产妇产后大出血是否存在因果关系

【基本案情】

2010年8月6日，张某到某医院妇产科住院待产，当晚自然分娩一男婴。晚12时左右，张某感到胸闷、心悸，阴道出血不止，经抢救无效死亡。医院出具的死亡报告单中认为，张某的死因为产后大出血和失血性休克。张某的家属向当地人民法院提起诉讼，请求判令由某医院依法承担张某死亡的一切法律责任，赔偿医疗费、丧葬费、抚养费、精神损害抚慰金等共计人民币10万元。某医院应诉后，向法院提出对张某医疗事故进行医学鉴定。人民法院委托医学会进行医疗事故技术鉴定。当地医学会作出的鉴定结论为：医院病历书写尚欠规范，入院时未及时定血型，催产素点滴无专人监护，记录不全，产妇死亡后未按规定让其家属签字确认，但产妇死亡与医疗行为无直接因果关系，故本案不构成医疗事故。张某的家属对当地医学会的鉴定结论表示不服，申请人民法院进行再次鉴定，人民法院委托某司法鉴定中心对本事故进行鉴定。某司法鉴定中心受法院委托后，经鉴定认为：张某产后大出血的原因是多方面的，死者到底是何原因引起大出血，没有尸检报告，该中心不能下结论，不同意书面复函。在诉讼中，某医院未就未进行尸检的原因作出说明并提供相应的证据。

【法理分析】

《医疗事故处理条例》第2条规定：“本条所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”该规定确立了医疗事故的四个构成要件，即：（1）损害要件；（2）医疗行为的违法要件；（3）违法医疗行为与患者人身损害之间的因果关系要件；（4）医疗行为的过失要件。在本案中，张某在产后因失血过多死亡，该医疗损害的产生，存在多个因素的介入。如某医院医务人员未严格按照妇产科诊疗规范进行操作，入院时未及时定血型、催产素点滴无专人监护等。在多因素介入情况下客观判断医疗行为所起的作用，则是医疗行为侵权案件中因果关系认定的关键所在。

医学会鉴定结论认定产妇死亡与医疗行为无直接因果关系，不构成医疗事故。但由于该鉴定结论是在张某死后未进行尸检，仅凭双方而且主要是某医院提供的书面材料作出的，因此不能从客观上确定医疗行为与张某的死亡是否有因果关系。民事诉讼法第63条规定，法院审理民事案件，“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据”，“属实”包括形式、内容都真实。第64条规定：“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。”就医疗事故的鉴定结论来说，内容的真实应当是鉴定结论的内容必须有根有据。张某产后大出血的原因是多方面的，死者到底是因何种原因引起大出血，没有尸检报告，故难以认定该鉴定是全面的、客观的。

对死因不明的医疗事件必须通过尸检来分清责任。尸检的意义在于为医疗事故是否构成，亦即医疗机构及其医务人员是否存在过错、医疗活动与死亡原因之间是否存在因果关系的判断提供证据。《医疗事故处理条例》第18条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字……拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”发生医疗事故争议时，患者死亡原因难以确定或者医患双方对死亡原因有异议的，医疗机构和死者近亲属均可以提出尸检的要求。尸体的处置权属于死者的近亲属，其他任何单位和个人无权处置。因此，必须经死者近亲属同意并签字后方可进行尸检。无论哪一方拒绝或者拖延尸检，影响对死因的正确判定，责任将由拒绝或拖延的一方承担。

《证据规定》第4条第8项规定：“……因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任……”由于某医院在张某死亡后，未按规定让其家属对产妇死亡签字确认，又没有充分证据证明死者家属拒绝尸检，或拖延了尸检的时间，致使医疗纠纷发生后因为没有进行尸检，不能查明死亡原因。因此，某医院对其医疗行为与产妇死亡之间不存在因果关系，不能提出有说服力的证据，应当承担举证不能的责任和相应的法律后果。