糖尿病病人实施长处方的效果评价

缪栋蕾1李洁莹1赵 琦2

（1．上海市长宁区江苏街道社区卫生服务中心；

2．复旦大学公共卫生学院）

摘要：根据《关于在全市开展医保慢性病长处方工作的通知》，在此之前长宁区作为长处方工作的试点区之一，本文通过设计调查问卷对实施长处方的效果和相关问题进行调研，提出完善建议。本文设计三份调查问卷，分别针对中心管理部门、家庭医生和签约长处方病人进行问卷调查，收集长处方实施过程中的相关信息，通过统计分析对实施效果做出初步评价。调查显示，长处方对社区慢性病管理可能具有积极作用。下一步应争取和协调医保在长处方方面的政策，提高激励，满足患者延续用药需求，建立信息管理平台。

关键词：长处方 慢性病 家庭医生

慢性病长处方工作是伴随着上海市新一轮社区卫生改革，进一步推进家庭医生制，完善分级诊疗模式而开展的一项解决慢性病人“配药难”问题的便民举措。社区卫生服务中心配药少，配药烦，成为患者抱怨和投诉点主要问题之一［1］。慢性病人需要长期服药，每两周甚至每周去医院配药，一方面增加了病人的负担，交通、时间成本较高，另一方面也在一定程度上增加了医务人员的工作量。如何在确保有效控制病情的前提下进一步减轻患者负担，方便慢性病病人在社区配药，减轻医务人员的工作负荷成为在慢性病管理中急需解决的问题。长宁区作为家庭医生签约服务的试点区，2012年就发布了文件长卫发〔2012〕1号《关于进一步方便社区家庭医生签约服务慢性病患者用药措施的通知》，对于在社区卫生服务中心与家庭医生签约，具备“诊断明确、病情稳定、需长期服用治疗性药物”特点的高血压、糖尿病患者，家庭医生在“合理、有效、安全”的前提下，满足其单次所有品种的治疗性药物1—2个月的用量。2015年3月，上海市在徐汇区、长宁区和杨浦区率先推行了社区医保慢性病长处方试点工作［2］。经过一年的试点，逐步探索了基于家庭医生签约服务模式下的长处方管理机制和服务方案。为进一步了解长处方工作开展中的成效与困难，规范和优化长处方服务机制，我们对长宁区内签约长处方居民、家庭医生和社区卫生服务中心管理人员等长处方的利益相关方进行问卷调查，对长处方实施的效果进行初步评估。

一、对象与方法

（一）研究对象

分别对2015年实施签约长处方居民、家庭医生以及社区卫生服务中心相关管理人员进行问卷调查。其中长处方签约居民是家庭医生服务对象中依从性好的社区签约患者，并患有高血压病、糖尿病至少其中的一种慢性病，从社区卫生服务中心HIS系统后台调阅长期定点在社区就诊、开具高血压、糖尿病治疗性药物的患者。家庭医生是指在社区开展签约服务的全科医生，承担慢性病人的门诊和随访工作。中心管理部门是指对长处方工作的组织管理人员，包括了分管领导、医疗质控部门和药剂部门等的管理人员。

（二）研究方法

在上海市长宁区10家社区卫生服务中心进行调研，设计三份调查问卷，分别针对签约长处方居民、家庭医生和管理人员进行问卷调查，内容包括门诊就诊情况、治疗性用药情况、健康管理情况以及签约服务情况、接受度、绩效实施情况等，发放并回收签约长处方居民问卷208份，家庭医生问卷101份，管理部门问卷10份，其中多项缺漏的无效问卷4份，有效问卷共315份，有效率98．75％。

（三）统计学方法

采用Excel统计软件建立数据库，运用SPSS22．0统计软件进行数据分析，方法包括描述性分析、t检验、多重响应分析。

二、结果

（一）调查对象基本情况

调查对象中，签约长处方居民和家庭医生都是女性居多。接受调查的签约长处方居民的平均年龄为70．85±11．64（岁），其中高血压患者173人、糖尿病患者98人，有85人共患糖尿病和高血压。59．54％的高血压患者和40．82％的糖尿病患者病程在10年以上。调查家庭医生101人，以中级职称（90．1％）、工作5年以上为主（59．4％）。

