完善社区卫生服务机构组织和管理框架初探

完善社区卫生服务机构组织和管理框架初探_国家基层医疗卫生综合改革在长宁的探索

徐 蕾1赵 琦2朱敏杰3吴 琼3

（1．上海市长宁区社区卫生协会；2．复旦大学公共卫生学院

流行病学教研室；3．上海市长宁区卫生和计划生育委员会）

摘要：为了探索新的社区卫生服务机构组织与管理框架，以更好地适宜社区卫生综合改革深入发展的要求。本文通过问卷调研，了解社区卫生服务机构管理者关于机构组织与管理框架的意见、建议与需求。长宁区社区卫生服务机构当前的组织与管理架构以五大系统（管理系统、全科团队系统、病房系统、支持系统、医技系统）为主；27位管理者（93．10％）、25位管理者（86．21％）分别认为当前的组织体系、管理模式运作中存在瓶颈或问题；基于功能定位，29位管理者对社区卫生服务机构应具备的服务功能、管理功能、服务组织形式及新的组织与管理框架提出了建议。形成以家庭医生工作室为核心的两大平台架构，全科服务团队模式逐步、稳步向家庭医生工作室模式过渡，部分基本公共卫生服务从家庭医生工作室剥离；结合社区卫生服务机构管理者的政策需求、新的组织与管理框架，进一步研究建立相应的运行、管理与服务的实施细则或指导意见，并在长宁区内局部试点，根据评价结果再行调整和推广。

关键词：社区卫生 组织与管理架构 社区卫生改革

根据上海市《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）［1］、《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》［2］等文件精神，按照国家和上海市、长宁区进一步深化医改的重点目标任务等工作要求，社区卫生服务机构将逐步具备“政府履职、医生执业、百姓获益、资源整合、医养结合技术支持”等五大功能，家庭医生制度建设的主体地位和作用日益凸显。当前的社区卫生服务机构组织与管理框架是否能继续适应改革进一步发展的需求，是否需要相应调整以及如何进一步完善？长宁区社区卫生协会受长宁区卫计委委托，于2015年实施了《完善社区卫生服务机构组织与管理框架》的初步调研。

一、对象与材料

（一）研究方法

通过文献查阅、问卷调研收集相关资料。

（二）研究对象

对长宁区区属10家社区卫生服务中心的管理者进行了问卷调研，主要了解机构基本情况、当前组织与管理框架的运作情况及对组织和管理框架调整的意向。

（三）研究内容

归纳目前长宁区社区卫生服务机构主要的、有代表性的组织与管理框架；分析上述组织与管理框架在实际运作中的利和弊；分析长宁区社区卫生服务机构在下一步深化社区卫生服务改革中的功能定位和职责；提出长宁区社区卫生服务机构组织与管理框架建议。

（四）数据分析与统计方法

对访谈等文字材料整理归纳；对问卷调研数据，以Epidata建立数据库，SPSS13．0进行统计分析。

二、结果

（一）调查对象基本情况

对长宁区区属10家社区卫生服务中心（以下简称“中心”）的主任、分管主任及质控科长进行问卷调研，主要了解机构基本情况、当前组织与管理框架的运作情况及对组织和管理框架调整的意向。发放问卷30份，除1位管理者提交专题报告外，回收问卷29份，问卷回收率96．67％。

（二）调研结果

1．社区卫生服务中心组织与管理框架现状

长宁区社区卫生服务机构当前的组织与管理架构以五大系统即：管理系统、全科团队系统、病房系统、支持系统、医技系统为主。目前10家中心管理系统架构基本一致，在主任、书记、分管主任与工会主席之下，设行政管理职能部门及业务管理职能部门；其余四大系统中，仅有全科团队系统在各中心略有不同，有5家中心对全科团队系统进行了调整，其中2家中心取消全科团队系统，设立家庭医生工作室，并促进工作室独立运作；另3家中心保留全科团队，但在团队内部设立家庭医生工作室，剩余5家中心仍保留全科团队服务管理模式。

2．当前的组织与管理框架运作情况

回收的29份调研问卷中，27位管理者（93．10％）认为当前的组织体系存在瓶颈或问题，主要体现在：职责分解不清晰、配合度不高等方面，也有少数管理者提高现有管理体系中存在“不符合中心作为平台建设的相关要求”“难以适应家庭医生工作室模式的要求”“管理效能不高”的问题。（见表1）。

