有一定数额的补助金，老党员补助仅每月30～50元不等，而对老军人的补助每月最高可达400元左右。社会救济是针对农村的“五保户”人员以及城市享受最低生活保障领取最低生活救助金的城市或农村居民，主是包括特困家庭和残疾无工作人员、特困老年人和农村“五保户”。低保救济的标准近年来一直是逐渐递增，现在的平均水平为420元／月。2015年，全省19.51万名城镇贫困老年人和133.64万名农村贫困老年人纳入了城乡最低生活保障的范围，分别占城乡低保对象总数的20%和29.3%。全省13.34万农村“五保”老人中，3.14万人在农村敬老院等养老机构得到集中供养。
云南省老年人还享有专门针对老年人的一些社会福利项目，如老年人的健康管理、免费体检、老年优待证等。截至2015年6月底，全省将345万名65周岁以上的老年人纳入健康管理，实行免费体检、建立健康档案。65周岁以上老年人的健康管理率达到了69.29%，老年人的健康管理和慢性病防治得到了重视。老年优待证是年满60周岁及以上的老年人均可享受的一项社会福利，所有60周岁以上的老年人均可免费办理老年人优待证。老年人持老年优待证，就可享受免费乘坐城市市内公交车、逛公园、入公厕、进图书馆、参观博物馆以及就医免交普通挂号费等26项优待。截至2015年6月底，全省开通市内公交车的64个县（市、区）中，已有59个县（市、区）落实了老年人免费乘坐城市市内公交车的福利待遇，部分地区的乡村公交车也对老年人免费开放。2014年，各级财政补助公交公司的资金达到1.95亿元。卫生部门为309万人次老年人减免普通挂号费、体检费1.8亿多元；公园、博物馆等文化体育场所为老年人提供优惠、减免门票等折合资金4.6亿元；民政部门减免贫困老年人丧葬费用1 800多万元；各级老年大学、老年学校为贫困老年人入学参训减免费用450万元；为26万多人次的老年人提供了法律援助和法律服务。不过根据有关调查研究发现，这项普惠政策实际上并非所有老年人都在享受，农村居民在这方面的优惠享受较少，一方面因为他们对此项普惠政策的知晓程度低，另一方面他们也不在城市生活，没有机会享受到大部分优待项目。所以在一些学者的调查中，一部分老年人并不认可自己享受此项优惠（吴璟、张宏文）。
（二）养老的服务保障
除了经济上的保障之外，为老年人提供生活上的照料也是养老体制中至关重要的一个问题。云南省老年人所得到的养老服务正在从传统的家庭养老服务逐渐向社会养老服务转变，并且社会养老服务的形式呈现多形式、多层次的多元发展格局，包括敬老院、养老院、老年公寓、社区居家养老服务中心、养老养生社区等。这些养老服务从形式看覆盖了低中高3类老年人群，但是其规模和数量还比较有限，服务的内容和质量也还有待提高。
家庭养老依然是目前最主要的养老服务模式，绝大部分老年人还是依赖家庭得到生活的照顾，但是这一模式受到了越来越多的挑战，越来越无法满足老年人养老的需求。首先，空巢老人和独居老人的大量出现对家庭养老模式提出严峻的挑战。据不完全统计，云南省失独人群大概有30万人[4]，空巢老人大概有78万人[5]。这部分人群已经不能再依赖家庭得到照顾，而必须寻求家庭以外的生活照顾。此外，有的老人尽管还与儿女居住在一起，但是因为儿女负担重，自己的身体状态差，需要得到更专门的照顾，所以家庭照顾模式也无法满足他们的需求。
没有家庭可以照顾或者家庭不能提供照顾的老年人可以选择进入敬老院、养老院、老年公寓等专门的养老机构。老年人在这些养老机构集中居住，日夜得到服务人员的照顾。进入这些机构的费用高低不等，低至每月七八百元，高至每月四五千元。有的机构还可以根据老人的生活自理情况提供初、中、高不同级别的护理服务。截至2015年6月底，全省共有城市公办养老机构134个，床位23 055张，有农村敬老院663所，床位51 396张。对于无法定赡养义务人、无劳动能力、无生活来源的老年人，符合“五保户”条件的老年人可以由政府资助进入养老院集中供养。目前，农村集中供养的“五保”人数有3.14万人。不过到目前为止，云南省进入专门机构养老的老年人还只占很小的比例。民政部发布的2014年四季度全国社会服务统计数据显示，全国养老床位空置率超过50%。据云南省民政部门的有关人员估计，云南省的养老床位空置率也许更高。然而，这种空置并不是无刚性需求的结果。事实上，出现了一边是不少老年人找不到合适的床位入住，一边是大量养老床位空闲的矛盾现象。
