江苏省盐城市人力资源和社会保障局 何海波 吴奎 孙卫
盐城市是全国城镇职工基本医疗保障制度改革首批扩大试点城市之一。多年来，盐城市医保工作坚持以“全员医保”为目标，以“民生幸福”为标准，积极探索制度创新，不断优化经办服务，构建了全覆盖、多层次、较高水平的医疗保障体系。
一、消除制度盲点，实现医疗保障人人享有
1997年，盐城市启动职工医疗保险；2004年，探索实施城镇居民医疗保险制度和医疗救助制度，政府对居民参保给予财政补贴的筹资模式，载进了《社会保险法》；2007年实施学生及其他未成年人医疗保险，用10年时间完成了医疗保障制度“从无到有、人人享有”的历史进程。在建设全民覆盖体系中，盐城市积极适应时代变迁，及时为灵活就业人员、进城务工人员打开参保通道，并较早地建立起破产关闭企业退休人员和困企职工医疗保障的多方筹资机制，着力消除覆盖盲区。目前，盐城市城镇职工医保参保率达98%、城镇居民医保参保率达99．5%，其中驻盐高校大学生参保率达100%，基本实现医疗保障从制度全覆盖到人员全覆盖的跨越。
二、提高保障水平，实现医保待遇普惠共济
（1）不断健全待遇体系。职工医保在个人账户、住院统筹构成的基本医疗保险基础上，盐城市又先后建立了大额补充保险、公务员医疗补助和企业补充保险制度；2009年建立二次补偿机制，将困难群体、大重病患者的政策性个人负担控制在10%以内。居民医保以住院统筹为基础，2007年将大病门诊纳入住院统筹；2011年建立大额补充保险；一直配套实施的医疗救助制度，很好地发挥了“济病扶贫”长效作用，居民医保八年来，仅市区就有8002人得到医疗救助，累计发放救助金2140万元，救助补偿比例达到50%。目前，住院费用报销率已达70%，最高支付限额达到15万元。
（2）不断增加保障项目。2009年、2011年，盐城市先后将参保居民和职工医保中的灵活就业人员产前检查费、住院分娩费均纳入医保基金支付范围。与此同时，盐城市大力推进门诊统筹，将“住院保障、大病门诊保障”延伸到普通疾病门诊保障。居民门诊统筹依托社区卫生服务平台，实行定点医疗、总量包干，辅以绩效考核，既较好地保证了待遇水平，又较好地控制了基金风险。职工医保门诊统筹在筹资机制上，将提高保障水平与改善基金结构相结合，门诊统筹基金全部从个人医疗账户中按均一比例提取；在待遇设计上，将门诊普通疾病、慢性病、重大疾病统筹保障有机衔接起来。门诊统筹实施以来，社会反响积极，基金运行稳健。
（3）不断提高待遇标准。2011年新医改要求“职工医保政策范围住院费用报销比例达到80%以上，居民医保达到70%左右”。盐城市缴费基数低、医疗瞻养比低，倍感压力空前，但我们积极而为。一是全面落实支持国家基本药物制度的医保倾斜政策，鼓励参保患者优先到基层医疗机构就诊、优先选用基本药物。二是明确将“一般诊疗费”纳入门诊统筹基金支付，对医疗机构实行打包结算，切实减轻参保患者诊疗费负担。三是量力而行，对两项医保制度采取不同的调整策略。居民医保以提高政策范围内的费用报销率为主，侧重“提待”；职工医保以提高政策范围内费用占总费用的比例为主，侧重“减负”。目前盐城市职工医保、居民医保政策范围住院费用报销比例分别达到83．5%和70%。
三、坚持便民利民，实现医保经办水平提升
（1）规范衔接，消除转移障碍。2009年，盐城市出台《基本医疗保险关系跨地区、跨制度转移接续办法》，统一了转移许可、参保年限认可、险种自主选择、待遇衔接等操作规范。2010年部、省相关指导意见下达后，盐城市增加了从城镇医保到新农合的操作规范，在受制于城、乡医保管理体制分设的状况下，建立起双向转移绿色通道。
（2）增进公平，提高统筹层次。近几年来，盐城市强化区域内制度建设的协调发展，努力夯实提高统筹层次的基础。2011年，盐城市出台《医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》和《市级统筹调剂金管理办法》，按时启动医疗保险市级统筹。盐城市职工医保和居民医保市级统筹同步建立，调剂金统一解缴市财政，共济较为有力；“五统一”的加速推进，有效增强了区域内医保待遇的公平。
（3）创新平台，提高服务效能。在经办实践中，盐城市充分发挥社区劳动保障机构的行政组织能力和社区卫生服务机构的基础医疗服务能力，实现“两个平台对接”。2008年，盐城市实现市内门诊医疗一卡通，2010年住院医疗也实现了“平台共享、市县联网、县县相通”。2011年，盐城市和南京市内的九所三级医院实现联网结算，部分核算区还与上海市一些特约医院实现联网。目前，全市除外诊、急诊外的医疗费用实时结算率已达81%，直接结算的人次率接近100%。
四、强化支出管理，实现医疗监管方式转变
2006年开始，盐城市普遍开展总量控制下的按项目付费、个别病种按病种付费。2009年盐城市居民门诊统筹制度伊始，即采用按人头付费模式。2011年盐城市明确总量控制模式的总量规模、实施面、弹性范围等原则指标，2012年，盐城市进一步明确全面推行预付制、按人头付费和按病种付费的范围及支付标准，新付费方式已体现医保服务协议中，周转金预付制开始实施。盐城市一直致力于医疗监管制度化建设。2008年，盐城市出台《定点单位信用等级评定管理办法》，并逐步优化评价体系，制度化地开展评定工作，将评定结果与其效益挂钩，驱动“双定”单位加强自律、量质并举。为加强对医师医保服务行为的约束，2011年，盐城市试行医保责任医师管理制度，监管触角得到延伸、监管力度进一步加强。
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