手术之后发生并发症，医院都不承担赔偿责任吗

案例2.10　手术之后发生并发症，医院都不承担赔偿责任吗?

☞案情简介

某甲，因妊娠40周伴腹痛于1998年2月26日到某镇卫生院待产，因子宫收缩乏力，两天后在局麻+强化麻醉下选择子宫体部行“剖宫产术”，术中顺利。3月7日出院。4月2日某甲因腹部手术切口红肿、疼痛和化脓到该镇卫生院治疗。卫生院给予红霉素口服，几天后收入住院，给予静注青霉素等抗感染治疗，同时行“切口敞开引流和清刮”术治疗。其间，众医生对采取治疗的措施意见不一致，治疗无效果，反而使病情加重，4月27日在患者的要求下转区人民医院住院治疗。入院后即被诊断为“腹壁切口感染”和“腹壁子宫切口瘘”。区人民医院5月9日行“剖腹探查和腹壁子宫瘘管切除术”，术中因发现子宫50天孕大小，未能进入盆腔，与腹前壁广泛粘连无法分离，少部分与网膜粘连(术中分离)，子宫因严重感染糜烂，呈蜂窝状，无法修补，故行“子宫次全切除”和“瘘管切除”术，手术顺利。经治愈于6月2日出院。

某甲向区医疗事故鉴定委员会申请鉴定。鉴定认为:手术时子宫切口吻合不好，引起感染;由于子宫复旧不好，未进入盆腔，造成子宫腹壁粘连，形成腹壁子宫切口瘘。第二次入院后由于医院内部意见不一致，未及时手术切除瘘管采用保守治疗，延误治疗时间，最后造成患者子宫次全切除。结论为:三级甲等医疗技术事故。某甲以此鉴定结论向区人民法院提起人身损害赔偿诉讼。该区法院委托市医疗事故鉴定委员会鉴定。1999年5月28日市医疗事故技术鉴定委员会鉴定认为:某甲术后形成腹壁子宫切口瘘，原因是多方面的;区人民医院仅以“腹壁子宫切口瘘”行子宫次全切除术，手术指征不充分，切除子宫欠严谨。结论:三级甲等医疗技术事故;区人民医院负主要责任，镇卫生院负次要责任。区人民医院不服市鉴定委员会的鉴定结论，申请省医疗事故鉴定委员会鉴定。2000年2月16日省鉴定委员会鉴定认为:产妇术后一月形成腹壁子宫切口瘘，感染严重导致切除子宫，属产后并发症。结论为:不属医疗事故。

☞审判结果

区法院于2000年3月22日委托某司法鉴定机构作法医学鉴定。法医鉴定结论为:被告镇卫生院为某甲行剖宫产手术，对发生的并发症和子宫切除有过错，应承担责任;区人民医院的治疗行为无过错，不承担责任。

☞案例分析

限于当时的医疗水平难以诊疗主要包括由于当时医疗水平有限而发生的误诊、误治，即医疗机构在对患者诊疗护理过程中已经尽到了合理注意义务，但由于不能预见或虽可预见却因不能完全抗拒、完全避免的原因导致患者出现不良后果的情况。如前文所述:诊疗债务的手段性是指不管是诊疗的全过程还是各个具体的诊疗行为，一般都不是达成特定结果的“结果债务”，而只能是作为治疗疾病的手段。这一方面是因为诊疗行为具有不确定性，另一方面也是因为现代医学还不能征服所有的疾病。要评价诊疗是否适当，不能仅仅考虑各个诊疗行为本身，而必须是对诊疗全过程进行考察和评价。而由于人体组织机能的复杂性及患者行为的不可预测性，导致了诊疗行为的不确定性，使得在诊疗全过程中所进行的各个具体的诊疗行为，都不是一开始就能具体地加以预定，医师只能根据某个时点、某个局部的实际情况，有选择地实施适当的诊疗行为。

本项免责规定中不能预见的主要是医疗意外;而虽可预见却不能完全抗拒、完全避免的主要是医生未尽合理注意义务而发生的并发症。

医疗意外是由于不能预见、不能抗拒的原因导致患者出现难以预料和防范的不良后果的情况。所谓不能预见的原因，是指医务人员没有预见，而且根据当时的条件、情况以及医务人员的技术能力也不能预见。医疗意外的发生，并不是医务人员的医务过失所致，而是患者自身体质变化和特殊病种结合在一起突然发生的，且医务人员本身和现代医学科学技术不能预见和避免的。医疗意外属于意外事件，由于欠缺可预见性，所以不能苛求尽到注意责任，自然不应承担赔偿责任。

