医疗事故等级与分类有关问题

四、医疗事故等级与分类有关问题

(一)有关死亡标准

一级医疗事故系指造成患者死亡、重度残疾，其他器官不能代偿。其中，死亡比较明确，就是指患者在接受医疗服务期间，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者生命功能的永久终止。

在该条执行当中，主要的是严格掌握死亡的标准，也就是死亡的确证。临床死亡与脑死亡的界定是一项十分严谨的科学问题，掌握得好就少出现争议。目前我国医学上对死亡确定以传统概念——心跳和呼吸永久停止，生命活动和新陈代谢终止，认定为真正的死亡。

在司法实践中最易发生争议的就是患者所出现假死亡和脑死亡。1968年，美国哈佛医学院提出了脑死亡的新概念，它是指包括大脑、小脑和脑干在内的全脑功能不可逆地停止，此时尽管有被动心跳、呼吸的存在，仍可宣告死亡。引起了各国医学界的关注，有一部分国家接受了此概念，并用来作为确定死亡的依据。日本等国对此概念有不同的看法，所以仍以呼吸和心跳不可逆转的停止为宣布死亡的标准。在我国的卫生法规中对脑死亡也没有做出规定，所以我国医学界仍以呼吸和心跳永久停止来确定死亡。

1.脑死亡标准的主要内容

到目前为止，对脑死亡的诊断世界各国都有自己的标准，尚没有达到完全的统一，但是相差不多，可以将其主要内容归纳如下。

(1)严重的意识丧失;

(2)自然呼吸停止;

(3)两侧瞳孔放大，对光反射消失;

(4)脑电波无变化，脑的活动终止等。

以上各项的检查征象要经过多次反复的测试。一般是要测试6～12小时，也有长达到24小时的，经过长时间的检查无变化即可认定为脑死亡。从脑死亡的临床诊断标准上可以看出，患者只是自主呼吸停止，但心跳还是有的。在上述情况下如果医务人员就停止抢救，有一部分患者的亲属可能不能接受而引发争议。

在临床上判断脑死亡并不是一件很难的事。在医疗事故分级中主要是涉及法律问题，所以就显得比较复杂了。在司法实践中确实出现过状告医生不作为的案件，所以对脑死亡的处理仍不可麻痹大意。

2.假死的临床诊断

人的循环、呼吸和脑的机能活动高度抑制，生命活动处于极度微弱状态，用一般的临床检查方法查不出生命指征，从外表看好像人已经死亡，但实际上人还活着，这种状态称为假死(ApparentDeath)。⁽¹⁾如能针对所发生的原因进行抢救，还是可以抢救成功的。在大量的临床中发现，出现假死的大多数是电击、各种机械性窒息、中枢神经抑制性药物中毒、中毒、颅脑损伤、热射病、超低温昏迷、极度衰竭、强烈精神刺激的病人等，在癫痫、大出血、剧烈呕吐或严重腹泻而脱水的时候会出现，糖尿病昏迷或尿毒症者，新生儿和早产儿等也会出现假死。一般性疾病很少发生假死。

如果医生对假死确定为真正的死亡而不进行抢救或停止抢救，后来到了大医院经过心脏复苏、吸氧等措施，患者又转危为安，但是患者往往会留下一些不可逆转的后遗症，这样就出现医疗争议。所以在临床上来了危重患者，原则上要先进行抢救，在不影响抢救的情况下再作检查。而对一些已经是死亡的或是濒临死亡的也应进行认真的常规抢救，即使是明知无效的抢救也要履行相关程序，这样就可以减少不必要的争议。

(二)医疗事故与参与度

在确定赔偿数额时，条例规定了“医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”，实际上就是“事故参与度”或“损伤参与度”。其最早是日本昭和大学法医学教授、日本赔偿医学会会长渡边富雄先生于1984年首先提出来的。1986年“事故寄与度”的概念被引入我国法医学界，受到学者的高度重视。⁽²⁾后来又经过多方实践，不断的充实和完善，主要是用于确定人身伤害与伤害因素的关系的一个指标，即伤害因素对伤害结果寄与何种程度的关系，简称寄与度，也称参与度。日本渡边富雄教授根据研究提出事故参与度判断标准:

1.与事故无关的伤病及与事故有关的伤病混杂，若确定由前者造成死亡(伤害、后遗障碍)，则事故参与度为0%;

2.由事故诱发疾病发作，于事故后短期内死亡，事故参与度为10%;

3.已发现可能由事故造成的伤病，但其作为死亡(伤害、后遗障碍)原因不如其他伤病，事故参与度为20%;

4.已发现可能是主要由事故造成的伤病，但其作为死亡(伤害、后遗障碍)原因不如其他伤病，事故参与度为30%;

5.已发现事故可能是决定性原因的伤病，但其作为死亡(伤害、后遗障碍)原因不如其他伤病，事故参与度为40%;

6.既有与事故无关的伤病，又有事故引发的伤病，但两者单独都不可能造成死亡(伤害、后遗障碍)，事故参与度为50%;

7.既有与事故无关的伤病，又有事故引起的伤病，两者引起死亡(伤害、后遗障碍)的概然性都较高，事故参与度为60%;

8.已发现因事故引起的概然性较高的伤病，由其作为死亡(伤害、后遗障碍)原因优于其他伤病，事故参与度为70%;

9.已发现事故为主要起因的概然性较高的伤病，由其作为死亡(伤害、后遗障碍)原因优于其他伤病，事故参与度为80%;

10.已发现事故为主要决定性原因的概然性较高的伤病，由其作为死亡(伤害、后遗障碍)原因优于其他伤病，事故参与度为90%;

11.既有与事故无关的伤病，又有事故引起的伤病，且后者作为死亡(伤害、后遗障碍)的原因是确实的，事故参与度为100%。

0%和100%称为肯定性，0%认为与事故无关，100%构成因果关系;60%～90%为概然性，认为可以按照因果关系处理，可以适当减少赔偿额;10%～50%为或然性，因果关系认定困难，可减少赔偿费50%以上;或然性与概然性表示可信的程度，概然性比或然性的可信度高。在目前，我国对医疗赔偿中医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系即疾病参与度的确认没有具体详细规定的情况下，将上述标准用于判断多因一果性质的医疗事故技术鉴定很有价值，并可作为民事赔偿的额度参考。

在一般实践中，当关于死亡问题的医疗事故争议发生后，能完全确认是医方在医疗活动中违反了医疗护理技术操作规程，患者所患的是一般性疾病不会造成死亡却最后导致了患者的死亡，即可认为疾病参与度为0%。如果患者所患的疾病是一种十分凶险的或者是来医院时已是十分衰竭的疾病，医方完全是按照规范性抢救，最后患者抢救无效死亡，此种情况疾病参与度为100%。但是多数情况是患者身患重病，再加上医方的医疗行为有一定的过失，结果造成了患者的死亡，此种情况属多因一果性质的，就应该分析责任的比例关系，对损伤中的一因一果、二因一果、多因多果和一因多果的损伤，应用疾病参与度的原理来评判因果关系似乎更为合理。