身体状态还可以，不愿意与家庭分离进入专门的养老机构或者经济条件不允许接受全日专业照顾的老年人也可以选择社区居家养老服务。如前面已经介绍的，社区居家养老服务是云南省，乃至全国都在重点推进的养老服务项目。选择社区居家养老服务的老年人居住在自己的家里，但是可以接受经过专业培训的服务人员上门为其开展照料服务，也可以到社区内的老年人日间服务中心接受服务。目前社区居家服务中心提供的服务有午餐服务、娱乐文体活动、陪购、助医、助浴、打扫卫生、做饭等上门生活照料和家政服务，有心理疏导和法律问题咨询服务，少部分服务中心还可以提供老年人病后康复训练的特殊护理服务等。自2008年，全省投入大量资金开展社区居家养老服务示范建设，截至2015年6月底，云南省共建有居家养老服务中心1 229个，床位19 620张。在昆明市盘龙区、五华区、呈贡区还实现了政府购买服务的方式为高龄老人、特困老人和低保老人提供低偿或免费的社区居家服务（吴璟、张宏文）。具体方法是政府全额补贴或部分补贴社区家政服务，由家政公司上门服务照顾老人的生活。省政府在昆明市呈贡区的四个社区居家养老服务中心为一些特殊老年人部分或者全额购买了居家养老服务项目。针对年满60周岁以上且日常生活需要半护理和全护理的散居“五保”“三无老人”、市级以上劳模，省政府全额购买服务，标准为每人每月300元；针对年满60周岁以上生活不能自理且在本区内无子女照顾的低保老人，年满70周岁以上且在本区内无子女照顾的重度残疾老人，政府部分购买服务，标准为每人每月200元；年满80周岁以上的空巢老人、独居老人，政府部分购买服务，标准为每人每月100元。[6]除此之外，在昆明、曲靖、玉溪、红河等地还开设了与社区居家养老服务相配套的居家养老服务网络信息平台，开通老年人救助“一键通”“一号通”呼叫服务，设立“54321”便民咨询和服务热线，为老年人寻找服务资源提供帮助。
然而，到目前为止，居家养老服务中心所发挥的实际养老服务功能还非常有限。首先，相比全省庞大的社区数目，现有居家养老服务中心的覆盖范围还非常小。其次，很多居家养老服务中心的实际使用功能很单一，甚至简化为了社区老年人的娱乐活动场所，不能真正实现规划设计中的多元化养老服务。
经济条件比较好的老年人还可以选择专门开发的老年人公寓或者养老社区居住，得到更优质系统的养老服务。凭借优越的自然条件和气候环境，云南也开发了少数养老养生商业社区，包括英国老年社区、昆明庚泉颐养健康城等。这些养老社区根据老年人的特殊生活需求，开发适宜老年人的住宅和社区环境，提供老年人需要的生活照料、物质支援、心理支持等服务。不过这些公寓和社区的入住费用比较昂贵，只有少数经济收入很好的老年人才能选择使用。
二、存在的问题
经过30多年的改革发展，云南省的养老事业取得了很大的进步，所有的老年人在经济生活上都得到了一定程度的保障，养老服务也在不断发展，以满足不同老年人的需要。然而我们也看到云南省的养老事业在蓬勃发展的同时还存在着诸多的问题，比如养老服务体系出现托底漏洞和错位托底的问题，社会养老保险支出压力大、养老金差距大、农村养老金待遇水平过低、养老服务人员数量严重不足、护理水平低的问题，医养结合面临诸多困境的问题、养老服务推广遭遇多民族文化的问题，以及指导性“养老”观念的认识取向问题。
（一）养老服务体系的托底漏洞和错位托底
民生问题最重要的出发点之一是改善人民的生活状况，维护社会稳定，促进社会和谐发展。我国正处于社会矛盾凸显的时期，大量矛盾纠纷都容易由民生问题所引发。养老民生问题的解决从长远意义上看要构筑一个应对老龄化的社会养老体系，从短期来看要有效缓解与养老问题相关的社会矛盾。这些社会矛盾最容易从有着特殊情况的老年群体当中凸显出来。养老服务体系长期以来关注城镇中无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人或者有赡养人和扶养人却无赡养和扶养能力的“三无”老年人和农村“五保”老年人的托底养老。托底养老服务网的建设为这两类人群提供了基本的养老保障，促进了社会的稳定和和谐。
