美国的医疗事故危险控制系统

七、美国的医疗事故危险控制系统

美国从20多年前起多次进行医疗失当审判，一直在全力减少医疗事故以提高医疗质量，保障患者的生命健康，保障患者的各项权利得到实现。这些活动已被纳入质量保证及危险管理的技术中。目前美国十个州已赋予危险管理(RiskManage，RM)以法律义务，现已成为减少医疗事故争议的发生、保障患者权利的一项必要的医院管理技术。

其认为，医疗内潜藏着给患者造成各种危害的危险性。资料表明:根据内科病房的调查，如把轻度伤害包括进去，36%的住院患者存在因药物副作用引起的皮疹、呕吐、落床造成的外伤等医源性疾病。即使只限于重症，也有9%的住院患者存在药物引起的心律失常、低血压、精神障碍、骨折、吸入性肺炎和院内感染等医源性疾病。住院中发生的这些伤害大多是不可避免的，并非医疗方面有什么偶然过失，不过其中也有一些可防患于未然。

(一)危险管理(RM)

RM是在医疗诉讼剧增的1970年产生的，后来被作为医疗护理支付条件，赔偿损失保险费贴补条件，直至几乎所有的美国医院都制定了RM计划。

RM的目的旨在避免医院蒙受的赔偿责任，尽量减少医院的损失。因而它与以提高医疗质量为目的而进行的质量保证(QualityAssurance，QA)工作多有重叠。而为了使其有效地进行，RM与QA有合并的趋势。1990年在《医院评审手册》“质量保证”一章中已规定“医疗的临床方面和安全的RM机能及QA机能应紧密结合”。

RM的定义是“控制经济损失的危险并进行评价、处理的科学”。控制危险是RM中最基本、最重要的组成部分，并且已有一些有效的控制危险的技术，还要进行危险的评价和处理，研究医疗纠纷的次数、赔偿金额，进而修改医疗程序或购买赔偿损失保险。在医疗过失审理案较多的美国，赔偿损失保险的金额很大，如不采取符合各医院特点的相应措施，就会承受很大的经济负担。RM是一项复杂而现实的管理经营技术，同时需要医院提供医疗内容、赔偿损失保险计划、法律及诉讼制度的知识。

(二)危险控制系统

为实现对危险的控制，需要把医院内发生的事故和患者的不满、医院工作人员的不满等信息汇总起来。收集事故信息有以下几种方法:等待工作人员主动报告，列出应报告事故的表格，要求工作人员主动报告和资料检查员到医院各部门去按事先编好的标准把符合标准的病例汇总上报。可掌握事故总数的百分比分别为40%～60%和80%～85%。把事件鉴别和意外报告两种方法与医院内感染监视等信息加以汇总，即可掌握患者发生伤害的90%～95%。

(三)意外事故报告

以往意外事故报告被保险公司作为要求支付赔偿损失的一种手段。现在美国的保险公司制订了自己专用的意外事故报告格式在事故调查报告中使用。日本的医疗过失损失赔偿责任保险也同样要写出调查报告来掌握事故情况，将此报告方式同样用于控制院内危险的是RM中的意外事故报告。

本节所说的事故，是指“所有不符合正常医疗的事件”，如发生这种事件即可要求向RM负责部门提出文件。

事故报告要点如下:事故调查报告由事故发生时最了解该事故者填写，即涉入该事故的工作人员、目击事故或接到发生事故通知的工作人员。报告写好后须迅速提交RM负责部门并作为秘密文件予以保管，不得复印。另外用纸写出调查报告附上，记载者为护理部门的管理者或行政部门负责人。如有可能，调查时可直接查出事故原因。

报告不得用作惩戒工作人员的手段，只记载发生了什么事实，不必写谴责的话。出现值得谴责的严重过失时，也许会向工作人员提出忠告，但不应用做惩戒程序的证据。

为掌握事故动向，应汇总、分析报告。根据汇总和分析即可研究院内医疗有无问题。分析结果应分发给有关人员和有关部门予以研究。根据分析如得出显示良好迹向的结论，也可分发给一般工作人员。

(四)事故鉴别

事故鉴别，是检查员到各科室去鉴别诊疗记录的方法。CRADDICK制定的医疗管理分析系统就是这方面的好例子。

系统共24条标准，据此在48小时或72小时内可调查所有住院患者并确认在此之后至出院每隔三、四天或出院后两周左右是否重新对所有标准作了评价。

审查结果送QA负责部门作为追踪调查资料整理保存。根据收集的资料研究其逐年演变，必要时可适当采取应急措施。须紧急处理者，检查员可立即向负责人报告并调查该事件详情。

(五)病历的调查

BRENNAH等抽取了美国的两家大学医院RM部门作为档案保存的已审理过的155起病例，另随机选取172例交给检查员研究。对RM的155起病例的详细研究，结果39例未发生障碍，其余116例发生了障碍。116例中有93例根据检查员按病历判断有障碍。155例中因过失引起故障的67例患者有51例检查员认为有过失。