拒不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗机构进行符合诊疗规范

案例2.9　患者拒不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，后果都是由患者承担吗?

☞案例2.9案情简介

患者某甲，23岁，已知家族四代均有心脏病史，其本人亦患有心肌炎，当时在福州工作时曾经发作，入院治疗至病情稳定便返回浙江杭州家中。某甲男友利用出差之机到杭州相会。当晚二人外出吃宵夜后，某甲病情发作，入院治疗。由于男友在旁，某甲担心男友知道自己有心脏病而中止恋爱关系，遂隐瞒胸痛和家族及其既往病史，谎称是宵夜吃了几个肉丸而消化不良引起腹痛。接诊医师为慎重起见，遂留院观察并开出相应的检查单。某甲坚持将胸部拍片延至次日凌晨男友离开时再拍，待两个小时后胸片结果送至医师手中时，某甲病情加剧，抢救无效死亡。某甲家属与院方就死因展开争执，经解剖后病理检查确诊死因为细菌性心肌炎。而医师的入院诊断根据某甲的自述是:腹痛待查，因此一场纠纷便开始了。

☞案例分析

《侵权责任法》第三章规定了一般人身损害赔偿的免责和减责情形的内容，例如因受害人故意造成的人身损害，行为人不承担责任;因不可抗力造成的人身损害，行为人不承担责任。以上规定当然也适用于医疗损害责任。但是，立法者考虑到医疗损害责任的特殊性，遂在《侵权责任法》第六十条规定了医疗机构在医疗损害中可以免责的具体情形。所以，除《侵权责任法》第三章规定外，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构亦不承担民事赔偿责任:一是患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;二是医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;三是限于当时的医疗水平难以诊疗。这里需要注意的是:《条例》第三十三条规定了六种情形不属于医疗事故:(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;(2)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;(3)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的;(4)无过错输血感染造成不良后果的;(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;(6)因不可抗力造成不良后果的。《条例》第三十三条规定的六种情况仅仅意味着不属于医疗事故，即免除医疗机构或医务人员的行政责任，而非民事责任。

《侵权责任法》规定的几项免责事由，并不是单纯向医方利益倾斜的表现，而是考虑到广大患者利益以及整个医疗行业健康发展的需要在法律制度上所作的平衡。对医疗机构的责任，如果法律规定得过于严格，可能会导致医务人员在诊疗活动中大量采取保守性甚至防御性治疗措施，对于存在风险的治疗方案畏首畏尾，最终牺牲的还是广大患者的利益。法律在制度上为医务人员在医学科学技术的探索和创新上提供保障，也是最终为广大患者利益服务的需要。^[15]

一、患者或者其近亲属拒不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗

医疗行为被称为“诊疗协力行为”，即医患之间必须相互信任、相互配合，才能达到最佳的治疗效果。如果患者或者其近亲属拒不配合医疗机构的诊疗活动，因此导致损害的发生，患者要对自己的不配合行为承担责任。例如由于自身原因患者没有如实陈述自己的病情，不遵医嘱，患者依从性不好(例如不按医嘱服药或违反医生的建议私自服药，术后过早运动，过早进餐等)，拒绝接受医护人员合理的治疗措施(例如患者家属拒绝在急危患者抢救同意书上签字)等等，由于患者的这些原因而导致不良后果的，医疗机构可以不承担责任。但根据《侵权责任法》第六十条第二款之规定，该种情形下医疗机构完全免责的前提，必须是医疗机构及其医务人员没有过错。如果患者或者其近亲属有不配合诊疗的行为，但医疗机构及其医务人员也有过错的，医疗机构仍应对患者的损害承担相应的赔偿责任。

在医疗活动中，对患者的医疗诊治护理一方面需要医务人员的精心工作，另一方面也需要病患者及其家属的积极配合。从一定意义上讲，患者及其家属的积极配合，是充分发挥特定治疗措施取得良好疗效的重要保证。但在医疗实践中，有些患者及其家属往往做不到这一点，例如:患者对医疗行为不理解，不按医嘱服药或私自服药，个别患者出于某种动机和目的，不真实反映病状;不接受医护人员的合理治疗措施，过早地增加活动;实行全麻手术前擅自进食以致发生手术时或手术后呕吐引起反流、误食而致患者死亡;术后过早进餐;就诊时隐瞒呼吸道吸入异物的情节，导致医生将呼吸道异物误诊为呼吸道炎，从而延误病情;私自外出，拖欠医药费;患者家属不遵医嘱，擅自喂食患者禁忌药物或食物，造成不良后果;患者家属不遵医院探望制度，擅自探望，引起心血管患者因过于激动而猝死;患者家属无故不在手术单上签字，以致延误最佳抢救时机，导致患者衰竭死亡等等。患者一旦因此发生意外情况或者延误治疗抢救时机而产生不良后果的，也可能会引起医患之间的医疗争议。对此类因延误诊疗而导致的医疗争议如何定性和处理，关键要分析延误诊治的原因和确定责任方。如果是因为医方的过失引起延误诊疗造成患者人身损害，责任在医方，属于医疗事故。如果是因为患者原因延误诊疗导致不良后果的，不属于医疗事故，所造成的损害后果由患者承担。

案例2.9中的某甲违背了如实告知的诊疗协力义务。某甲没有诚实、全面地提供病史，使医务人员不能全面、准确地收集、了解某甲的疾病史以及与疾病发生发展有关的医学信息，自然无法在这些医学信息的基础上，作出科学、客观地分析。所以，某甲死亡的不良后果，不构成医疗事故，责任在于某甲。医务人员无法在较短的时间内排除患者的虚假陈述而作出准确的判断。在本案中，医务人员已经合理尽到说明告知义务，且采取的诊疗措施并无不当，患者不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，对此，医疗机构不承担赔偿责任。

但是，应当注意:因患者一方不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗而导致患者损害的，是否可以完全免除医疗机构的赔偿责任，不能一概而论。医疗损害责任的归责原则是过错责任，医务人员是否合理地履行了说明义务及相应的诊疗义务，是医疗机构最终是否承担责任的基础。因此，尽管有患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗行为，如果医疗机构及其医务人员也有过错的，如履行说明告知义务不充分，医疗机构仍应对患者的损害承担相应的责任;反之，若医务人员已经尽到相应义务，患者的损害是因患者或者其近亲属不配合的行为所致，则医疗机构对此不应当承担赔偿责任。^[16]