然而在30多年来剧烈的社会转型、政策变动、市场经济的快速发展中，社会产生了另外一些特殊的老年群体。这些特殊的老年群体在不同的历史阶段为社会的发展做出了某种贡献和牺牲，但是在老年阶段却遇到了各种养老的困难，急需政府和社会的扶助。这些特殊的老年群体包括但不限于农村留守老人、城市空巢老人、失独老人、失能老人、改制的困难国企退休人员等。据不完全统计，云南省失独人群大概有30万人[7]，空巢老人大概有78万[8]，失能、半失能老人大概有120万[9]。仅昆明市的空巢老人就达24万[10]。改制的困难国企退休人员数量没有统计，但是数量也不会少。这些老人或者身体上经受着巨大折磨，或者在经济方面存在很大的困难，或者在心理上承受着难以言状的痛苦，或者三者皆有之。他们当中的很多人的生存状况令人十分担忧。比如失独老人容易有轻生的念头，二次自杀率高；失能、半失能老人寻求养老服务的时候门槛高，常常难以负担。改制的困难国企退休人员曾经为国家建设、经济的转型做出过重要贡献，但是改制之后企业面临巨大困难，而社区的养老服务跟不上。他们往往居住在老旧社区，很少得到关心和照顾，成了事实上被遗忘的角落。
社会养老服务市场化、产业化的发展方向容易把养老服务资源定位在中高端的老年群体。社会原有的托底养老服务体系又无法纳入这些特殊老年人。他们当中的大部分就被遗落在两类服务之间的真空之中，无力购买中高端的养老服务，也无法被纳入政府最基本的服务保障系统。近年来，有关这几类特殊老年人的自杀、意外死亡、饿死等新闻频频出现在大众的视野内，给我们的养老服务体系敲响了警钟。政府对养老服务体系有一个“托底安全网”的功能认识，然而近年来的发展却缺乏对需要托底的老年群体进行准确定位，使这个“托底安全网”出现了巨大的漏洞。
在出现“托底漏洞”的同时，政府花费巨大资金所构建的养老托底安全网还出现了错位托底的问题。长期以来，政府对养老服务体系建设的硬性指标为养老床位。民政部有明确的指标要求各省（市、区）在养老服务体系建设中要达到每千名老人拥有30张养老床位。养老床位的建设按理来说是养老服务最基本的“托底”设施的建设。没有基础的硬件设施，何以谈养老托底。然而我们看到养老床位的空置率高达50%以上，不少本来按照规划要纳入机构养老的“五保”老人其实并没有进入养老机构，使用这些养老床位，而很多需要得到机构专门的养老服务的老年人，包括上面说到的那几类特殊老年人群体，却没有得到所需的养老服务。这说明从某种意义上来讲床位建设的这个“托底”托错了地方。
尽管这种空置和错位的问题已经很突出，但是床位建设的号角依然响亮。在“十三五”养老规划中，民政部又把这一目标提高到了35～40张。目前云南省达到每千名老人20张床位，距离这一目标还有很大差距，但是为了达到民政部的目标，云南还将继续投入大量资金进行机构和床位建设。自2012年以来，云南省养老服务体系得到了18.18亿元的建设资金，在这些资金的支持下，云南省的养老床位增加了6.53万张。从“十一五”末的每千名老年人不足9张的床位增加到2015年6月底的近20张。由此推算，要达到民政部35张的目标，云南至少还将投入20亿。
为什么一方面养老床位空置率居高不下，另一方面民政部门又如此热衷于“建机构、增床位”呢？有人认为云南养老服务体系建设还处于初级阶段，初级阶段就是要建机构、增床位，因为床位是养老的基本保障。换句话说，现在出现的空置和错位问题是养老服务平台建设之上的有关服务、理念、管理的问题，并不能因此去怀疑对床位建设的追求。我们并不否认床位建设在整个养老服务体系中的基础而重要的作用，然而云南养老服务体系的现状既有床位总量不足，又有养老服务资源不合理，并且因为老年人普遍倾向于居家养老而排斥机构养老，所以床位总量和服务相比，养老服务资源配置不合理是最突出的问题。因此，通过床位总量建设对社会养老进行托底的做法实际上让托底托错了位。
（二）养老金的问题
养老金的问题包括养老保险支出压力大、养老金差距过大、农村养老金待遇水平低等问题。云南人口老龄化的速度较快，而目前养老保险制度还不完善，存在诸如没有实现全面覆盖、非职工的城乡居民缴费档次较低、机关事业单位的养老保险改革还没有完成、养老基金增值渠道狭窄等问题，这将给云南的养老保险体系支出带来很大的压力。吕昭河[11]对云南省未来的人口数量和人口结构做了预测，认为到2050年，云南人口的老龄化程度将达到19.43%～21.46%，即接近或者超过五分之一的人口年龄在65岁以上，人口老龄化增长的速度为年均2.40%～2.59%，老龄化的迅速增长将会给目前的养老保险体系支出带来很大压力。谢和均和杨绍辉（2014年）对云南省新型农村养老保险基金收支进行了预测，认为按目前的缴费水平及实证调研的缴费档次，新型农村养老保险2020年将出现收支缺口，缺口规模在1.7亿元左右，随着老龄化不断加剧，收支缺口在2028年达到峰值110亿元左右。2015年8月，人社部出台了《基本养老保险基金投资管理办法》，将于2016年正式启动基本养老保险基金投资运营工作，这也就意味着养老基金的投资增值渠道得到了一定的拓宽，养老金除了可以像往常一样存银行、买国债，还可以投资股市、基金等。不过拓宽养老基金的投资渠道，使投资渠道多元化固然是保障养老基金保值增值的方法，但是暂且不论投资的风险和投资收益的问题，这也只是缓解养老保险体系支出压力的渠道之一。除了让养老基金保值增值外，还需要进一步深化改革和完善养老社会保险制度，使养老社会保险覆盖到每个人，从而有效地增加养老保险费的收缴基数。
