中华人民共和国成立以来我国医疗事故争议处理法律理论的沿革

二、中华人民共和国成立以来我国医疗事故争议处理法律理论的沿革

中华人民共和国成立以来，在党和政府的领导下，我国医疗卫生事业得到了较快发展。医疗技术有所提高，医院管理也逐步走向制度化、规范化。与此同时，医疗事故争议的防范与处理也得到了重视。国家立法机关制定专门法律，地方立法机关也进行了地方性立法来规范医疗事故的处理;国家卫生行政部门颁布相关法规，使医疗事故的解决逐步纳入法制化的轨道。随着人们法律意识的提升，越来越多的医疗事故争议通过司法途径获得解决。大致来看，中华人民共和国成立以来我国医疗事故争议的处理经过了三个阶段，与此相应，医疗事故的法律理论也经历了三个阶段。

第一阶段(1950～1959年)这是我国医疗事故争议处理的起步阶段。这个阶段对医疗事故的处理侧重于法律裁决。中华人民共和国成立之初，百废待兴，虽然党和政府对各项工作都付出了极大的热情，但由于缺乏经验和基础，因此，很多方面的工作存在着欠缺。在法制建设方面的体现就是“百法待立”。在这个阶段，作为法律体系的组成部分的关于医疗事故的法律也比较缺乏。从中央到地方，各级政府下达了一些保护人民利益的文件和指示精神，成为解决医疗事故的原则和基础。卫生行政部门制定了一些规章，如卫生部于1950年颁布了《尸体解剖暂行条例》等，作为具体解决医疗事故争议的依据。《尸体解剖暂行条例》规定，医疗事故必须经过解剖鉴定。同时，各级医院普遍建立了医疗事故和差错的登记制度，有些大型医院还成立了医疗事故鉴定委员会，体现出对医疗事故争议问题的重视。

但是，这些规章和制度并未充分发挥应有的作用。当发生医疗事故争议时，往往由司法部门直接予以裁决。在没有经过医学技术鉴定的情况下，人民法院就可以传讯医务人员，进行审理，作出判决，以医务人员承担刑事责任为判决的主要内容。人民法院在审理此类案件时，通过聘请有医学临床经验的学者和医务人员作人民陪审员，以便从医学专业知识方面把关。但这种做法的弊端是显而易见的。第一，陪审员的人选及其作用毕竟不能与专门的医疗事故鉴定委员会的组成人员及其作用相提并论，很难避免定性不准。第二，忽略医疗事故本身的特殊性，将医疗事故造成的后果等同于一般伤害、死亡案件的后果，适用类推原则，对医务人员的处罚偏重。易造成医务人员的消极甚至恐惧心理，不利于调动他们的工作积极性、创造性，在一定意义上说，阻碍了医学的进步和医疗卫生事业的发展。

由上可以看出，这个阶段的医疗事故法律的特点是:首先，相关法律法规是比较欠缺的，主要是党和政府部门下达的一些文件和指示精神。虽然有些部门规章，但没有专门的相关立法，而且这些规章在实践中也没有得到充分地适用。其次，在司法实践中，往往把医疗事故与普通刑事案件混为一谈，把医疗事故责任简单地归结为刑事责任，对医务人员侧重于刑事制裁，且处罚偏重。再次，在取证方面没有考虑医疗事故的特殊性，很多医疗事故不经技术鉴定就直接进入司法程序。在审判过程中，由具有医疗经验的学者和医务人员作为陪审员担当技术把关，而许多医疗事故具有极强的专业技术性，不经过专业机构的鉴定是很难认定的，这样就很容易导致对事实的认定出现偏差和谬误，进而导致审判中的不公正甚至冤案发生。

与此相应的这一阶段的医疗事故争议处理法律理论的特点是:法律理论得到了初步发展，但显得单薄，不能为医疗事故的立法提供理论指导;法律理论与刑法理论密切联系;对医疗事故的构成认定方面，程序简单，证据的作用不力，缺乏科学性、公正性。