表1 当前组织与管理体系存在的瓶颈或问题

有25位管理者（86．21％）认为当前的管理模式运作中存在瓶颈或问题，其中24位管理者对具体问题做了反馈（见表2）。“缺乏有效的管理手段”主要是指信息化支持（基于大数据的分析、决策平台）不够、家庭医生自我管理薄弱、家庭医生考核模式不够新和有效、管理与考核作用不显著、行政绩效等方面。“其他”瓶颈问题主要集中在：上级部门规定或临时增加的附加项目过多，无自主选择；病房、全科团队业务联系太少，不利于整合资源和人才培养。

表2 当前管理模式运作中存在的瓶颈或问题

3．新一轮改革中的功能定位和服务组织形式

根据市社区卫生综合改革“1＋8”文件，社区卫生服务机构将成为服务平台和管理平台，执行政府履职、百姓受益、医生执业、资源整合、医养结合技术支持等功能。

（1）功能定位：基于功能定位，29位管理者对社区卫生服务机构应具备的服务功能和管理功能应答情况如表3所示。

表3 社区卫生服务中心功能定位情况

注：包括整合多种社会资源服务于社区，履行政府职能群体防治

包括对外沟通管理、客户服务、社工服务

（2）服务组织形式：为实现平台的服务功能，管理者们认为应该采取的服务组织形式详见表4。

表4 社区卫生服务机构应采取的服务组织形式

上表中“其他”服务组织形式，是指：妇幼保健、困难群体服务；药、放、化独立成一个部门；对外联系、统筹协调、质量控制、后勤保障。

（3）基本公共卫生服务定位：在家庭医生制度建设日渐深入的前提下，基本公共卫生服务是否能从家庭医生服务中剥离出来？13位管理者（44．83％）认为基本公共卫生服务应该从家庭医生服务中剥离出来，可以进一步明确不同人员的职能，一方面便于建立更加专业、专职的公共卫生服务队伍，同时可以解放家庭医生，使其更好地提供基本医疗服务、签约居民健康管理；16位管理者（55．17％）持否定态度，他们认为部分基本公共卫生服务需要家庭医生介入，如慢病管理与健康教育、群体性体检等与临床诊疗结合紧密的、防治结合型的基本公共卫生服务，是健康管理不可或缺的一种手段；而且目前服务模式单一，没有充足的基本公共卫生外包服务，剥离后难以安排大量的公共卫生任务。

4．组织与管理框架的调整建议

26位管理者（89．66％）认为当前的组织和管理框架需要调整，并提出了具体建议：一是在总体设计方面，改变五大系统设置，建立以家庭医生工作室为核心的组织体系，围绕家庭医生工作室，构建管理服务和业务支持两大平台；二是关于管理服务平台，调整现有行政管理部门构架，在原有人事、财务等管理职能基础上，强化人力资源管理、经济运行管理及信息化支持，发展对外宣传联络与协同、对内业务管理与服务、整合资源与统筹协调功能，也有少数中心建议设置家庭医生服务管理部门，也可设立全科学科组增强家庭医生自我管理，并增设一线管理岗位（如：门诊负责人、服务站长）；三是关于业务支持平台，调整、整合现有系统构架，实现医疗服务（妇、儿、口腔、五官、中医、康复等门诊、病房、药房、检验、检查等）与公共卫生服务（应急、场所性及群体性公共卫生服务或项目的管理、协调与实施）支持功能；29位管理者均认可基本医疗服务（包括医疗、护理、康复、检验、检查）应以家庭医生为核心，围绕家庭医生服务给予优先技术和资源支持，并认为近期即可进行调整；26位管理者（89．66％）认为公共卫生团队应成为社区卫生服务机构采取的服务组织形式之一；四是取消全科团队，建立家庭医生工作室（86．21％的管理者认为这是目前比较合适的家庭医生工作模式），探索以家庭医生工作室为主的服务模式。管理者们也提出了包括人力资源管理、财务与资产管理、业务与信息化管理、服务站管理、资源管理与对外联络、工作室主管等组织与管理框架的具体形式。