养老金差距过大也是养老体制中不容忽视的问题。机关事业单位养老保险的改革刚刚拉开序幕，机关事业单位的退休金与企业职工养老金差距还比较大。城镇职工养老金和城乡居民养老金的差距也非常大。2014年，城镇职工可以每月拿1 900多元的基础养老金，但是城乡普通居民的基础养老金仅为60元，差距达30多倍。城乡居民的基础养老金与农村低保相比也相差2.3～4.5倍。2014年，全省的农村低保的最低水平是每月139元，最高水平为每月270元。失地农民的养老金待遇比城乡普通居民的养老金待遇稍好一些，但是也远远低于城镇职工的养老金水平。在过去，这部分农民对社保问题也许还不敏感，因为他们手里有土地，土地是他们的保障，但是随着城镇化进程的推进，农民失去了作为养老保障的土地，对养老的问题也更为关注，对养老金的差距问题也将更为敏感。虽然云南省制定了失地农民的专项养老保障政策，失地农民可同时参加失地农民专项养老保障以及城乡居民养老保险或者职工养老保险两项养老保险并叠加享受两项养老待遇。但是其平均养老金仅为340元[12]，其中还包括了享受的60元城乡居民基础养老金。
目前，云南省农村60岁以上的老年人享受的是基础养老金，80岁以上的老年人可以同时享受高龄补贴。但是基础养老金一个月仅为75元，所能发挥的保障老人经济生活的作用十分有限。有学者以当时每月55元的基础养老金水平对居民养老需求和基础养老金之间的差距做过测算，认为从静态角度上看，2009年农村老人的适度养老水平为基础养老金的3倍左右。从动态角度上看，这个比例将逐渐提高，到2020年将提高到9.88倍（孙雅娜等，2011）。
（三）养老服务人员数量严重不足，护理水平低
充足而合格的养老服务人员是为老年人提供养老服务的一个重要保障。但是现在云南的养老服务业同时面临养老服务人员严重不足和在岗服务人员服务护理技术缺乏两大问题。2014年，云南省人大对老龄工作及老年人权益保障情况的调研报告也特别关注到这个问题[13]：“专业养老护理人员短缺的情况十分突出，多数护理人员为农村转移劳动力，文化程度低、年龄偏大、普遍未经护理培训，缺乏护理技能，医学院校毕业生又大多不愿从事养老护理工作。”云南省妇联系统近年来多次在多地进行了健康养老服务专业人员的培训，昆明学院继续教育学院自2013年开设“云南省健康养老专业人员培训基地”以来也培养了上千名养老护理专业人才，但是相比云南省几十万的服务人员缺口，养老服务人员短缺的问题还是十分严重。
（四）医养结合的困境问题
很多老年人都身患慢性疾病或者疾病后遗症，在寻求养老服务的同时也需要得到相应的医疗服务。然而长期以来专门的养老机构只是提供对老年人的生活照顾和很简单的医疗护理，无法满足老年人的医疗需求。有的养老院虽然对外宣传医养结合，但是所配置的只是简单的医务室，只能做最基本的量血压、治疗感冒、咳嗽之类的小毛病，不能针对老年人常见的慢性疾病提供相应的医疗服务，在老年人突发疾病的时候更是难以应对。老年人往往要奔波在养老机构和医疗机构之间才能同时满足对生活照顾和医疗服务的需求，这一方面降低了老年人享受到的养老服务质量，制约了老年人选择专门的养老机构进行养老，另一方面也限制了养老服务业的发展。经过几十年的投入和建设，医疗系统的资源相对充足，而养老系统的资源还很缺乏，医养分离的状态限制了医疗资源和养老资源的共享和整合。