第二阶段(1959～1977年)这个阶段对医疗事故的处理主要由卫生行政部门定性处理，法院基本不介入。医疗事故发生后，大多由卫生行政部门定性处理，人民法院不再受理这类案件。与第一阶段相比，这种做法的优点是定性的准确率有一定的提高，执行起来也较为方便。但是，由卫生行政部门一锤定音，无法确保处理的准确性;同时，卫生行政部门的处理偏于简单，没有法律的严格尺度控制，殊难保证处理的公正性。

20世纪60年代中期，“文革”全面爆发，法制遭到严重的践踏。本来就与法律方式处理存在距离的医疗事故争议处理更加难以通过法律程序来获得解决。阶级斗争扩大化也波及对医疗事故争议的处理，不少已经处理过的案件又被重新拿出来，从敌我矛盾的角度，用阶级斗争的手段进行处理，致使很多医务人员蒙受冤屈，严重破坏了医院的正常工作秩序，打击了医务人员的工作积极性。很多优秀的医生被迫离开工作岗位，致使医疗质量大受影响，医疗事故更加频繁地发生，造成恶性循环。而当发生医疗事故争议后，又没有真正负责管理执行的部门，卫生行政部门的认定和处理趋于主观、粗略。于是，患者感到控告无门，而医院又觉得正常的工作环境没有保障。一旦发生医疗事故争议，极容易造成医患关系的紧张，甚至恶化。一方面，有的患者家属因为得不到公正的解决争议或不能获得赔偿大闹医院，极大地影响医院工作的正常运行;另一方面，医生也感到自身的权益难以获得保障，无法安心致力于医疗工作。

总的来看，这个阶段的医疗事故争议的处理几乎脱离法律轨道，人民法院将此类案件拒之门外。“文革”期间公检法机关全面瘫痪，一切法律都被束之高阁，更遑论用来解决医疗纠纷和医疗事故了。因此，也就谈不上医疗事故争议处理的相关法律及法律理论了。

第三阶段(1978年以后)这个阶段是医法结合处理医疗事故争议的阶段，也是医疗事故争议处理法制化的新阶段。关于医疗事故争议的解决方式也由以前的单纯的行政处理转化为医法结合，把医患关系置于法律的规范与约束下，使医患双方都能有法可依。这是我国医疗事故争议处理方式的具有重大意义的转折，极大地改变了过去的简单粗陋的管理模式和混乱的医患关系，有利于保护医患双方的合法权益及维护医院正常的工作秩序，从根本意义上讲，更有利于医疗卫生事业的发展。

(一)主要的医疗事故争议处理法规

目前，在我国已经颁布的《宪法》、《刑法》、《民法》、《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》、《合同法》等基本法中都有涉及医患纠纷处理的规定。在医疗卫生方面的立法中也有关于医疗事故争议处理的规定，如《执业医师法》、《医院管理条例》中就有相关规定。不仅如此，这个时期，我国还着手制定专门的医疗事故法律法规，1978年卫生部发布了《关于预防和处理医疗事故的暂行规定(草案)》。与此同时，卫生部就一些重要问题，如医疗事故的概念、定性、分级、鉴定程序及处理原则等问题，在全国范围内组织了广泛的讨论和研究，以此为起点，经过立法调研和与司法部门的合作努力，出台了《医疗事故处理办法》，并于1987年6月由国务院发布实施。1987年卫生部出台了《关于〈医疗事故处理办法〉的若干问题的说明》，紧接着最高人民法院先后下发了4个关于对医患纠纷处理的法律适用和程序的司法解释。

在国家立法的同时，各个地方也纷纷进行医疗事故争议处理方面的立法。如北京市卫生局、公安局联合发布了《维护医院正常秩序的规定》，黑龙江、西藏、新疆、青海、河南、陕西、甘肃、山东等省(自治区)分别以省(自治区)检察院、高级人民法院、公安厅、劳动局、民政局、卫生局联合发布了《预防和处理医疗事故的规定》，辽宁省以省政府名义、上海市经人大常委会批准发布了《预防和处理医疗事故暂行规定》。