对于近期是否可以取消全科服务团队，管理者持有不同意见。18位管理者（62．07％）认为近期可以取消全科服务团队，主要原因在于：一是目前的团队不能满足平台的功能，工作室独立运行能更好地对接平台建设；二是理清层次，减少管理层级；三是服务模式发生改变，工作室更加突出家庭医生主体责任；四是全科服务团队工作内容太多，不精细，有待通过家庭医生工作室来调整职能和提升质量；五是构建签约人群与非签约人群两种不同的服务模式。11位管理者（37．93％）不认同近期取消全科服务团队[1]，主要原因在于：一是过渡阶段，工作室与团队的界定目前认识尚模糊，缺乏能独当一面的家庭医生工作室管理者，同时上级公共卫生专业机构的管理模式还需要全科团队的组织形式，工作室作为基本结构难以承担大卫生、大服务，应急类、群体性公共卫生服务与项目的实施尚需依托团队来执行，应逐步取消；二是改革频次过快，社区居民适应度跟不上，可能导致满意度下降。

5．社区卫生服务平台管理的政策需求

在管理的政策需求方面，管理者们提出：一是在人力资源管理方面，需要实现可上可下、可进可出，更为灵活的用人制度及职称评聘，打破事业单位用人的政策框架限制，让中心、家庭医生工作室可以用自己想用的人；需要基于医师多点执业的人事用人政策；需要班子战斗力、中层执行力、职工凝聚力强化方面的政策支持。二是在绩效管理方面，需要基于社区资源整合、健康管理服务的多种收入并存及可支配政策；具有可操作性的绩效分配指导意见和实施细则；管理人员绩效要与单位运行情况挂钩，也可通过项目来锻炼管理层，增加管理层创新力，做好管理层人才梯队的建设。三是在投入补偿方面，需要落实药品零差率补偿政策，合理增加医保额度，实行按人头拨付医保额度，落实家庭医生签约服务的医保政策保障。四是在工作开展方面，需要理清预防保健经费所支付的基本公共卫生服务的内容、项目，以及社区卫生服务中心所承担的职责范围和边界；对突击、紧急、临时任务，给予额外的绩效与经费支持。五是在上层管理方面，建议简化基层综合考评流程，出台分级诊疗相关政策，调研及会议不要流于形式。六是在信息化方面，需要支持服务大平台监管，提高后台管控的数据分析效能。

（三）框架设想

根据新一轮社区卫生综合改革对社区卫生服务机构的“平台”定位，结合访谈与调研对象的意见，项目组提出了关于社区卫生服务机构组织与管理框架的建议（见图1）。

三、讨论

（一）关于新的组织与管理框架的思考

新的组织与管理框架，更有利于进一步凸显家庭医生工作室的核心作用，更好地释放家庭医生工作室的品牌效应，更有利于在一个开放的平台上发挥政府履职、居民受益、医生执业、资源整合及医养结合的五方面功能，有利于新一轮社区卫生综合改革的目标实现。但是，组织与管理框架的调整，要统筹考虑，结合社区卫生管理和服务的理念发展现况、基本医疗和基本公共卫生服务管理与协同服务模式、相关政策的完善落实，稳步、有序推进。

（二）关于新的组织与管理框架下基本公共卫生服务功能的思考

在新的组织与管理框架下，基本公共卫生服务是否能从家庭医生服务中剥离？目前来看，与临床诊疗结合紧密、防治结合型、有助于维系并发展签约对象关系的基本公共卫生服务，不宜从家庭医生服务中剥离（作为签约对象健康管理、个体预防保健服务由家庭医生提供），其他基本公共卫生服务可以剥离，但是需要先做好人员与服务模式调整的准备，以免造成基本公共卫生服务托底不力。

（三）关于新的组织与管理框架下基本服务单元的思考

在新的组织与管理框架下，短期内是否可以取消全科服务团队，取决于社区卫生服务机构在家庭医生工作室探索和建设过程中的发展阶段。对于家庭医生工作室较为成熟、功能比较强大的社区卫生服务中心，可以取消全科服务团队，直接发展到家庭医生工作室；但对于理念、人员及其他准备不够成熟的社区卫生服务中心，家庭医生工作室还不够成熟，尚不能完全脱离全科服务团队模式，需要逐步过渡、稳步发展。

（四）关于新的组织与管理框架的支撑与保障的思考

结合社区卫生服务机构管理者的政策需求，需要围绕新的组织与管理框架，建立配套管理与服务细则，进一步研究建立相应的运行、管理与服务的实施细则或指导意见。

参考文献

［1］上海市人民政府办公厅．《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6号）．2015—01—29．

［2］上海市发改委．《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》（沪发改医改〔2015〕2号）．2015—02—25．

[1] 数据由社区卫生管理者与社区卫生服务中心主任的问卷所得。