2015年，国家卫计委提出中国养老服务要向医养结合的方向发展。顺应趋势的发展，云南省也开始讨论和探索医养结合的发展方向，但是医养要真正能够结合或者融合，还需要处理很多具体的问题。第一个问题就涉及相关政府部门的协调问题。推进医养结合至少涉及卫计委、民政部、发改委、财政部、人力资源与社会保障部、国土资源部、住房城乡建设部、老龄办、中医药局共9个部门。9个部门需要共同研究医养结合时的具体操作，如医养结合机构的规划建设、资格核准、服务监督、专业人员支持、医疗机构和养老机构协作、医疗养老资源互通等问题。在研究这些问题的时候，谁牵头、各部门工作需要做什么调整，这些调整又给各部门带来什么样的有利和不利因素，各部门如何合作和协调等都是不可避免的问题。有的时候部门之间的协调牵头的人很关键，在哪一个级别上进行协调也很关键。需要根据不同的问题选择不同的协调级别，而并非协调级别越高越好，适合在处级进行协调的工作如果在厅级层面进行协调，则也许会事倍功半。第二个问题是对适用于医养结合的医疗资源的准确定位和培育问题。医疗机构要加入养老队伍首先要有助于提高机构的经济效益，但是就目前的医疗资源分布来说，真正有能力与养老服务结合的医疗机构实际上处于超负荷运转的状态，没有精力也没有动力去参与养老服务。而有愿望参与养老服务的医疗机构的实际情况又有某些限制，比如人员、设施还不能直接投入服务，需要进行培训、改造、升级等。因此，重点在哪一层的医疗机构推进医养结合，以及如何激励参与医养结合的机构等问题还需要仔细调查研究和论证。
除此之外，还有诸多问题需要研究，比如医保如何有效支撑医养结合的模式、医养结合后医疗人员入户提供医疗服务是否有法律为医疗人员提供保障、医养结合的顶层设计等。[14]
（五）养老服务推广遭遇多民族文化的问题
云南是一个多民族的省份，各民族有着不同的老龄文化和养老传统，居住的地理环境和居住偏好都有很大差异，对养老服务也会有着不同的需求。目前的养老服务已经发展了几种形式，老年人有了更多的选择。但是我们也要注意到在普遍推广的时候，这些服务模式有可能会遭遇统一模式与不同民族文化相冲突的问题。比如“西南少数民族地区农村居民机构养老的需求与供给研究”课题组[15]在调查的时候就发现，尽管德宏州瑞丽市民政部门在社会福利院的建设和运作上下了很多功夫，为入住老人提供了温暖贴心的环境，但是福利院的入住率却非常低。其原因就是集体供养的福利院与当地傣族的民族文化存在冲突。傣族群众世代以敬老、赡养老人为荣，即使没有子女的老人，寨子里的其他旁系亲属，乃至于根本没有亲属关系的中青年也愿意赡养老人，而老人也愿意和他们相依为命。此外，村寨在保护老人权益、组织赡养“五保户”老人方面也做了相当好的工作，所以傣族老人不需要进入社会福利院养老。居家养老，服务机构提供服务对于这部分傣族老人来说是比较适宜的方式。不过其他民族又有其他民族不一样的文化，哪一种模式更适合又需要具体的研究考虑。
（六）指导性“养老”观念的认识取向问题
养老服务事业面临的最大问题还是养老观念的问题。这里的养老观念不仅仅是指老年人对养老模式的选择问题，而更多的是指社会对老年人养老的认识和理解问题，以及老年人在社会中的生存位置的问题。社会对这些问题的理解直接影响着国家政策的设计方向。这里的养老观念具体来讲就是在讨论养老问题的时候，社会对养老的认识到底是乐观的还是悲观的。悲观的观念认为老年人是社会的弱势群体，需要社会的照顾，养老问题加重了整个社会的经济负担。乐观的观念认为老龄化是一种社会正常现象，老年人也可以对社会做出很大的贡献，社会只是需要一些多元的途径来给予老年人养老的支持。在传统社会，老年人社会角色的变化，从社会中主要位置到次要位置的过渡，是一个长期、渐进、平稳交接的过程。老年人在非常长的一段时间内，甚至到生命的终结为止，都还掌握着一定的社会资本，发挥着积极的社会功能。但是在现代社会，工业化城市化的快速推进带来剧烈的社会变迁，极大地削弱了老年人的社会资本，老年人的社会角色一下子从社会主体性角色转变成了依赖性角色（王彦斌、许卫高，2014），养老问题马上随之变成了一个社会的负担。现在政府有关养老问题的设计和考虑相对集中在如何照顾老年人的吃喝拉撒上面，这对于构建社会养老的安全网和基础服务体系来说是必需的，但是对于指导整个社会养老服务体系的设计来说是有问题的。社会养老服务体系的设计应该从更积极的方面来考虑老年人的社会生活、健康和保障。世界卫生组织提出“积极老龄化”的概念，认为人到老年时，为了提高生命质量，应该使老年人的健康、参与和保障尽可能获得最佳的机会。云南省现在的养老服务体系建设在很大程度上兼顾了健康和保障，但是在参与正常的社会生活上却缺乏设计和支持。参与是指老年人在推出正式的工作岗位后，能够根据社会及自身的需要和可能，继续参与经济、政治、文化和社会等方面的活动，并以此来实现自身再社会化的过程和方式。有的老年人身体状态还非常好，有能力也有精力再参加一些工作，有的用人单位考虑到对老年人的熟悉以及老年人能够胜任工作，也希望能够雇佣老年人，但是由于相关的政策规定必须雇佣60岁以下的人，所以这些也许比年轻人身体还好的老年人只能眼巴巴地看着这些工作机会却无法得到。支持和鼓励老年人对社会生活的参与需要考虑老年人的差异，给予更灵活多元的制度设计。
