保险迷案调查

今年2月,古城襄阳保险官司硝烟再起：因蔡富忠一纸人身保险合同纠纷一案,襄樊市泰康人寿、中国人寿,太平洋人寿3家保险公司陆续出庭起诉或出庭应诉,类似同一被保险人的保险合同在同一天、不同的法院连续开庭3次,这在湖北省尚属首例。

投保人在投保两年后就因病去世了。 保险公司在审理中认定：投保人在投保前有既往病史,未履行如实健康告知义务。 而投保者生前曾在当地所有的人寿保险机构投了保,这一行为十分蹊跷。 作为没有收入来源的农村老年妇女, 投保的总保额达34.7 万元, 每年要交7081.1元的保费,已经大大超出了投保人的收入状态,非常不合常理。 在诉讼中保险受益人王修菊本人却一直不露面,个中原因是什么？ 不得不让保险公司产生疑惑。 而投保人家属否认带病投保的事实,一纸诉状将保险公司告上法庭。

湖北泰康人寿大厦。

这难道是一场天作的巧合？ 还是一起事先设计的骗保案件？2007年2月初,记者前往襄樊探访。

保险公司何以拒赔？

蔡富忠原本是枣阳市兴隆紫庙村一组地道的村民。2004年8月底,蔡在泰康人寿公司襄樊中心支公司购买了一份定期寿险和人身两全险,保额为5万元,蔡的女儿王修菊为保险合同的受益人。

2006年2月9日,蔡富忠在家中病故。 事后,蔡的家人开始向保险公司提出索赔,但遭到了拒绝。 其理由是：“投保人没有如实告知病情,保险公司依法不应承担保险责任。 ”

负责理赔的泰康人寿襄樊中支相关负责人表示：“拒赔依据充分。 ”如蔡富忠的病历上载明死因为：“急性肾功能衰竭,重度贫血,电解质紊乱和酸中毒。 ”然而2004年6月,也就是蔡富忠投保前的两个多月,蔡就曾在枣阳市人民医院就过诊。 其病历显示,她因“慢性肾炎并肾功能不全,肾性贫血,肾性高血压” 住院10天。 因此,泰康人寿认为蔡富忠是明知自己有病还找保险公司投保,并且没有向保险业务员如实告知自己的病史。

据调查人员朱某、汤某介绍： 从2001年到2004年间,蔡富忠相继在襄樊市多家人寿保险机构投了保,总保额达34万余元。 而蔡富忠生活在鄂北农村,按她个人的经历、文化水平和收入状况,很难想象她能具备这样的投保意识,更不可能做出这样的财务安排。

蔡富忠家属对保险公司查证的事实不愿接受,遂将泰康人寿告上法庭,要求保险公司按照合同约定赔偿。 此后,蔡某生前投保的中国人寿、太平洋人寿反将蔡某的家属告上法庭。理由是由于蔡某隐瞒病史而投保,要求确认保险合同无效。

投保人带病投保？

被保险人带病投保最主要的依据是什么？调查人员出具了2004年6月18日枣阳市第一人民医院一份病人名称为“蔡福忠”的住院病历。 该病历显示,“蔡福忠”患有多囊肾既往病史,出院诊断为慢性肾功能衰竭。 而被保险人的家属认为,该病历的病人名称为“蔡福忠”,不是被保险人蔡富忠的病历,而是被保险人蔡富忠的嫂子谢秀德的病历。

这个病历到底是不是被保险人蔡富忠的病历？ 记者在枣阳市第一人民医院调阅的医疗档案上看到,当时确实没有一个叫蔡富忠的人住过院。2004年6月18日因慢性肾炎入院,并于10日后出院的是一个名叫蔡福忠的妇女。但无独有偶的是,病历上载明的蔡福忠其出生地、出生年月、职业、住址与蔡富忠户口上所登记的完全一致,并且有陪同病员入院、出院记录；在住院病案登记上联系人一栏内填写的姓名是王德邦,与病员关系上填写的是夫妻,且王德邦在病历上有签名。殊不知,蔡富忠的丈夫正是王德邦。在一审时王修菊提出当时去医院治疗的是谢秀德,记者从襄樊市警方获悉,谢秀德出生日期是1954年4月24日,蔡福忠当时入院资料填写的年龄是48岁,而谢秀德当年有50岁,与病历资料不符。 还据卫生部门的一份病历证实,谢秀德因高血压病逝,生前从未患过肾病,被保险人家属的说法难以自圆其说。

