医疗人员与患者间的信赖原则

一、医疗人员与患者间的信赖原则

医疗人员特别是医生与患者间，必须相互配合才能取得成功。“医师须藉由问诊自患者方面之答复，得知症状以为诊断，而患者方面亦须切实遵守医嘱以达到良好的治疗效果，如因患者方面不配合致发生事故，医师得否主张信赖患者会采取适切行为，而不负过失之责;患者得否主张因其信赖医师之指示而无过失，即为医师与患者间之信赖原则。”^[17]但对于该观点，也有学者提出不同看法。如日本学者饭田英男和板仓宏认为:“医师具有专业知识、掌控医疗之必要人员、器具、设备;而患者方面大多缺乏医学知识，且处于身心衰弱状态，期待其遵守注意义务以回避危险之可能性低，故医师对患者不宜适用信赖原则。”^[18]对此，笔者认为，医疗行为作为一项危险事业，也必须基于危险分配的原理，在医生与患者间进行合理的危险分配，这样才能促进医疗行为的健康发展。“按问诊，为医疗行为之发动，而问诊之目的，又在探求病因，而后对症下药，使患者获致有效的治疗，若患者不据实回答，或恶意隐匿事实，乃至于为虚假陈述，致医师为错误之诊断，如认医师不得主张信赖原则，未免过苛。吾人认为患者的既往历事、特异体质及其他患病经验，非于问诊时，据实回答，医师无从知悉，如医师已尽其以适切之手段，而为详细问诊，则医师可信赖患者之答复为正确，如因此造成意外结果发生，应由患者负其责任。”^[19]当然，由于医师具有专门知识，并经过专门训练，其相对患者而言拥有较多的医学知识，两者在医疗行为中地位并不平等，因此，在危险义务的分配上适当考虑患者的弱势地位，在义务的承担上给予患者适当的减轻，但这并不成为否定医师和患者间不能成为信赖原则的理由。

关于医师对于患者适用信赖原则的情形如下:(1)医师已尽其适当的问诊、检查义务，但由于患者没有如实提供信息而导致诊断错误造成伤亡结果的情形。问诊是医疗行为的逻辑前提，也是后续医疗行为的基础，因此，只要医师对于患者既往病史、特异体质等，除从患者处得知外，没有其他办法知道时，如果因患者没有如实提供有关信息而导致医疗事故，只要医师已尽其问诊义务，就可因主张对患者会如实提供信息而免除自己的过失责任。患者的问诊协助义务主要为:是否具有特异体质或过敏性体质;在接受治疗时是否曾受到其他适意的治疗，并对以往用药情况予以说明;在接受治疗前是否自行服用成药;与医师保持充分沟通，对于医师所提问题给予充分、圆满的解答。当然，值得注意的是，问诊过程中适用信赖原则的前提在于医师别无他法知悉患者的有关信息时，才可适用。因此，如果医师能通过检查或其他手段能得知患者有关信息时，即使患者违反了诊断协助义务，如医师怠于知悉该信息时，医师不能因此而主张对患者的信赖原则而免除自己的责任。关于如何认定医师是否已尽适当的问诊义务，由于问诊易受到患者方面的理解力、记忆力、表达力等个人因素等的影响，且具体个案中所要求的问诊程度并不一致，因此，应依据是否符合一般医疗水准而进行判断。在判断时，应考虑到患者的心理状况、年龄、教育程度、职业、患者、既往病史及家族病史以及医学知识的认识程度等个别的进行认定。日本仙台地方法院昭和56年(1981年)3月18日判决认为，如医师以问诊单代替问诊或由护士问诊，则不是适当的问诊义务。所谓问诊单，是指医师在诊断时，常将应询问的事项形成书面固定形式，在患者求诊时交其阅读，并按照要求填写对所提问题如实逐一作答的单据。由于问诊单只是问诊的辅助手段，因此，“医师在面见患者时，仍有重新问诊，并以专门知识补充订正之必要，盖患者并不具医学知识，不无误解问诊单所问问题及误答之可能，或有一些想陈述之事项，问诊单并未列举而无从表示之缺失。医师于面见患者时，如不重新问诊，而发生误诊，不能以使用问诊单系惯性行为，作为以尽适切问诊的理由而免除责任”^[20]。当然，由于护士能力、知识和经验都不足以进行问诊，因此，在护士代替问诊时，医师的问诊义务就属于问诊义务的不适当履行。(2)医师已尽其指导义务，因患者不遵守医嘱而导致医疗伤亡的情形。医师对于患者有说明指导义务，如果医师已尽其指导义务，给予患者正确的保健指导和医疗建议后，患者没有遵循的场合，导致医疗失败时，医师可以主张信赖原则免除自己的过失责任。如“医师对于诊治之患者开给处方及交付药剂，且详为指示药剂之服用量、用法及时期，若患者违反医师可期待(患者会期依循医师之指示服药)之信赖，服药量或服药时期有误，致病况恶化，此时，医生可主张信赖原则否定其有医疗过误之责”^[21]。医师的指导义务是指医师在医疗过程中或完成后，向患者说明为了达到医疗目的而必须遵守的疗养方法及注意事项，或告知转医所必须注意的事项。具体而言包括:关于服用药物的方法如时间、间隔长短、分量;饮食、烟酒的禁忌、运动量的控制、对于有无传染病的消毒和隔离患者的处置等;定期检查或若发生某种症状后即应该进行诊治的劝告是否为患者所了解并确实遵守等;此外，在患者的病状超越自己的能力范围之外，或者自身所采取的医疗方法对于患者的康复效果甚微或没有效果，并且知道有其他医师或医疗机构有相应的能力时，应及时告知患者实情并劝其转院或接受其他治疗，以保障患者能得到更好的治疗机会，避免医疗时机丧失。与此相对应的是，患者也应配合医师的工作，对于医师有关药剂服用方法、保持安静、检查诊疗、出住院时期等的指示有协助的义务，具体包括:保持、促进自己健康的义务;遵守医师等的命令、指示的义务;专心疗养的义务。患者违反医嘱而导致无法达到医疗效果时，如医师已尽医疗指导义务，就可以因主张信赖原则而免除自己的责任。如日本富山地方法院昭和36年(1981年)12月13日就一起患者因大腿骨折，在接受骨移植手术的愈合期内多次外出、饮酒等引起右下肢短缩后遗症，作出如下判决:在医疗行为中，医师的治疗方法及过程，技术上并不存在问题，医师已尽一般医师所应有的注意义务，该牵引不足并非由于医师处理不当所致，而是由于患者在接受骨移植手术后的愈合期间(约需3个月)内，不遵守医嘱，经常外出、饮酒的行为妨碍了牵引效果，致右下肢短缩，对此，医师不须承担过失责任。从本判决来看，本医疗事故的发生主要在于患者没有尽配合医疗疗养义务，因此，法院主张医师在已尽自身医疗指示义务后，可因为信赖患者会遵守医嘱，不为妨碍医疗效果的行为，因此，作出医师不承担责任的上述判决。