三、措施和对策
云南省在养老机制的建设上已经取得了不错的成绩，但是同时也还面临着不少的危机和挑战。此外，随着社会医疗的发展，人均寿命的提高，老龄化社会将成为社会的一个常态。老年人口的比例将会长期维持在一个比较高的水平上。因此，在建设和完善社会养老保障和服务体系的时候，我们应该把它作为社会系统中一个长期、常态的有机组成部分来进行考虑。另外，由于目前各种老年人养老的问题频频发生，因此，我们认为应该从长期化、常态化入手考虑养老民生体制的发展，同时兼顾目前紧迫的养老保障任务。
（一）加大向社会组织购买服务的力度，为特殊老年人群体提供公共服务，缓解社会矛盾
养老服务要社会化，除了调动民间资本投入养老服务体系之外，还有一个不可忽视的力量就是社会组织。社会组织与民间资本的投入有着非常重要的区别，那就是它的公益性。政府需要为老年人养老提供公共服务，但是政府不可能也没有能力去提供这些服务。民间资本投入养老服务，为养老服务增加了竞争元素，提高了养老服务体系的活力和效率，促进养老服务的发展，然而企业需要营利，无法满足所有老年人的养老服务需求。社会组织独立于政府和企业，不以营利或谋权为目的，可以有效地弥补政府和市场的不足，为社会成员提供公共物品和服务。
政府可以用向社会组织购买服务的方式，把社会组织纳入养老服务体系中，为不能从养老服务企业中获得服务的老年人提供养老服务。此外，社会组织除了承接政府的一些公共服务之外，还有一个重要的功能，那就是缓解社会矛盾。社会组织作为公益性的组织承接了政府照顾、服务老年社会成员的工作，成为老年人与政府之间沟通的桥梁，有助于化解老年社会成员对政府的不满情绪，从而缓解社会矛盾。2015年，中央财政就支持云南的一个社会组织“云南省健康与发展研究会”进行了一个为慢性病失能老人及其家庭提供综合社区服务的项目。该项目也得到了云南省民政厅的指导和支持。在该项目中，该社会组织充分利用社会资源，组织了一批包括老年社工、法律、医疗卫生等专业在内的热心的专业人士，在社区开展健康促进活动，为慢性病失能老人提供健康指导，为特困老人提供一对一的帮扶，组织广大失能老人开展小组活动，让其感受到社会的温情和政府的关怀。目前，该项目已经圆满结束，取得了显著的社会效益，得到了受服务对象的好评，舒缓了部分老年人的不满情绪。云南省健康与发展研究会很快将继续得到中央财政的支持进行下一个针对困难改制企业职工的社区服务项目。事实证明，政府通过购买社会组织的服务为老年人提供部分公共服务，让老年人感受到政府的关心和照顾，可以有效缓解社会矛盾，完善社会养老服务体系的建设。因此，云南省要加大力度购买社会组织的服务，为老年人，特别是目前出现的几类特殊老年群体，如失独老人、失能老人、农村留守老人、城市空巢老人、改制的困难国企退休人员等提供公共服务，缓解他们的养老压力。
（二）完善社会养老保险体制，增加参保激励措施，提高保险覆盖率
要解决养老金的问题，最根本的是完善社会养老保险制度，真正让社会养老保险制度覆盖每一位社会成员。社会养老保险制度是现代社会保障体系中基本和重要的部分。它通过对国民收入的分配与再分配，为老年社会成员的基本生活经济提供保障，因此应当具有强制性、社会性和福利性的特点。除了城镇职工养老保险参保率较高外，城乡居民养老保险的参保率还很低，机关事业单位的养老保险改革刚刚起步。覆盖全社会的社会养老保险体系还没有完全建立起来。我们还需要仔细研究，增加参保的激励措施，鼓励人民群众积极参保。另外，社会养老保险在中国总体上来说还是一个新事物，参保距离受益有相当长的时间，人们对参保后获益的确定性还心存一定的怀疑，因此我们在完善社会养老保险的缴费、计算、领取、基金使用、养老金调整、激励措施等制度的时候，还要制定有效的宣传普及机制，让人民群众充分了解社会养老保险，自觉自愿参保。
（三）加强对医养结合的多学科多部门研究，研究探索医养结合，提高医疗和养老资源的利用率