另据太平洋人寿和中国人寿保险的代理律师汪涛介绍：在太平洋人寿、中国人寿与蔡某家属解除保险合同纠纷案中,被告的代理人在襄樊市樊城区法院表明2004年6月18日在枣阳市一医院住院的是谁,他们不清楚；被保险人家属一会儿说这个住院的是被保险人蔡富忠的嫂子谢秀德,一会儿说不知道是谁,这不得不让人们对被保险人家属的说法产生质疑，自相矛盾的陈述更让人对其投保动机产生怀疑。

案件一审在襄樊市高新区法院开庭。 蔡富忠家属的代理律师程义江认为,当时枣阳市第一人民医院就诊的并非被保险人蔡富忠本人, 并申请主治医生张某、陈某出庭作证,同时出示了一份体检报告单。 该报告单是蔡富忠2004年10月在中国人寿襄樊分公司投保时的一份体检报告。律师辩称,体检合格,说明蔡富忠投保时身体健康,没有既往病史。一审保险公司败诉。

泰康人寿很快向襄樊市中级人民法院提出上诉。在二审中,代理律师李晓堪认为,该体检仅仅属于常规体检,像肾衰这样的疾病仅通过常规体检是查不出来的,因此该证据不能证明蔡富忠没有既往病史,并且蔡富忠在中国人寿体检的时间是2004年10月,是在泰康投保之后。 同时,律师提交了襄樊市公安局对医生陈某、张某的调查笔录，笔录上已载明一审开庭前蔡富忠的家属陈礼军授意他们在法庭上指认谢秀德的照片是就医的患者。 襄樊市中级人民法院为此裁定：“一审判决认定事实不清,证据不足,适用法律不当,撤消判决,发回重审。 ”

到底谁骗了谁？

2006年3月和8月,中国人寿襄樊分公司、太平洋人寿襄樊市中支分别到襄樊市公安局报案：称王修菊等人涉嫌保险诈骗。襄樊警方受案后进行了摸底排查,广泛收集证据。 先后到襄樊市中心医院、枣阳市第一人民医院、襄樊学院、中国人寿、中国太平洋人寿襄樊公司等单位取证。 并依据事实专门作出裁决：“枣阳市第一人民医院304278号病历与襄樊市中心医院307336号病历是否能同一认定蔡富忠死亡病理的专业技术问题,最终因被保险人蔡富忠已死亡将近1年,无法对其进行鉴定。 由于认定王修菊等人涉嫌诈骗证据不足,公安部门依法作出对该案件不予立案。 ”

为此,襄樊市高新区法院又委托襄樊市司法鉴定中心,对2004年6月28日枣阳市第一人民医院作出的蔡福忠的出院记录和2006年2月2日襄樊市中心医院作出的蔡富忠的出院记录是否系同一个人进行鉴定。 襄樊司法鉴定的结论是：两份病历中的蔡福忠和蔡富忠不是一个人。

随后,记者来到出具司法鉴定的襄樊市司法局鉴定中心。 参与这项鉴定的法医王清合认为,“我们只对委托做这个鉴定的法院负责,对其它主体,我们没有解释的义务”。 当记者问及此项鉴定是否具有法律效力时,这位法医表示,“这仅仅是一份鉴定,至于法院是否采信,与我们无关”。

而湖北省法医鉴定权威秦启生教授则认为： 首先，将2006年1月襄樊市中心医院病历中肾部CT报告,与2004年6月枣阳市人民医院病历中肝脾胆B超做对比,得出两份病历患者不是同一人的结论,没有科学依据,应采用前后病历的CT进行对比；其次,从两份病历生化报告的有关数据来分析,倾向于认为是同一人。

如果按照原告方的说法,2004年6月在枣阳市第一人民医院住院的蔡福忠,和2006年1月在襄樊市中心医院的蔡富忠不是一个人,那么,2004年6月在枣阳市第一人民医院住院的蔡福忠又会是谁呢？ 根据本案被告方提交的病历,枣阳医院的病历上有蔡富忠的丈夫王德邦的签名,病历记载着与患者的关系为夫妻。 如果不是蔡富忠,那至少应该与王德邦不是陌生人。案件在2006年一审时,原告方的解释是,枣阳市医院住院的是谢秀德,并让主治医师出庭作证。那么,谢秀德为什么要以蔡富忠的名义去住院呢？原告方对此无法解释。 在公安机关介入调查,证实医生做伪证后,在枣阳市医院住院的人究竟是谁,显得更加扑朔迷离。