当然，医疗行为中只有在医师已履行自身注意义务后才能信赖患者采取合理的行为而免除自身的责任，同时，医师对于患者的信赖本身必须相当才有信赖原则的成立，因此，并不是在任何情形下，医师都可以主张信赖原则而免责，在以下情形下，医师不得主张信赖原则而免除自身责任。

(1)医师未尽其诊断、指示、告知和检查义务等注意义务时。该项义务具体而言是指:A.医师没有尽诊断患者身体的注意义务。对于患者身体的诊断，中医包括望、闻、问、切等方式，而西医则包括问诊、摄影、电脑断层摄影等方式等。如果医师能执行而未执行上述方式，即属于没有尽到诊断之注意义务，就不能因信赖原则而免责。B.没有尽到检查所用药品的注意义务。医师用药，除应当注意所用药品的剂量、用法外，还应当对所用药品的来源是否安全，如包装是否完好、是否在有效期内、有无主管机关检查登记许可字号等加以检查。如果没有尽到上述检查义务而导致医疗事故，就应该对此承担相应责任。C.没有尽到指示、告知基本事项的注意义务。医师对于患者及家属有告知的义务，如在手术前，医师原则上应向患者配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险性，在开处方配药时，原则上应告知药品、剂量、用法等事项，甚至对于病症的严重性或其他基本注意事项，也应该负有告知义务。

(2)在医师显然可以预见患者无法采取合理的行为协力达到医疗效果时。医疗人员如果显然可以预见患者无法采取协助行为，而没有就此采取合理的回避措施时，没有信赖原则的适用。如对于一般的患者的问诊，可以期待其作出正确回答，但对于酒醉、自杀、幼儿、老人及智力障碍者，由于他们常有异于常人的行为，因此，医师对于他们陈述的信赖一般而言就不具有相当性。另外，精神病人、小孩或老人，未必能遵守医嘱按时吃药或采取有利于医疗效果的行为，甚至可能会采取与医嘱相反的行为，因此，在医师能预见该种行为的场合，也不存在信赖原则的适用。当然，在上述人员有保护人在场的场合，可以主张信赖原则的成立。

(3)对于患者所采取的不适当行为有充分的时间避免结果发生时。在医疗人员预见到患者不协助医疗行为，并有充分时间采取合理措施回避结果发生时，医疗人员不得因此主张信赖原则免责。