这些法律法规的出台，为医疗事故争议的处理提供了依据，在一定程度上提高了医疗事故的处理效率和处理的公正性，减少了许多无理纠缠和久拖不决的案件，较好地保护了权利受损方的利益。

伴随着医疗科学技术的发展，以及在医疗实践中出现的新情况、新问题，我国对医疗事故争议处理的立法也在不断改进。2002年，我国出台了《医疗事故处理条例》，以取代1987年颁布的《医疗事故处理办法》，但至今并未颁布《医疗事故处理法》，应该说，关于医疗事故处理的立法水平在不断提升，但还需要进一步完善。

(二)主要医疗法律法规评述

1987年颁布的《医疗事故处理办法》(简称《办法》)，是一部处理医疗事故的专门法规，《办法》第11条规定:“病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定，由卫生行政部门处理。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及其家属和医疗单位均可在接到结论或者处理通知书之日起十五日内，向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议;也可以直接向当地人民法院起诉。”这就明确了行政处理和诉讼解决在医疗事故争议中的法律地位。该办法实施以来，的确为医疗事故的处理提供了法律支持，但是，该办法也存在着一些缺陷，随着医疗事故的增多和人们法律意识的增强，它已不能适应解决医疗纠纷的需要。这些缺陷体现在:

第一，对医疗事故的界定过于狭窄。它将医疗事故的定义仅界定为“在诊疗护理过程中，因医务人员的诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的行为”，从而为那些医务人员严重不负责任但未造成上述严重后果的行为开了绿灯，不利于保护患者的利益。

第二，对医疗事故的鉴定机构的规定有“自家人鉴定自家人”的弊端。它规定的鉴定机构是由卫生行政部门设立的医疗事故技术鉴定委员会，实际上是自我鉴定，难以保证鉴定的公正性。

第三，对医疗事故的受害者的物质救济方式过于单一、数额低微。它规定:造成医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给以一次性补偿。这里并不是“赔偿”，而是“补偿”，由此可见，对医疗事故的定性并非侵权行为。这种规定显然不利于维护病人的利益。而补偿数额由各个地方政府决定，地方从财政节约的角度考虑，一般将补偿数额压低，从而引发患者与医疗机构的矛盾激化。

下面来看一个案例。

女工李××，30岁，因咽部异物感，伴声音嘶哑、语言不清、吞咽和呼吸困难数月，于1984年8月21日入天津市某医院住院治疗。

李××入院后，经过间接喉镜检查，医生发现她的舌根部有一半球状肿物，约2×2×2厘米大小，使喉入口部变窄。取部分组织分别送外院进行病理活检，一家报告为付节瘤，另一家认为是血管内皮肉瘤。由于这两种瘤均属低度恶性肿瘤，当时负责治疗的该院耳鼻喉科主任杨教授认为应手术切除肿瘤。在家属签字同意后，于1984年10月10日由杨主任、本院口腔童主任以及某口腔医院的陈主任一起顺利地实施了手术。术后将大标本分送两家医院进行病理检查，报告分别是:“舌根部异位结书性甲状腺肿”;“甲状腺瘤、来自异位甲状腺部分细胞有异形性变”。术后一个月，李××出现了浑身无力、手足冰凉的症状。经吸碘试验及甲状腺扫描检查，医生考虑为“甲状腺机能低下”，给予服甲状腺素片、支持疗法有对症治疗，1985年1月21日在病情稳定的状况下出院。

