医疗纠纷事故原因分析

二、证据的种类

依据《民事诉讼法》第63条的规定和最高人民法院的《证据规定》，医疗事故争议中的证据包括以下7种:

(一)书证

医疗事故争议中的书证，是指以文字、符号、图表等记载或表达的内容来证明诊疗护理过程的一部分或全部事实的一种证据形式。在医疗事故争议处理活动中，无论是医疗事故鉴定活动，还是人民法院的审判活动，书证都是应用最广泛的证据。医疗事故争议中的书证主要指医院的病历。

一旦发生医疗事故争议，病历往往成为医患双方当事人关注的焦点。对于患方当事人来说，病历是其在医院进行了诊疗的证明，而对于医院来说，希望用病历来说明自己的诊疗行为是依有关规定进行的，从而证明不存在过失或医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，即不构成侵权。正因为病历是发生医疗事故争议的重要书证，为了确保病历的规范性制作，国务院及卫生部采取制定行政法规、规章的形式，对病历的制作和管理等技术性规范均作出了明确规定，下发了《病历书写基本规范》，要求医务工作者要客观、真实、准确、及时、完整的书写病历，做到内容真实完整、描述准确无误、分析科学有序、记录及时清楚。医务工作者要提高证据意识，养成良好习惯，对患者及家属该说的一定要说到，该做的一定要做到，该记录的一定要记录，该签字的一定要签字。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。严禁刀刮、涂改、胶粘、伪造病历，上级医师修改下级医师的病历时应在保持原记录的情况下进行，注明修改日期并同时签名。特别是在发生医患争议后，严禁对病历的内容做任何修改，包括对病历的整理和完善，以保证病历的真实性。

此外，医院为了证明自己的观点所引用的诊疗护理规范常规、药典、教科书、学术专著、杂志的有关内容以及医疗器械、药品说明书等也都是书证。包括权威部门编写的诊疗常规和规范，尤其是中国人民解放军总后勤部卫生部编写的新版《医疗护理技术操作常规》，国家卫生部规划(统编)的本科教材中记载的方法和观点，权威的医学文献，如人民卫生出版社出版的《中华内科学》、《中华外科学》、《实用内科学》、《实用外科学》、《实用妇产科学》等所记载的观点和方法，各级卫生行政管理部门确立的法律、规章或规范性文件等都是书证的范围，可作为在判定医疗行为是否有违章的依据，在举证过程中可作为医疗事故争议定案证据。⁽¹⁾

(二)物证

从广义上讲，一切与医疗行为有关的物品，在一定条件下都可以成为物证。医疗事故争议中常见的物证有:药物(包括口服用药和肌注、静脉用药)、血液制品、各种植入物、一次性医疗用品等。由于这些物品为种类物，可以用同类物品替代。因此，一旦发生争议，首先应做的是固定与争议有关的物品。封存物品应有双方当事人在场，不能长期保存的应及时进行检验，用文字或影像等方法将物品的性状、成分及当时的状况(如有无受到污染、功能是否正常等)固定下来。委托检验机构应双方共同协商确定或由第三方指定，单方面委托进行检验，结果将受到质疑。

患者死亡后的尸体，可以说是特殊的物证。尸体解剖无论是对医疗事故争议的解决，还是对医学发展都具有十分重要的意义。尸体属于患者家属所有，是否进行尸检，决定权在于患者家属。医院应向患者家属说明进行尸检的意义和不进行尸检可能要承担的责任。尸检可以在本医院内进行，也可以由患者家属联系，医院同意后在外单位进行。尸检过程应有患者家属或其代理人在场，在外单位进行尸检时作为发生医疗事故争议的医院也应派人参加，以保证尸检公开、公正进行，保证尸检结果的真实可靠。

在处理医疗事故争议的诉讼中提交的物证一般要提交物证原件，不能提交原件的可提交物证的照片、录像、检验报告、尸检报告等。由于司法人员大多数不一定具备医学知识，因此在提交物证时应对物证要证明的问题进行简要说明。

(三)视听资料

视听资料是指利用录像或录音反映出的形象或音响，或以电子计算机贮存的数据来证明案件的真实证明材料。医疗事故争议中的视听资料主要包括病理切片、X线片、B超照片、MRI片，以及各种X线资料存贮光盘等，可以以视听资料的形式作为证据使用。随着医学本身及相关科技的不断发展，视听资料将越来越多地进入医疗事故争议证据领域。目前有的医院已在手术室安装了摄像设备，有的对各种镜下的检查、治疗过程进行了录像。这些视听资料可以直观地反映医疗活动的过程，对诊疗过程的再现具有较强的客观性。医院可以利用这些资料来证明自己的医疗活动是遵照医疗规范、常规进行的，自己的行为没有过失。如果医院确实有违反医疗常规的活动也将被记录下来，成为患方主张自己权利的有力证据。