（二）长处方使用情况

2015年1月至12月，对签约长处方居民按照病情稳定、依从性较好、纳入家庭医生慢性病规范管理的要求，满足其单次就诊开具所有品种的治疗性药物1—2个月的用量。调查结果显示，签约长处方以后一般家庭医生一次开药一个月的占77．9％，两个月的占13．2％。其中，三年以下的高血压患者开药小于一个月的较多，三到十年的高血压患者开药两个月的较多（见表1）。

表1 高血压（犎犅犘）、糖尿病（犇犕）签约长处方居民的开药量和服药依从性

（三）长处方效果评价

1．长处方的获得感和认同度

从家庭医生的角度，87．1％的家庭医生愿意主动实施长处方。84．1％的家庭医生认为长处方的实施会或可能会影响病人的就医习惯。87．1％的家庭医生肯定了长处方有助于家庭医生签约服务工作。从居民的角度，与家庭医生签约长处方期望的获得感排序为开药更方便，减少就诊次数和期望得到更好的服务（见表2）。总的来说，认为长处方带来了方便的占97％。愿意向其他人推荐长处方的占74．4％，曾经向其他人推荐过长处方的占62．4％（见表3）。

表2 签约长处方居民的获得感

表3 签约长处方居民的认同度

2．减轻供需双方负担

在减少复诊方面，6家中心给出了肯定的回答。81．1％的家庭医生肯定了长处方的实施减少了部分病人复诊；从居民的角度，认为长处方减少了就诊次数的占93．2％，认为减少了医疗支出的占60．5％。7家中心的管理人员表示长处方实施前后，对中心的药占比和均次药费产生较大的影响。

各家中心的高血压药品种、品规在长处方实施前后没有明显变化，糖尿病药的品种、品规都有增加。高血压药品总金额显著降低（见表4），糖尿病药品总金额变化不显著（见表5），高血压和糖尿病药占当月门诊用药总量的比例没有显著差异。

表4 实施长处方前后高血压病处方用药情况

（续表）

表5 实施长处方前后糖尿病病处方用药情况

3．提高服药依从性

随着糖尿病的病程增加，一直规律服药的比重增加，十年以上的糖尿病患者100％选择了一直规律服药，而三年以下的糖尿病患者有14％以往服药不规律，签约后服药规律（见表6）。

表6 高血压（犎犅犘）、糖尿病（犇犕）长处方签约病人服药依从性

（四）实施长处方管理中的问题与困难

1．长处方对象选择原则

对居民和家庭医生分别调查了“家庭医生为何和居民签约长处方”，居民的回答同家庭医生的回答中优先考虑的主要因素对比，略有差异。居民多认为自己具有规律服药、病情稳定的特点所以能够签约长处方，家庭医生选择长处方居民签约时考虑的因素主要是：病情稳定、依从性好、诊断明确和长期规律服药（见表7）。居民问卷该项问题的应答率为99．0％，医生问卷该项问题的应答率为100．0％。

表7 签约时最优先考虑的因素（居民／医生）

2．用药安全

调查中反映自己从未遗失过药品的居民占75．9％，曾经遗失过药品的调查对象占23．2％，经常遗失药品的占1．0％。61．4％的家庭医生认为实施长处方后患者药品遗失或重复开药的情况并没有明显变化。

3．药品保障

各家中心配备降压类药物品规平均44种，占药品总金额的20％。配备降糖类药物品规平均25种，占药品总金额的8％。各家中心对本中心长处方目录中的药品保证供应方面，7家能够保证供应（95％以上）， 3家能够基本保证（80％—95％）。家庭医生认为现有基本药物目录中的高血压、糖尿病药物基本能满足长处方需求，不需要添加新品种的占71．3％。患者调查中反映出长处方目录中的抗高血压、糖尿病药物能够满足需要的占72％。长处方药物大包装、简包装有助于推进长处方工作。

