建立风险清单，有效管控风险

第五节　建立风险清单，有效管控风险

一、风险清单的起源与发展

早期的风险清单只不过是一张卡片，随着时代的进步和知识的积累逐步发展完善形成了现代风险手册。例如，飞行员早期使用的“飞行风险清单”上面只记录了飞机在滑行、起飞和降落阶段必须注意的事项，与现在的手册简直无法相比。令人感到好奇的是，这部厚厚的200多页的手册该如何使用?当打开手册后才发现，里面远不止一张清单，而是有许许多多不同类别的清单。每一张清单都非常简洁，一般只有几行字，用大号的、容易识别的字体印刷。每张清单都是针对特定情况制作的，所以这本厚厚的手册涵盖了飞行各个阶段可能出现的各种状况。

【例1-11】翻开飞行员的风险清单后首先会看到“正常”清单，上面列出了飞行员日常操作所需完成的主要动作以及需要注意的重要事项。飞行员在每个操作阶段，如启动发动机前、飞机被推出前、开始滑行前等，都必须按照清单逐一完成的各项检查。不过，正常清单总共只有3页长，接下来的都是“非正常”清单。设计人员列出了他们能想到的所有紧急情况，如驾驶舱冒烟、各种警示灯亮起、无线电失灵、副机长无法操作、发动机失灵等，并为应对每一种情况设计了正确的操作流程。手册涉及的很多紧急情况飞行员可能一辈子都碰不到，但万一碰到的话，他们就能依靠清单来化解危机。

二、错误的类型

我们所做的事情完全超出了能力范围。人类并非全知全能，即便得到先进科技的支持，我们的能力也是有限的。

例如:为什么本该在90分钟完成的心脏急救检查，成功率不到50%?为什么会有高达2/3的死刑判决发生了错判?我们到底能掌控多少?又有哪些事根本不在我们的可控范围内。

或许，我们犯错误，是因为没有掌握相关知识;或许，我们犯错误，不是因为没有掌握相关知识，而是没有正确使用这些知识。人类的错误可以分为两大类:第一类是“无知之错”，之所以犯这类错误是因为没有掌握相关知识;第二类是“无能之错”，之所以犯这类错误并非没有掌握相关知识，而是因为没有正确使用这些知识。现在我们所犯的错误更多的是“无能之错”，也就是如何持续、正确地运用所掌握的知识消灭这些错误。

“无知之错”可以原谅，“无能之错”不被原谅。如果解决某类问题的最佳方法还没有找到，那么只要人们尽力了，无论结果如何，我们都能接受。但是，如果明明知道该怎么做，但却没有做到，那么这类错误很难让我们不暴跳如雷。

我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定的发挥其功效的能力范围。知识的确成就了我们，但也让我们不堪重负。

知识，早已让我们不堪重负。我们应当承认，每个人都会犯错误;我们应当承认，无论我们进行多么细致的专业分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。

三、风险清单的作用

风险清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。抓住关键，不仅是基准绩效的保证，更是高绩效的保证。

“关键点”比“大而全”更重要。

一张小小的清单，让约翰·霍普会斯医院原本经常发生的中心静脉置管感染比例从11%下降到0;15个月后，更避免了43起感染和8起死亡事故，为医院节省了200万美元的成本。

清单会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法，而且还是一种保证高水平绩效的纪律。

菜谱是最基本的清单，遵从菜谱对于饭店长期维持高质量服务是至关重要的。

他们知道不能单枪匹马，而是要依靠集体的智慧。他们用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题，不跳过任何简单的步骤，他们用另一套清单来保证所有专家都对困难的和意料之外的问题进行充分讨论，并共同商讨出解决方案。

高层需要做的并不是直接进行决策，而是督促大家积极参与讨论，并让大家担负起自己的那一份责任。这就是清单奏效的关键所在。

在面对极端复杂的问题时，高层应该尽可能把权力下放给一线人员，而不是将大权集中在自己手中。极端复杂的问题本来就是出乎人们意料的，对于此类问题，传统的中央集权处理范式是行不通的。

由于极端复杂的问题往往不可预测，这类问题的解决超出了个人能力的范围，所以，事无巨细都由核心层、最高层来决定的做法是注定要失败的。

每年，全球至少有700万人在术后残疾，而至少有100万人没有走下手术台。如果我们把不同结构的清单合并成一张清单来执行，是不是能够减少残疾和死亡?