医养结合是完善养老服务体系建设的重要环节。在养老服务体系中实现医养结合一方面可以同时满足老年人对医疗服务和生活照料的需求，提高老年人对养老服务的使用率和满意度；另一方面也可以盘活闲置和养老服务有关的资源和医疗资源，提高资源的利用效率，缓解养老服务人员不足以及技能缺乏的问题。国家卫生计生委在2014年就提出要大力推进医养结合。在2015年全国两会上，一些政协委员也提出“医养结合”是一种有病治病、无病疗养、医疗和养老相结合的新型养老模式，值得在全国范围内推广。全国不少省市已经开始探索医养结合的模式，如天津市就开展了三种医养结合的模式，分别是在现有医疗机构中开展养老服务、有条件的养老机构引进医疗机构；养老机构与附近的医疗服务机构进行合作，为老人就医开通绿色通道。2015年，云南也开始了医养结合的探索。2015年6月，云南首家公立社区医养结合养老机构在盘龙区落户成立，具体方法是社区卫生服务中心成立一个下属的医养结合康复护理中心，为入住老人提供医疗、康复护理、养老的服务。
云南省政府应当加大对医养结合问题的研究，给予政策和资金的支持，促进医疗资源和养老资源的结合。比如现在有一些医院正在计划开展或已经开展了针对老年人的康复医疗、临终关怀服务等与养老服务相结合的医疗服务，民政部门在养老方面有很多资源，可以把一部分资源投到这些为老年人开展专门医疗服务的机构中，推动养老医疗服务的发展。或者在更高的政府层次上调节医疗系统和养老服务系统的资源分配，促进资源共享。比如协调考虑地区的养老需求，调整老年人慢性病防治和养老机构建设的资源比例。
此外，不少基层社区医疗机构的利用率不是很高，导致很多医疗服务资源处于闲置和浪费的状态。我们可以对这些社区医疗机构进行政策和资金扶持，鼓励医护人员转向老年医疗服务，独立或与社区居家服务中心合作，为老年人提供养老医疗服务。研究制定医疗服务人员上门服务的规范，为医养服务融合提供法律保障。
（四）把握好养老产业化的度，避免全盘产业化，加强对进入养老产业的企业准入和监管
产业化是养老业发展的一个方向。养老服务的产业化发展不仅有助于满足老年人持续增长的养老服务需求、丰富养老服务资源，还将给社会经济带来新的增长点。我国十分重视养老产业化的发展。商务部在2014年特别出台了“关于推动养老服务产业发展的指导意见”[16]，指导和支持养老服务产业的发展。2013年，在云南省老龄委的支持下，云南成立了云南省老龄产业发展协会，主要任务就是要整合云南省老龄产业资源，推动老龄产业的快速发展。该协会还提出，要将老龄产业打造成云南省的新兴支柱产业之一。养老地产就是其中的新兴特色的养老产业。然而我们要注意养老是一个基本的民生问题，需要政府提供适当的公共服务保障老年人的生存，让老年人共同享受经济发展的成果，维护社会的稳定，所以在推动养老产业发展的时候我们要避免把养老服务全盘产业化。应当注意在有市场需求，市场化可以运作的地区给予适当政策，鼓励民间资本进入养老服务行业，推动养老服务产业化的发展；在市场难以运作，但是又具有养老需求的地区，政府还是要积极投入资金提供养老服务。另外，在促进养老产业化发展的同时，我们要注意加强对进入养老企业的准入和监管。
（五）加大养老服务与民族文化结合的研究力度，建设示范性项目，使投入收益最大化，提高老年人的幸福指数
针对政府用宝贵公共资源建起的养老机构在少数民族农村地区频遭冷遇的问题，我们要加大养老服务和民族文化结合的研究力度，探索适宜不同民族文化和地区差异的养老服务方式。少数民族农村群众更愿意居家养老，相应的社区需要提供必要的支持，专业机构提供辐射性的支撑。在农村大规模建设养老院、福利院的时候，我们一定要进行深入研究，慎重论证。切忌照搬“国外模式”或者完全按照汉族标准简单决策。少数民族农村群众更愿意居家养老，政府大规模建设养老院也许并不是恰当的投入，但这并不意味着政府的投入不必要，相反的，我们要有战略的眼光，把宝贵的养老公共资源用在刀刃上。比如针对目前农村老年人群高发的高血压、中风等疾病进行预防治疗，或者把宝贵的养老公共资源投入到农村最基层，支持农村群众喜闻乐见的活动，提升老年人的幸福感指数。在这个方面，贵州做出了很好的尝试。贵州根据少数民族地区的实际情况，申请中央经费，在农村村一级利用废旧小学等地址修建“幸福养老院”，根据各民族文化的特征，以较低的投入修建了非常有特色的少数民族养老和活动场所，深受少数民族群众的欢迎，取得了非常好的社会效益。[17]云南省可以到贵州调研学习，再结合本省民族的情况，探索村一级幸福养老院的建设。
（六）以医养结合和积极老龄化为主题，支持开展以行动为导向的多学科多部门合作的研究和示范项目