法院调查是依职权还是越权？

今年4月28日,襄樊市高新区法院对王修菊骗取保险金案做出一审判决。判决认为:“蔡福忠与蔡富忠是否为同一人,不是鉴定所能解决的问题。”

为核实“蔡福忠”与“蔡富忠”是否为同一人,此前,襄樊市高新法院依职权对枣阳市第一人民医院内二科主任医师陈明贤、蔡富忠丈夫王德邦及蔡富忠生前所居住村组的村民和村支部书记进行了调查取证。据法院判决称：“2004年一年内蔡富忠没有因病住过院,2004年6月18日至6月28日期间,在枣阳市第一人民医院住院治疗的实际为蔡富忠的嫂子谢秀德。因蔡富忠在新华人寿有医保,故谢秀德以蔡富忠的名义入院,医院工作人员笔误记录为‘蔡福忠’。 据此,法院判决,被告泰康公司支付原告保险金50000元”。

仅仅凭借对医师陈明贤和村民的两份调查依据而做出上述判决，可以说是显失公平的。 我国《民事诉讼法》六十四条明文规定：“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。当事人及其代理人因客观原因不能自行收集的证据,或者人民法院认为审理案件需要的证据,人民法院应当调查收集。 ”

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“最高院若干规定”）第十五条的规定：“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’,是指以下情形：（一）涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；（二） 涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。 ”“最高院若干规定”第十六条规定：“除本规定第十五条规定的情形外,人民法院调查收集证据,应当依当事人的申请进行。”而本案中,原审法院依职权调查收集的证据不是“涉及可能有损国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；涉及依职权追加当事人、中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项”。

显而易见,本案法院依职权调查的事实,不属于“最高院若干规定”第十五条规定的情形,又未经原告的申请,依职权调查上述事实,违反了相关法律和司法解释的规定。

北京金台律师事务所二级律师、法学博士黄勇认为：不管是人民法院依职权调查收集的证据,或人民法院依当事人申请调查收集的证据,还是当事人自己的举证,在证据的适用上都要按证据规则办事。如原判决“依职权”调查取证的枣阳市第一人民医院陈明贤的证言与判决作出的结论没有关系。从证据学角度看,这份证据是传来证据、间接证据,不能对抗原始证据和直接证据。另外,陈明贤在原一审期间曾经做过假证,其证言极不可靠,证人还应当到庭接受质证,所以陈明贤的证言不能作为认定本案事实的依据；蔡富忠的丈夫王德邦及蔡富忠生前所居住村组的村民和村支书证言,除以上相同的理由外,还由于他们与本案当事人有亲属关系或者其他密切关系,与本案的其他证据比,其证明力极低,同样不能作为认定本案事实的依据。

“最高院若干规定”第七十七条规定,人民法院就数个证据对同一事实的证明力,可以依照下列原则认定：“原始证据的证明力一般大于传来证据；直接证据的证明力一般大于间接证据； 证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言,其证明力一般小于其他证人证言。 ”据此分析,上诉人提交的证据是典型的原始证据和直接证据,而被上诉人申请原审法院调取的和原审法院“依职权”调查收集的证据,则是典型的传来证据、间接证据。 原判决在本案的审理中,置清清楚楚、明明白白的证据使用规则和规定于不顾,作出违反规定的判决是错误的。

不可抗辩条款离我们有多远？

中南财经政法大学博导刘冬姣称： 如果保险业重新思考不可抗辩条款在我国寿险业的适用,承认“不可抗辩条款”,即保险人在保险合同生效两年后,保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚实信用原则、未履行告知义务为由而主张合同无效并拒绝赔偿保险金,而此次纠纷还是难以避免的。因为,保险合同自生效之日起不足两年,尚未达到国际上公认的抗辩期,保险公司以投保人未尽如实告知义务而拒赔不能说没有道理。

将不可抗辩条款纳入我国寿险中,应该分步骤进行为宜。首先考虑立法是个漫长的过程；直接通过立法实行,同样需要漫长的过程。

如何防止保险公司滥用“未如实告知”损害投保人利益？刘冬姣认为,必须以不可抗辩加以限制。 但在我国目前的法律体系下,尚无此先例,其后果也就可想而知。如何弥补我国立法的不足？如何用司法解释的方法来确立不可抗辩的法律地位？ 如何才能让类似案例不再发生？ 有待在实践中探索。

目前,泰康人寿表示不服,已于近日向法院提起上诉。 法院将如何判决？ 我们拭目以待。

（2007年5月29日首播,合作者：《楚天都市报》蔡琳璐、《武汉晨报》张昊）