海因里希事故法则

一、海因里希事故法则

巴西海顺远洋运输公司门前立着一块大石头，上面记载了一个真实的故事：

“环大西洋”号海轮是一条性能先进的船，却在一次海难中沉没了。当救援船到达出事地点时，21名船员全部遇难，只剩下一个救生电台在发送着求救信号。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海域极好的地方到底发生了什么。这时有人发现电台下绑着一个密封的瓶子，瓶子里有一张记录着21名船员生命留言的纸条，揭示了事故发生的原因。

一水：我私自买了一个台灯，打算送给妻子；

二副：我看见一水拿着一个底座很轻的台灯回船，还跟他说船晃时别让它倒下来，但没有干涉；

二管：我发现消防栓锈蚀，但没有及时更换；

服务生：一水不在，我随手开了他的台灯；

机电长：我发现跳闸了，但没有查明原因就重新合了闸；

……

船长：船起航时，我没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。当我们发现火情时，火势已经没有办法控制。

每个人犯了一点错误，酿成了船毁人亡的大错。

从上述案例我们可以看到，每个人的错看起来都是微不足道的，但正是这21个微不足道的不安全行为却酿成了船毁人亡的悲剧。他们用宝贵的生命告诉我们：安全无小事。

1．海因里希事故金字塔

海因里希的工业安全法则对上述现象做出了阐述。1941年，海因里希通过对55万件生产事故进行统计，得出了一个重要结论：重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1∶29∶300。这个法则的意思是：1起死亡、重伤事故的背后，有29起轻伤或故障事故，而29起轻伤或故障事故背后，有300起无伤害事件，这300起无伤害事件的背后隐藏着大量的不安全行为和不安全状态。这就是著名的海因里希“事故金字塔”。

图7-1　海因里希事故金字塔

2．海因里希事故

海因里希事故因果连锁论认为事故的发生不是孤立的，尽管伤害事故可能是在某一瞬间发生的，却是一系列事件按照一定的顺序依次发生的结果。如果用“多米诺骨牌”效应来描述这一理论，可用下图表示：

图7-2　海因里希事故因果连锁论

连锁一，不良环境和先天遗传造成人的缺点。

不良的社会环境很可能会妨碍人的教育，形成性格上的偏激、轻率、贪婪及其他缺点；而先天的遗传因素很可能会使人有鲁莽、固执等不良性格。

连锁二，人的缺点造成人的不安全行为和机械、物质的危险状态。

人的鲁莽、固执、过激等先天缺点以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点都会导致人的不安全行为和物的不安全状态的发生。

人的不安全行为或物的不安全状态是指以往引发事故或可能引发事故的人的行为或物的状态，例如，不按操作标准操作，不发信号就启动机器，工作时间精力不集中等都属于人的不安全行为；没有防护的齿轮、扶手，没有绝缘包装的带电体等都属于物的不安全状态。

连锁三，人的不安全行为和物的不安全状态导致事故发生。

连锁四，事故发生的最终结果是人员伤亡。

图7-3　海因里希事故移走核心因素

上述事故“多米诺骨牌”连锁反应中，一旦第一张倒下，就会导致第二张、第三张直至第五张骨牌倒下，结果是事故发生、人员伤亡。如果移走其中任何一张牌，连锁反应都会被破坏，事故发生过程就会被中止。

在上述五张牌中，不安全行为和不安全状态是核心因素，所以在企业安全管理中，消除人的不安全行为和物的不安全状态是安全工作的核心。

海因里希事故法则告诉我们，事故的发生是以往的不安全行为和不安全状态积累到一定程度的结果；要减少重伤事故的发生，就一定要减少人的不安全行为和物的不安全状态。在安全管理的实际工作中，我们要抓好日常管理工作，减少不安全行为和不安全状态，从而预防重大事故的发生，实现安全生产的目的。

思考题：

1.海因里希事故法则阐述了什么观点？

2.海因里希事故法则对你有什么启发呢？