李××出院后，曾几次出现月经周期紊乱、子宫出血症状，在某医学院附属医院妇产科治疗过。1989年夏，患者及其家属多次找医院交涉，要求院方承担责任，其理由是甲状腺被切除，已丧失甲状腺功能，内分泌紊乱。与此同时，患者及其家属向天津市卫生局提出医疗事故鉴定申请。天津市医疗事故鉴定委员会对本案进行了鉴定，经分析认为:“为抢救治疗病人行肿物切除是可行的……异位甲状腺临床极为少见，事前难以预料，况术前做活检病理……加之异位甲状腺的组织细胞也随之有所变异……”。据此，于10月16日做出了“此例不属医疗事故”的鉴定结论。患者不服这一鉴定结论，于1990年2月向天津市河西区人民法院起诉。

天津市河西区人民法院受理本案后，委托天津市卫生局对该案鉴定组织复议。技术鉴定委员会再次进行了讨论，认为“……由于手术造成甲状腺缺如……没有考虑到异位甲状腺的可能性，术前未能做甲状腺扫描、吸碘试验，因此选择了不适当的方式……”。所以，推翻了鉴定结论，于1990年8月4日做出了“此例定为二级医疗技术事故”的复议结论，基于这一结论，参照《医疗事故处理办法》及其天津市实施细则，判决医院一次性给付李××经济补偿费5000元及手术到判决生效之日的医疗费用。患者对这一判决不服，向天津市第一中级人民法院提出上诉。

天津市第一中级人民法院认为此案的处理较为复杂，意义重大，特向最高人民法院请示。最高人民法院于1992年3月24日做出复函:“《医疗事故处理办法》和《天津市医疗事故处理办法实施细则》，是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章，与《民法通则》中规定的侵害他人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此，你院应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》的有关规定和参照《天津市医疗事故处理办法实施细则》的有关规定，根据该案具体情况，妥善处理。”此外，法院还带李××到设在上海的司法部司法科学技术研究所进行了鉴定，结论为:“上诉人李××目前甲状腺及甲状旁腺缺如。”距判决最近(1996年7月9日)的医学诊断是:“甲状腺功能低下并肾上腺上质功能减退。”综上所述，法院认为，原审法院判决除补偿5000元，其他经济损失根据劳动保护的有关规定解决是错误的。依据《中华人民共和国民法通则》第119条，“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用”的规定，对李××12年来治疗与住院的费用、误工损失费、陪伴费、营养费以及今后20年的上述费用，应由天津某医院赔偿。但考虑到有其看病的因素亦不好分割，故医院承担医药费用的90%为宜。1996年8月12日，天津市第一中级人民法院做出终审判决:一、撤销河西区人民法院原判。二、天津某医院赔偿李××自1984年10月到1996年7月医药费的90%及陪伴费、营养费、误工损失费，计218023.14元。三、天津某医院赔偿李××今后20年医药费用的90%及陪伴费、营养费、误工损失费，计356304元。再加上其他有关费用，共计58万余元。上述费用本判决生效后一次性给付李××。⁽⁴⁾

本案判决后在各方面均引起了极大的反响。胜诉了的李××仍然觉得将赔偿计算到今后20年，扣除10%医药费以及没有考虑精神损失是不妥的。不过，她还是希望判决能早日执行。而主刀医生请求重新鉴定，医院也请求法院的执行部门暂缓执行，并向天津市高级人民法院提出申诉。

