葛 敏 江 萍 朱敏杰 吴 琼
（上海市长宁区卫生和计划生育委员会）
摘要：作为国家和上海市社区卫生服务综合改革试验田，长宁区围绕国家和上海市基层卫生综合改革要求，以问题为导向，着力解决社区卫生服务的“能力、动力和引力”问题，从内部赋能、借力上级医疗资源、集约化措施引入助力等方面强化基层能力建设，以服务外包卸除编制压力，设计符合行业特点的薪酬体系，实施有效的绩效考核制度，出台贴合需方配药和绿色转诊需求的政策，通过制度设计、机制突破，在引导就医下沉、实现梯度就诊、发挥家庭医生守健康守费用“双守门人”作用上获得初步进展。
关键词：社区卫生改革 制度设计
纵观全国和上海，基层卫生服务面临着三大共性问题：一是服务能力薄弱，主要表现为基层诊断水平比较低、治疗手段单一、技术支撑力度薄弱等方面。二是机构和人员缺乏活力，主要表现为公办社区卫生服务机构编制受限、补偿和筹资渠道单一、绩效工资“有绩无效”等方面。三是基层卫生服务缺乏吸引力，主要表现为药品短缺、即使在部分费用减免政策的基础上老百姓仍然首选上级医疗机构就诊等方面。长宁区从以上三个问题出发，近年来设计和出台系列政策，以“赋予能力”“激发动力”“提升引力”为目的，让基层卫生服务机构和医务人员充满信心和活力，让老百姓用脚为社区卫生服务机构投票。
一、制度设计
（一）基层卫生服务机构和医务人员的“赋能”制度
1．加强社区卫生服务机构和医生专业服务能力建设
整合各类平台资源，注重社区卫生服务机构的综合能力培育。在区域科研项目申报中，对社区卫生服务机构的项目给予重点扶植；实施星云计划，帮助社区卫生服务机构孵化综合型管理人才；配合管理模式的转型，推行优秀家庭医生工作室培育项目。
关注家庭医生岗位需求，加强全科医生综合能力培训。为辖区内全科医生提供免费三师培训，让全科医生获得岗位所需的“健康管理师”“营养师”“心理咨询师”等资质和专业技术；建立长效培训机制，定期选送一线全科医生至发达地区进修学习。
结合学业后在岗培训体系的完善，着力打造全科医学继续教育体系建设。针对目前继续教育体系中全科医学继续教育板块的缺失，建设区内全科培养基地，从全科医生职业特点出发，对全科医生的继续教育进行改革，着力打造区域全科医学继续教育体系。
2．发挥专家团队对全科医生的技术支撑优势
10年间，长宁区与华东医院签订了六轮“区域双向协同服务框架协议”，形成较为完善的纵向资源联动工作机制，区域内10家社区卫生服务中心与华东医院10支专家团队结对，形成固定团队对接机制，开展定期教学查房、病例讨论，实行科、教、研全面合作，形成技术资源、信息资源共享机制，让华东医院的优势专家资源成为全科医生背后的医生。华东医院也设立了长宁转诊病人的接待专窗，专人负责长宁区签约病人的双向转诊接待工作，提高了患者的满意度与感受度。
3．推行诊断检验技术集约化
由于执业环境、职业发展前景等各种因素限制，医务人员队伍不稳定现象激增，“流”大于“留”，尤其是检验、B超、放射、心电图等医技部门人员缺失现象更为突出。长宁区逐年推行医技专业集约化，向具有国际和国家认证资质的医学检验中心、三甲医院的放射、B超和心电图集中购买服务，解决人力资源流失困境，实现医疗技术支撑集约化，让辖区内的百姓在家门口便能享有高质量的医学技术服务。
（二）激发基层卫生服务机构和医务人员的活力机制
1．设计“从有限编制中突围”的政策
由于缺编而留不住专业人才的现象在业内较为普遍，长宁区早在第一轮社区卫生服务综合改革之初，便对辖区内10家社区卫生服务中心的人员结构进行调整，将后勤人员进行去编化，后勤服务实行外包，包括后期实行的集约化政策，医技岗位的编制也同样得到释放，将有限的编制用于引入临床医生和护士，使区域医疗卫生机构在用人编制上不再受限。
2．设计符合行业特点的薪酬制度
中共中央办公厅、国务院办公厅、国务院医改办先后提出要将建立符合行业特点的人事薪酬制度列为深化医改的重点内容之一［1］。目前，长宁区社区卫生服务中心为全额拨款单位，自从实施收支两条线管理以来，对于社区卫生服务中心应体现政府提供基本公共服务的职能，由政府进行服务购买。随着人民群众对医疗卫生服务需求的多元化发展，社区卫生服务中心及其医务人员提供的服务也逐渐向多元化发展，加之社区卫生服务中心自身能级提升的需求，科、教、研全面发展的要求，也使社区卫生服务中心及其工作人员的工作内容有了新的变化。薪酬制度的设计上，基本工资和绩效工资用于激励和支付社区卫生服务中心及其工作人员提供的基本服务，此外，由签约服务费、多点执业服务费支付医务人员提供多元化服务产生的费用，参与科教研活动的则由科教研经费支付相应的劳动报酬。由此，构成基本工资和绩效工资、签约服务费和多点执业费、科教研劳务报酬三个主要方面构成的薪酬体系。以上是“增效”部分。此外，为了进一步为医务人员减负，长宁区还引入了行政助手队伍，剥离与医疗业务相关的行政性事务。
3．设计有说服力的绩效考核制度
长宁区引入标化工作量，对基本医疗和基本公共卫生服务项目实行标化，并利用成本测算结果，结合质量系数，用于核定基本医疗与公共卫生服务的总量与绩效兑现总量。此外，对于签约服务，也设计了与签约服务目标相符的考核指标“五率一比”（签约率、定点就诊率、预约率、履约率和有效签约比），用于签约服务费的核定支付。
（三）提升贴合社区居民需求的“引力”政策设计