过去一些私自偷拍、偷录的证据材料因不具有合法性，是不能作为证据材料使用的。而这一些“存有疑点”的视听材料的身份今后可能会有所改变。《证据规定》将其列为“不能单独作为认定案件事实的证据”，换言之，它属于有瑕疵的证据，只有在其他证据以佐证方式为它补强时，才能作为争议案件的定案证据。

(四)证人证言

证人证言是指当事人之外了解案件有关情况的人向人民法院就自己知道的案件事实所作的陈述。在医疗事故争议诉讼中证人证言是指知情者(包括:医生、护士、工勤人员、病人陪护、其他病人及陪护等)对医疗事故争议的事实、过程就有关事实所作的陈述。出庭作证的证人应当客观陈述其亲身感知的事实。证人作证时，不得使用猜测、推断或者评论性的语言。原则上证人应出庭作证，如果证人确有困难不能出庭的，经人民法院许可，可以提交书面证言。根据我国《民事诉讼法》第70条规定，证人必须是具有完全民事行为能力的人，不能正确表达意志的人，不能作证。

(五)当事人陈述

对于医疗事故争议诉讼来说，当事人的陈述主要有两种形式:一是当事人的起诉状、答辩状;二是当事人(或代理人)就有关争议的事实情况在法庭上的陈述。医院答辩状的内容要紧紧围绕医务人员的医疗行为没有过失或医疗行为与损害结果之间无因果关系进行陈述，陈述的内容应与所举的其他证据相互呼应，陈述要简明扼要、通俗易懂、说理透彻。陈述时应围绕自己的主张，以理服人，目的在于让法官接受自己的观点。

当事人陈述具有两面性，一是可信性，因为当事人是案件的经历者，他们对案件情况了解的最全面、真切;二是虚假性，因为当事人是案件的利害关系人，案件的处理结果关系到他的直接利益，因此对其有利的，他可能夸大甚至虚构，对其不利的，则有可能隐瞒。正因为此，当事人陈述要有客观依据，并做好对方质证的准备。

(六)鉴定结论

在医疗事故争议诉讼中，待证事实有时是一些专业性很强的问题，这些事实很难用一般的证据证明，而要进行鉴定。鉴定结论一般有以下几种:

医鉴会鉴定结论。医鉴会鉴定结论是指各级医学会组织医疗事故技术鉴定组按当事人或法院的委托，对争议的诊疗护理活动进行分析，从而作出的是否属于医疗事故或哪一级事故的结论性意见。医疗事故的鉴定由各级医学会组织鉴定。医鉴会鉴定结论，不是审判依据，而是证据。医患双方收到鉴定结论后，如果有异议，一方面可以申请再次鉴定，另一方面可以在法庭上对鉴定结论进行质证，指出鉴定结论存在的问题，如鉴定是否按有关程序进行，该回避的人员是否回避，鉴定的内容是否超出规定的范围，鉴定结论是否有充分的根据等，从而降低鉴定结论的可信度，甚至推翻鉴定结论。也就是说医鉴会鉴定结论按其法律属性而言，并不是法院审理医疗事故争议案件的惟一依据。这一点，最高人民法院副院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述:“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。⁽²⁾

法医鉴定结论。法医鉴定结论是指隶属于公检法机关的法医对医疗事故争议案件中的患者(包括死亡或其他不良后果承受者)的身体状况之受损害程度、原因及后果作出的结论性意见。

文书鉴定结论。文书鉴定结论是指医疗事故争议中对病历等书证的真伪之争，是司法机关根据查明案件事实的需要，委托专门的鉴定机构对相关书证进行检验分析，并作出的专门性结论意见。⁽³⁾

(七)勘验笔录

勘验笔录是指人民法院为了查明案件的事实，指派勘验人员对与案件争议有关的现场、物品或物体进行查验、拍照、测量，或者邀请有关专家协助勘查检验，并将查验的情况与结果如实记录形成的一种证据。勘验笔录是对民事案件现场或案件某项问题的重新固定或反映，勘验的目的是用所记录的内容证明案件事实。涉及医疗事故争议的勘验对象主要有尸体、有争议的物品(如发生输血反应的血液)、有争议的现场(如患者死在洗漱间)等。尸检的目的在于查明患者的死亡原因，对物品的勘验是为了记录物品当时的状态，如血液是否被污染、输液中是否有致病原等，对现场的勘验是为了固定事件发生时的状态，如抢救设备是否齐全、功能是否正常。《民事诉讼法》第73条规定:勘验物证或者现场，勘验人必须出示人民法院的证件，并邀请当地基层组织或者当事人所在单位派人参加。当事人或者当事人的成年家属应当到场，拒不到场的，不影响勘验的进行。有关单位和个人根据人民法院的通知，有义务保护现场，协助勘验工作。勘验人应当将勘验情况和结果制作笔录，由勘验人、当事人和被邀参加人签名或者盖章。勘验笔录和照片、绘制的图表，在开庭审理时，应当当庭宣读或出示，使每个参加诉讼的人都能了解勘验的事实情况，并听取他们的意见。当事人要求重新勘验的，如要求合理，确有必要的，可以重新勘验。