科学发展观要求政策的制定要基于科学充分的调查研究。医养结合和积极老龄化都是我国养老事业发展的大方向，然而现今它们还处于一个模糊的概念化阶段，如何把这两个概念实际运用到现实生活中是一个重要的课题。相关政府部门在制定与养老事业有关的政策时需要充分贯彻这两个概念，避免喊着医养结合和积极老龄化的口号，实际却出台导致医养分离和消极老龄化的政策。我们要充分发挥云南智库的作用，加强以医养结合和积极老龄化为主题的研究，把这两个大概念变为可实际操作的行动和措施进行推广。这些研究要注意引入多学科的研究视角，如社会学、民族学、经济学、社会工作等，同时以行动为导向，设计和开展相应的示范项目。比如一个重要可研究的课题就是医养结合中政府应该如何进行有效率的投入，避免无效的投入。政府是应当专注于作为“硬件”的医疗养老床位的建设，还是从较高的层次设计利用政府购买发放“服务券”的“软件”投入方式去拉动医养市场自动的结合？对于这样的问题，我们可以通过多学科多部门的合作，先开展一些示范项目，研究其中可能存在的问题，需要采取的措施，从而探索适合云南省养老事业发展的模式。总而言之，我们要把养老服务体系的构建建立在科学研究的基础上。
参考文献：
［1］谢和均、杨绍辉：《人口老龄化视角下的新型农村养老保险可持续性分析》，《学术探索》2014年第3期。
［2］孙雅娜、王成鑫、王玥：《新型农村养老保险制度给付水平的适度性分析》，《人口与经济》2011年第6期。
［3］王彦斌、许卫高：《老龄化、社会资本与积极老龄化》，《江苏行政学院学报》2014年第3期。
（作者单位：云南省社会科学院社会学研究所）
【注释】
[1]http：／／yn.yunnan.cn／htm l／2014-09／26／content_3384337.htm.
[2]http：／／www.ynhrss.gov.cn／NewsView.aspx？NewsID＝15379＆ClassID＝662
[3]http：／／news.cnr.cn／native／city／20151008／t20151008_520077938.shtml.
[4]http：／／news.sohu.com／20130408／n371950588.shtml.
[5]http：／／qcyn.sina.com.cn／news／yzjd／2010／1222／11195419526.htm l.
[6]http：／／www.xbfzb.com／html／97／2015-05-29／content-146181.shtm l.
[7]http：／／news.sohu.com／20130408／n371950588.shtml.
[8]http：／／qcyn.sina.com.cn／news／yzjd／2010／1222／11195419526.htm l.
[9]http：／／yn.yunnan.cn／htm l／2015-03／28／content_3666419.htm.
[10]http：／／yn.yunnan.cn／htm l／2013-10／15／content_2916405.htm.
[11]吕昭河：《云南未来人口发展预测及经济影响》，《云南民族大学学报：哲学社会科学版》2005年第3期。
[12]http：／／times.clzg.cn／html／2014-09／25／content_457935.htm.
[13]http：／／www.srd.yn.gov.cn／ynrdcwh／1013029600822820864／20150603／269114.html.
[14]在2015年11月19日昆明医科大学举办的“医养融合：云南养老服务路径研讨会”上张开宁教授通过对少数民族地区养老状况的分析，提出医养结合的顶层设计问题。具体来讲就是对医养融合的设计需要考虑在哪些层次上进行融合，而绝不仅仅局限于目前已有的养老机构与医疗机构的服务互补的经验。金碧卫生服务中心主任尹智祥提到基层医疗服务中心在医养融合中面临着服务项目定位、效益、人员设施等问题。云南医科大学人文学院院长张瑞宏提到医养监管分离、医养专业差异大、参与动力不足、支付能力不足、护理人员缺乏等问题。
[15]“西南少数民族地区农村居民机构养老的需求与供给研究”是国家社科课题。
[16]http：／／file.mofcom.gov.cn／article／gkml／201411／20141100804293.shtml.
[17]张开宁：《西南少数民族地区农村居民机构养老的需求与供给研究》，2015年国家社科基金。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