目前医疗意外已经出现滥用的倾向，成为一些医疗机构为了免责的一项主要抗辩理由。现代医学研究和法学研究观点认为，个体即使存在特异体质和异常反应素质，其单独也不会引起不良后果的发生。只有受到医疗刺激后才会出现不良后果。因此，医疗意外不能作为绝对免除法律责任的条件，这是因为:

(1)现代医学经过大量的经验积累，已经对常见的易引起过敏反应的药物有充分的认识，并从临床治疗上进行了规范制定，在药物说明书中予以了充分说明，以此引起医疗服务提供者在诊疗服务时的高度注意。例如，在磺胺类抗生素的说明书上，一般都会注明“肾脏功能不全者慎用”;对于青霉素过敏的患者如果改用头孢类抗生素，应注意头孢类抗生素的说明书一般也标有“青霉素过敏者慎用”。所以，对待肾功能不佳的患者要尽量回避使用磺胺类抗生素，而在给青霉素过敏者改用头孢类抗生素时，也应进行原液的试敏。

(2)经过临床医疗和社会生活活动，不少患者已经充分知晓自己对某些物质存在过敏状况，能够为临床医务人员判断患者是否存在过敏体质提供依据与警觉。因此，高度重视医疗服务中的问诊成为医疗服务提供者重要的义务。

(3)一些过敏性物质的出现是由于医学试剂或药物质量存在不合格因素所致。如回收的废旧注射器械、假冒伪劣药物药液。也有的医疗意外是属于没有正确按照医学操作规范的要求所导致。

因此，在判断医疗意外是否可以免除法律责任的时候，必须审查以下几个方面:(1)有无充分履行预见危险发生和防止危险结果发生的义务。这些义务包含:医务人员在实施医疗服务行为之前，是否对求医者的身体健康状况进行了相应检查，特别是对求医者的既往过敏状况、特殊疾病状况进行全面的询问、了解和记载;是否了解使用的药物可能出现意外危险性状况以及对这种意外危险性的程度了解如何;是否严格检查使用的药物、器械的形状与品质;是否对可能出现的意外危险性进行了急救准备，是否按照医学规范与标准进行过敏实验和观察判断结果。(2)有无充分履行告知危险发生的义务。患者具有选择医疗方式和方法的权利。医务人员在实施医疗行为前，有无充分向患者介绍采用的医疗服务药物和方法、器械存在的危险性，以及准备的防范措施等;是否采用详细书面说明的形式向患者告知并双方签字。(3)有无履行及时、充分地保留导致意外发生的有关药物、医疗器械义务。医疗意外发生后，有无及时保留有关的药物、药液、器械，以及进行尸体剖验，是否按照有关法律法规的规定进行证据保全。这些对于判断是否属于真正的医疗意外具有决定性的证据意义。如果一方有意毁损证据或拒绝提供鉴定，应当承担举证不能的法律责任。(4)实施的医疗行为是否必须符合医学诊疗的要求。如果患者或求医者的病情根本没有必要施行手术、麻醉、输液治疗等，而医疗服务提供者由于个人的目的以及误诊误治的因素实施治疗行为导致医疗意外，那么，这种医疗意外必须承担民事责任而不属于免责对象。

并发症往往是可以预见的，但是却难以完全避免和防范。有学者认为:一般情况下，事前医护人员会对病人及其家属说明，使其心理上有一定准备，当发生并发症时，病员及其家属也应主动配合医护人员采取有力措施，尽最大努力减少病人遭受的不良后果。我们认为实践中，医务人员往往会通过《知情同意书》履行对并发症预见的告知义务，但是这只能证明医务人员履行了预见义务。继而，必须审查医务人员是否以职业者的高度注意标准，尽到了避免义务。例如患者为糖尿病患者，医生在《知情同意书》中履行了并发症的告知，其中包括刀口感染。但是，如果是择期手术的糖尿病患者，医生就应当意识到此类患者比一般患者更容易发生感染。所以必须审查医生是否针对患者的特殊性采取了积极主动的措施降低感染发生几率，例如积极用药控制患者较高的血糖指标，在手术期预防性使用效果更好的抗菌素。

现代医学技术水平的发展具有局限性，目前还不能达到100%的治愈率。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有70%左右。医学作为发展中的科学，人们至今还在实践中不断探索并寻找解除疾病的办法。即使医学家开始从基因水平认识疾病，人类对癌症、艾滋病等疾病仍没有根治手段。免责事由的规定也是出于鼓励和促进医学科学发展的需要。医学科学的发展必须以医务人员积极探索、大胆创新为前提，同时，由于医疗行业高技术性、高风险性和未知性的特点，医务人员在诊疗措施上的探索和创新可能会成功，例如攻克顽疾为患者带来生的希望;但也可能失败，例如不仅未治愈疾病反而对患者肌体带来新的侵害后果。对此，并不能以是否治愈的结果来判断医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否具有过错，如果医务人员已经尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。而该疾病限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构对于患者的损害不承担赔偿责任。^[17]