四、风险清单编制要求

从来没有全面的高效，从来没有一张清单能涵盖所有情况，冗长而含糊不清的清单是无法高效并安全执行的。清单要素的遴选，必须坚守简单、可测、高效三大原则。

进行有效团队合作的阻力来自“事不关己，高高挂起”的消极态度。细致的分工和让团队成员只会关心自己手上的事情，而对其他成员碰到的问题不闻、不问。

我们不应该割裂地看待各项任务，认为只要把自己分内的工作做好了，而是应该为更好地实现团队的目标而贡献自己的力量。

清单有好坏之分，糟糕的清单模糊不清、不精确，而且冗长、不便使用。优秀的清单往往非常精确、高效、切中要害，即便在最危急的情况下也便于使用。

清单的力量是有限的。它们能够帮助专家记忆如何操作复杂的程序和设备，它们能够帮助人们搞清楚哪些事情是最重要的，并且促使人们进行团队合作，但解决问题的主角毕竟是人，而不是清单。但要让事故的教训转变为实用的清单。

无论在编制清单的过程中多么用心，多么仔细，清单必须在现实中接受检验，因为现实往往比我们想象的更为复杂。

就算是最简单的清单也需要不断改进。简单和有效永远是矛盾的联合体，只有持续改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。

放弃比保留更难。在改进过程中，要删除一些项目的确是难度最高的一个部分。简洁和有效之间存在着矛盾。如果删减的项目过多，那么对安全性很重要的许多步骤就无法检查，但如果保留的项目太多，清单又会变得十分冗长，不便使用。

切忌不能让清单变成僵化的教条，就算是最简单的清单，也要不断改进。

清单编制应注意六大要点:①设定清晰的关键控制点;②选择合适的清单类型;③简明扼要，不宜太长;④清单用语精练、准确，不要含糊不清;⑤清单版面整洁、完整，切忌杂乱无章;⑥必须在现实中接受检验，不断完善提高。

五、风险清单的力量

在手术室安全清单投入使用之后，8家试点医术后严重并发症的发病率下降了36个百分点，术后死亡率下降了47个百分点。而且所有结果在统计上都非常明显。

感染发病率几乎下降了一半，因大出血或手术技术问题而需要再次接受手术治疗的病人数量减少1/4。从整体上来看，在研究涉及的近4000名病人中，原本应该有435人发生严重并发症，但实际的发病人数只有277人。清单的使用让150多人免受伤害，更让死亡人数减少了27人。

在变化越来越快的商业环境里，清单让众多商业人士具有了一个额外的优势，那就是效率。

精心设计的清单会帮助你节省有限的脑力，不让你的头脑被繁杂的检查项目占据，而是把你解放出来处理更加困难的问题。

清单能够帮助人们在投资过程中的每一步都尽力保持冷静而睿智的头脑，确保在必要的时候得到所需的重要信息，系统地进行决策，并和每一个应该沟通的人进行充分交流。

清单是一种支持，如果它起不到这个作用，就没有存在的必要;但是如果它真能起到这个作用，我们就应该敞开心扉接受它。

每个人都会犯错误，别再让相同的错误一再发生，别再让我们为那些错误付出沉痛的代价。清单不是写在纸上，而是印在心上的。我们别无选择，清单，正在一步步变革我们的生活，变革这个复杂的世界……

让清单革命融入您的观念，落实到您的行动中。

六、风险清单运用事例

北京中电联汽车服务有限公司——上海大众汽车维修站，承担大众汽车的维护与修理任务，24小时连续营业，采用计算机信息处理，库存各种零配件9800多种，价值150多万元，分别存放在6个库房，由于长期以来管理方法欠完善，管理制度不健全，管理责任未到位，造成有些零件账有实无、实有账无，有的同一零件多处存放、个别物资早已过期作废，但仍存在库房长期无人过问，有的急需配件本来库房有货，但账上没反映，开着车去外单位购买。不仅账物、账账之间不相符，也造成大量资源浪费，资产安全性受到威胁。其间交接时曾做过几次清查，但由于管理办法未跟上，清点后又出现混乱状态。领导批评，库管人员也怨言多多，成了公司的“老大难”问题。2012年初学了风险管理知识，探索运用风险观点分析了库房管理状况及产生差错的原因。在清查前学习了风险管理知识，研究了应对风险对策，并针对清查后可能再次出现的混乱风险，梳理了16项业务流程，明确了97个关键控制点，识别出400多项潜在风险因素，针对风险原因拟定出400多项应对风险的措施。并分别落实到三位责任者身上，建立起“库存零件风险控制清单”及相关制度。试行一段时间后，经过审计抽查没有发现差错，说明取得了一定经济效果。现将该公司编制的部分“风险控制清单”示例如下(见表1-6、表1-7):