什么是转诊义务

案例5.9　什么是转诊义务?

☞案情简介

某司机驾驶小货车靠右路正常行驶，因黄昏时分，光线暗淡，可见度不佳，将准备过人行道的某甲撞倒在地，当时车速并不太快，且司机及时刹车，所以某甲很快站立起来，但是头部、腿部均有不同程度的擦伤。某甲要求司机带其去附近的C乡卫生院进行检查。途中，某甲出现剧烈头痛、频繁呕吐、头晕症状。C乡卫生院医生根据其临床症状怀疑有急性脑疝发生，并在对头部、腿部进行必要处置后，立即要求司机转诊到距此80公里外的D市中心医院。途中某甲一直处在半昏迷状态。到达D市中心医院时，已经双侧瞳孔不等大等，经抢救无效死亡。尸检结果为:脑出血、硬膜下血肿、海马沟回疝。某甲子女以C乡卫生院为被告提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、丧葬费、抚养费、精神损害赔偿费共计1.1万元。

☞案例分析

医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。^[28]我国台湾地区也有类似规定，医院、诊所因限于设备及专长，无法确定病人之病因或提供完整治疗时，应建议病人转诊。但危急病人应先作适当之急救处置，始可转诊。转诊应填具转诊病历摘要，交予病人，不得无故拖延或拒绝。^[29]可见，转诊是医疗机构的一项法定义务，但是医疗机构在履行转诊义务时应注意以下几点:

(一)转诊只限在设备或技术条件不能诊治的情况下

究竟如何理解“设备和技术条件”是判断医疗机构是否应该转诊的关键。《医疗机构管理条例》中所述的“设备和技术条件”应理解为，患者在诊疗过程中不可或缺的、无法替代的医学设备和医学诊疗技能。

(二)必须做到及时转诊

有的医院确实没有能力医治患者的疾病，却有意拖延，耽误了患者的病情，这样如果导致不良后果，则应以违反转诊义务为由追究医院的责任。

(三)对危急病人必须进行急救处置

基于医疗机构所承担的注意义务，在为急危患者进行转诊时，医疗机构还是必须进行相应的急救处置。例如根据患者症状怀疑有急性脑疝发生，就应对其进行静脉输入高渗降颅内压药物等急救处置措施，以暂时缓解病情。

(四)转诊程序合法

医疗机构为患者转院，具体程序应该按照《医院工作制度》中的转院制度办理。医疗机构因限于设备和技术条件，对不能诊治的病员，应由科内讨论或由科主任提出，科室报请院长或主管业务的副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意方可转院。门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。^[30]如估计途中可能加重病情或死亡者，医疗机构应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。较重患者急需转院时，应在急救处置后，派医护人员护送。患者转院时，应将病历摘要随患者转院。

医疗机构因违反转诊义务被追究民事责任时，应注意以下两点:

一是违反转诊义务并不必然导致民事责任的产生。我们认为，违反转诊义务可以存在以下的免责事由:(1)在已向患者尽到说明义务的前提下，患者不同意转院。不同意转院的原因是多种的，如医疗机构是单位定点医院，患者转院则产生相应的报销等问题。现实生活中，这是患者不同意转院的最常见原因。在这种患者知道医院没有治疗能力仍不同意转院的，由此产生的责任应由患者自行承担。不应以医疗机构未尽转院义务为由，由医疗机构承担责任。在强调转诊义务时，也要防止医疗机构以转诊为名的另一种现象，即具备治疗能力，但患者病情危急，医疗机构治疗怕承担责任，以自己没有治疗能力为由劝导患者转院。如患者因转院过程影响治疗、抢救的，医疗机构应承担相应责任。(2)患者的病情已不具备转院条件，如路途遥远而患者病情危急，转院将产生危险时，可不转院，而应在条件许可的情况下请有关专家来院会诊、治疗。

二是在因医疗机构未尽转诊义务而追究其民事责任时，不能一概而论地均由医疗机构对患者承担全部赔偿责任，应该实事求是地分析医疗机构违反该义务的行为在造成损害后果中的原因，从而准确确定医疗机构应承担的责任。如患者由于高空坠落导致脊椎损伤，现代医学理论认为，脊髓损伤的治疗效果由脊椎损伤的原始程度起主导作用，与治疗时间的早晚无直接因果关系。因此，患者最终的伤残主要是由脊椎爆裂骨折一脱位伴完全性截瘫这一本身的严重病情所引起的，也即损害后果的主要原因力是其本身病情，而不是医院的过失。这样，就应是患者承担主要责任，而医院仅承担次要责任。

我国《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构对危重患者应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊。我国台湾地区“医疗法”第五十条第一项也有类似规定:“医院、诊所因限于设备及专长，无法确定患者之病因或提供完整之治疗时，应建议患者转诊。但危急患者应依第四十三条第一项规定，作适当之急救处置，始可转诊。”在现实中，我们要注意一种现象，有的医院确实没有能力医治患者的疾病，却有意拖延，耽误了患者的病情，这时患者尽管没有终止契约之意思表示，但如果导致了不良的后果，则应以违反转诊义务为由追究原医院的责任。在本案中，C乡卫生院根据实际情况进行转诊是正确的，但由于未对某甲采取静脉输入高渗降颅内压药物等急救处置措施，故存在过错。一审人民法院作出判决，判令C乡卫生院承担全部责任，赔偿原告方医疗费、死亡补偿费、抚养费、精神损害抚慰金共计1.1万元。在本案中，C乡卫生院根据患者症状怀疑有急性脑疝发生，就应对其进行静脉输入高渗降颅内压药物等急救处置措施，以暂时缓解病情。而且，在本案中，C乡卫生院没有事先与转入医院联系、没有正确估计患者病情、没有进行必要的急救处置、没有派医护人员护送，这些过错与患者的死亡有直接的因果关系。

☞法条链接

《医疗机构管理条例》

第三十一条　医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。