长宁区的家庭医生签约服务走过三个阶段，一是居民与机构签约，让居民了解社区卫生服务中心，二是居民与全科团队签约，让居民认识自己辖区内的服务团队，三是居民与家庭医生签约，让居民与家庭医生通过契约式的签约纽带，结成长期的伙伴关系。第三阶段签约工作试行伊始，长宁区开展了针对供方和需方两个需求调研，针对需方需求，排名位列前三的依次是：能配到药，配药方便，有转诊绿色通道。据此，长宁区推行了三项措施：实行慢病长处方，为避免门诊量下降带来的负性影响，以按平均复诊率折算后计工作量；实施站点处方外配，与就近社会药房合作，使在服务站就医的居民，就近取药，就医取药一次完成，无须多次往返；面向有效签约对象，提供三种双向转诊选择，包括区内321协同转诊，与华东医院的全科—专科转诊，与中山医院的全科—全科转诊［3］，实现医生与医生的转诊对接，而非机构—机构的转诊对接，提高了转诊服务感受度与满意度。
二、主要成效
（一）居民签约初具规模
长宁区自2013年全面推行家庭医生签约服务工作，截至2016年12月底，签约常住居民达325277人，其中有效签约249040人，签约率和有效签约率分别达47．14％和36．09％（见图1）。签约居民家庭医生定点就诊率、预约门诊率分别从2013年的24．31％、31．99％提升到2016年年底的40．49％和45．89％（见图2）。签约居民对家庭医生服务满意度评价连年保持在90分以上［2］。
图1 2013年3月—2015年11月长宁区家庭医生签约服务推进情况
（二）有序医疗格局初步形成
长宁区委托复旦大学对2013—2015年本区签约居民就医结构进行跟踪评估，结果显示，签约患者于一、二、三级医疗机构就诊结构为67．63％、18．81％、13．55％，而非签约患者就诊比例为54．51％、33．22％、12．27％，有序医疗的格局初步形成（见图3）。
图2 2013年3月—2016年12月长宁区签约居民家庭医生定点就诊及预约门诊情况
图3 2015年长宁区签约居民和一般居民于各级医疗机构就诊结构
（三）健康管理有成效
签约服务效果的第三方追踪评估结果显示签约居民的健康管理服务的利用和慢病控制结果均优于非签约居民，具体结果如下：签约居民的慢病管理工作覆盖比例为85．06％，明显高于非签约居民的比例（46．17％）；签约居民控制效果优于非签约居民，以高血压、糖尿病为例，认为控制效果“很好或比较好”“效果一般”“比较差或很差”“对病情控制状况不清楚”的，签约患者分别为63．0％、18．51％、0．77％、7．71％，而非签约患者的比例分别为39．52％、25．72％、3．75％、30．83％。
（四）医疗费用控制有效果
复旦大学对2013年开展签约服务工作以来的费用情况进行了追踪，评估数据结果显示，长宁区签约居民和一般居民相比，年均门诊费用都呈上升趋势，但签约居民的上升幅度较为缓和，2015年，签约居民年均费用10909．53元，一般居民年均费用为19255．20元。（见图4）
图4 2009—2015年长宁区签约居民和一般居民年均就诊费用变化趋势
三、结论
“能力、动力、引力”问题的解决将伴随着社区卫生服务综合改革的进程发展不断地遇到新的挑战，城市老龄化进程加重、市场逐步开放而带来资源重新配置等都将是社区卫生服务综合改革需要面对的重要挑战。以问题为导向将是始终贯彻如一的工作方法。今后的发展中，如何让社区卫生服务机构在履行政府基本服务职能的基础上，进一步适应群众多元化的服务需求，进一步引入市场化的机制提供高质量的服务，是当前需要未雨绸缪的重要功课。下一步，长宁区将在梳理清晰社区卫生服务机构应承担的基本服务项目的基础之上，思考如何构建好“社区卫生服务机构”这个平台，内部组织和管理框架也将随着平台功能的转变而转变，以服务支撑和管理为主要职责的平台功能要突出体现，以“赋权”为主要内容的家庭医生工作室要规范运行，从而更好地衔接承转政府需求、百姓需求、医务人员需求。
参考文献
［1］《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）《Notice of the general office of the State Council on printing and distributing the key tasks of deepening the reform of the medical and health care system in 2014》（General Office of the State Council〔2014〕No．24）
［2］江萍，徐蕾，赵琦等．上海市长宁区家庭医生签约服务实践的思考［J］．中华全科医师杂志，2016，15（8）：594—598． Jiang P，Xu L，Zhao Q，etal．Implementation of contracted family doctor services model in Changning district of Shanghai［J］．Chinese Journal of General Practitioners，2016，15（8）：594598．
［3］江萍，陈支援，缪栋蕾等．上海市长宁区构建区域医疗联合体的政策效果、经验与建议［J］．中国卫生政策研究，2013，6（12）：19 24．DOI：10．3969／j．issn． 1674—2982．2013．12．004． Jiang P，Chen ZY，Miao DL，et al．Implementing the reginal medical association in Changning district，Shanghai：policy effectiveness，experience and recommendations［J］．Chinese Journal of Health Policy，2013，6（12）：19 24．DOI：10．3969／ji．ssn．1674 2982．2013．12．004．
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