本案至少在以下几方面产生了突破性的后果:第一，鉴定机关为卫生行政部门下设的医疗事故鉴定委员会，因而出现两次鉴定结果不一，且如果依据《医疗事故处理办法》的规定，将会出现补偿费极低的情况。本案经医疗事故鉴定委员会第二次鉴定后，被定为二级医疗事故，一审法院参照《医疗事故处理办法》及其天津市实施细则，判决医院一次性给付李××经济补偿费5000元及手术到判决生效之日的医疗费用，这与最终的赔偿数额58万元相比有天壤之别，这个数额对于类似的医疗事故的赔偿来说是个突破。第二，对患者的赔偿所依据的法律各不相同，且不同的法律所规定的赔偿数额相差甚远，司法实践中适用何种法律殊难把握。针对该案，最高人民法院专门复函指示:“你院应当依照《民法通则》、《医疗事故处理办法》的有关规定和参照《天津市医疗事故处理办法实施细则》的有关规定，根据该案具体情况，妥善处理。”该案二审法院判决中的赔偿项目及数额仅依据了《民法通则》的有关规定，对其他二法只字未提，这有悖于最高人民法院应三法兼顾的指示精神，因而出现了这种与一般侵权损害赔偿无异的判决，也就是说，该案最后并未按照《医疗事故处理办法》的规定进行“补偿”，这个判决在当时来说同样是个突破。第三，当时法院在医疗事故的处理中究竟处于何种地位尚不明确。该案中当事人李××对天津市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服，关于这类案件是否由人民法院主管的问题，最高人民法院1989年10月10日的复函中明确指出:“如对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理。”由此可见，本案一开始就不应该由法院受理。但是，法院受理了该案，而且经过两审法院的判决最后定案。无疑，这在当时也是一个突破性的做法。

上述案件说明在医疗事故的处理实践中，已经有冲破该法规的做法。此案的判决对其后发生的类似案件产生了很大的影响。有的不服医疗事故鉴定委员会的鉴定结论的，径直向人民法院提起诉讼，法院依据《民法通则》或者《消费者权益保护法》进行判决。这些司法实践显示出判决依据的混乱性，体现了各种相关法律的矛盾冲突，但客观上推进了关于医疗事故处理的立法及法律理论的发展。

结合医疗工作的实际，2002年4月，国务院颁布了《医疗事故处理条例》，同年9月开始实施。原有的《医疗事故处理办法》同时废止。与《医疗事故处理办法》相比，《医疗事故处理条例》有以下特点:

第一，扩大了医疗事故的范围。《条例》将医疗事故界定为医务人员过失造成患者人身损害的行为，显然不仅仅是《办法》所规定的造成死亡、残废和功能障碍的行为。这样规定有利于保护患者的利益，也有利于促使医务人员谨慎行医。

第二，细化了医疗事故的等级划分。将原来的三级改为四级，将原来的第二等级“重度残疾”提升为第一等级，实际上提高了对患者的赔偿标准。

第三，更注重程序的公正性。这首先体现在将事故鉴定机构由《办法》所规定的隶属于卫生行政部门的“医疗事故技术鉴定委员会”改为“医学会”这个中立性的具有最高学术权威的学术团体，且建立专家库，鉴定人员从中随机抽取。同时还规定了回避制度，以提高鉴定的公正性和科学性。

第四，改变了对医疗事故的重要证据——病历的控制权的规定。《办法》规定病历由医疗机构保存，并不向病人提供原件或复印件，这样病人无从获得最有力的原始证据，当然不利于维护自身的权益。《条例》规定:病人可以复印或复制病历及化验单、医学影像检查资料等原始资料，这种规定为患者保存原始证据提供了方便，体现出事故处理的透明性、公正性。

第五，统一了赔偿标准，细化了赔偿项目。《办法》规定根据事故等级情节等确定一次性补偿数额，《条例》则规定:根据事故等级、事故在后果中的责任程度、后果与原有疾病的关系等确定赔偿数额;具体包括:医疗费、误工费、住院生活补助费、陪护费、残疾生活补助费、精神损害抚慰金等十一项，大大提高了赔偿标准，体现了对患者人身权益的较为全面的保护。

尽管《医疗事故处理条例》仍然有待完善，但是，它的颁布反映了我国医疗事故法律理论的发展趋势，即:(1)更加注重保护患者的合法权益，体现出保护弱者利益的立法价值取向。(2)对医疗事故的认定更加趋于科学、准确，体现出医疗事故立法的科学化、人性化趋势。(3)在处理程序上，直接向法院起诉，反映出程序简化、方便解决的立法思路。