这里特别注意:不能用医疗行为实施后的医疗水平和诊疗规范去衡量过去的医疗行为是否有过错。规定似乎只是规定了“当时”，但是我们认为司法实践中也应当考虑前文阐述的“地理范围的差异”作为辅助性标准。

并发症，是指在疾病治疗过程中医务人员虽然可以预见，但却不能完全避免引起另一种疾病或症状的现象。如果医务人员在预见并发症后采取了积极避免措施，但还是发生了并发症，医院不承担赔偿责任;而如果医务人员在预见并发症后没有采取积极避免措施，最终发生了并发症，医疗机构还是要承担赔偿责任的。

本案针对省鉴定委员会鉴定结论，绝不能理解为:所有的医疗并发症都能成为医院的免责事由。某甲剖腹产后出现腹部切口红肿、疼痛和化脓以及腹壁子宫切口瘘和子宫严重感染，这些都是术后感染，属医疗并发症无错;子宫切除则是这些医疗并发症的最终损害结果，而子宫切除并不是剖宫产术后的并发症。某甲发生子宫被切除的所谓“并发症”是“可以避免的并发症”，不能免除民事责任。首先，某甲所发生的并发症不是所有行“剖宫产”术的产妇都要发生子宫被切除。“剖宫产”术常见的并发症是切口疼痛、感染或出血，以及麻痹性肠梗阻。子宫切除不应是手术并发症，是术中或术后处理不当导致的严重恶果。其次，本案如果在手术切口的选择上不选择宫腔内容物易进入腹腔、容易发生感染和肌壁厚出血多的体部而选择出血相对少的下段切口，可减少感染的机会;如果在发生腹部切口红肿、疼痛和化脓后的第二次入院治疗中医生间能及早统一意见，加大抗感染力度，敞开切口多次清刮或在术后一直流血性臭味恶露治疗无效及腹壁瘘管形成的情况下及早剖腹探查，采取积极有效的措施，或者及时转诊到技术条件好的医院治疗等等，都有可能保住其子宫不被切除。因此，本案某甲所发生的子宫被切除并发症是完全可以避免的“并发症”。医院对“可以避免的并发症”应当承担民事责任，绝不能笼统地以发生医疗并发症而免除医院的赔偿责任。

☞法条链接

《中华人民共和国侵权责任法》

第六十条　患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任:

(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;

(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;

(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

【注释】

[1]Bryan Garner.BLACK'S LAWDICTIONARY，EDITION8.［Z］．WestGroup.

[2]薛波.元照英美法词典［Z］．北京:法律出版社，2003:888.

[3]http://www.merriam-webster.com/dictionary/malpractices.

[4]B.S.Markesinis＆Hannes Unberath，The German Law of Torts:AComparative Treatise，4th.ed.，Hart Publishing，2002.80.

[5]《中医师、士管理办法(试行)》第三条、第二十三条。

[6]《护士条例》第二条。

[7]《中华人民共和国执业医师法》第二条。

[8]《中华人民共和国执业医师法》第十四条。

[9]Thomas A.Burns，WHENLIFE IS AN INJURY:ANECONOMICAPPROACHTOWRONGFUL LIFE LAWSUITS，Duke Law Journal［J］．February，2003:809.

[10]田野.“不当出生”诉讼初探［J］．广西大学学报(哲学社会科学版)，2007(8):47.

[11]张学军.错误的生命之诉的法律适用［J］．法学研究，2005(4):29－39.

[12]徐爱国.英美侵权行为法学［M］．北京:北京大学出版社，2004.:95.

[13]姚晨奕.构建和谐关系是解决医患纠纷的关键——来自萍乡市中级人民法院的调查［N］．人民法院报，2007.

[14]奚晓明.《中华人民共和国侵权责任法》条文理解与释义［M］．北京:人民法院出版社，2010: 420.

[15]王胜明.《中华人民共和国侵权责任法》条文解释与立法背景［M］．北京:人民法院出版社，2010:241.

[16]王胜明.《中华人民共和国侵权责任法》条文解释与立法背景［M］．北京:人民法院出版社，2010:238.

[17]王胜明.《中华人民共和国侵权责任法》条文解释与立法背景［M］．北京:人民法院出版社，2010:240.