4．对药占比的影响

家庭医生认为长处方对中心药占比影响较大的占68．3％，分析与长处方实施后就诊次数减少，相对于挂号费、检查费，药费占就诊费用的比例增加。单次开药增多也增加了均次药费的金额。

5．困难

家庭医生对长处方政策的可操作性及存在问题最有发言权。在实施长处方的过程中，46．5％的家庭医生反映多少遇到了一些困难，主要体现在药品、信息网络、绩效计算等几个方面（见表8）。药品问题包括：药品种类无法完全满足患者需求，药品的延续供应受到供货或采购的影响，有时不能完全保证等；信息网络问题主要包括：医保系统对长处方居民没有身份识别的功能，病人在各级医疗机构的就诊信息和社区慢性病管理的信息不联通；绩效计算问题主要包括：均次药费合药占比高，就诊人次减少带来了计算的工作量减少；其他问题包括：病人依从性差，难以掌握病情。

表8 实施长处方时遇到的困难

（五）下一步可纳入长处方的病种

在调查中管理人员和家庭医生认为下一步可以纳入长处方的病种有冠心病、脑梗死、高脂血症等（从高到低排序），应答率11．7％。

三、结论

（一）长处方的积极作用

慢性病长处方工作的推行满足了患者方便配药，增加配药量，减少自付比例的利益诉求。大量的慢性病患者对长处方具有现实需求，实施长处方受到了居民的欢迎［3］。本次调查发现，家庭医生和患者都对长处方有较高的接受度和认可度，减少了就诊次数和医疗支出，促进了慢性病患者的规律服药。长处方符合《处方管理办法》的大原则，长处方不同于大处方，从减少患者多次往返配药的麻烦为主要出发点，明确了特定的服务对象，在用药安全方面有一定的保障。

（二）长处方给社区带来的困惑与挑战

患者的就医习惯、求医的趋高性和长处方服务协议的限制性在一定程度上成为长处方政策推动的阻力。长处方造成的均次费用、药占比的增长给中心的医保运行带来了一定的压力；医保预付制及其衍生的“均次费限额”的影响［3］，成为无法普及长处方的关键。长处方工作在对中心、对家庭医生在激励机制方面没有令人满意的突破。慢性病人延续用药的有些药品与二三级医院没有形成一致，用药需求难以满足［4］。目前，上海市医保办开发了“慢性病长处方信息采集系统”，对纳入长处方签约对象的基本情况和长处方用药建立了数据库，但系统没有涉及长处方权限、额度等的申请审核；长处方患者身份标识、查询、提示和监控等功能。

（三）长处方急需突破的保障和政策建议

在医保方面，对现行医保额度的测算方法下长处方的实施带来的影响做进一步的论证，争取和协调医保在长处方方面的政策。在激励方面，无论从中心提取总绩效还是中心对家庭医生的工作量核算、绩效分配都需要建立相应的激励措施，排斥顾虑。在用药方面，就延续用药需要协同二三级医院联动形成可操作的解决方案［5］。在信息方面，长处方管理信息平台的建立和应用势在必行，急待完善。

参考文献

［1］玄泽亮．社区卫生服务中心试行慢性病长处方的实践和思考［J］．上海医药， 2015，36（24）：19—20，33．

［2］上海市人力资源和社会保障局、上海市卫生和计划生育委员会以及上海市医疗保险办公室联合发文：沪人社医监〔2015〕79号《关于开展本市医保慢性病长处方试点工作的实施意见》沪〔2015〕79［EB／OL］（2015—04—01）［2015—09—15］http：／／article．haoxiana．com／196213．html．

［3］叶红梅，温静，郑军华．基于上海市慢性病长处方的利益相关者理论分析［J］．中国医院，2016，20：52—54．

［4］何江江，杨燕，吴文辉．上海市慢性病门诊用药现状调查：以高血压、糖尿病为例［J］．中国卫生资源，2016，19（3）：167—171．

［5］孙晓凡，陈洁，倪阳等．上海市社区卫生服务中家庭医生制改革的居民认知情况分析［J］．中华全科医学，2015，13（12）：1907—1909．