防城港市城乡一体化医疗保障体系建设的研究探讨

防城港市城乡一体化医疗保障体系建设的研究探讨

朱海燕　黄景群　防城港市政府办公室第七秘书科

2008年1月16日，国家批准实施《广西北部湾经济区发展规划》，标志着北部湾区域发展规划上升为国家战略，防城港市作为北部湾经济区的核心城市，总体上已进入以工促农、以城带乡的发展阶段，进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。要消除城乡二元结构的体制障碍，建立起新的城乡协调发展的制度保障，推进城乡基本公共服务均等化，建立城乡一体化医疗保障体系是十分重要的环节。打破城乡二元格局，建立起真正意义上的城乡一体化的医疗保障体系，对于统筹城乡协调发展、保障和改善民生、建设和谐社会、落实科学发展观、提高卫生服务公平性、实现人人享有基本卫生服务意义重大。

一、我国医疗保障制度发展简述

医疗保障制度在世界许多国家已成为一项基本的社会经济制度。作为社会保障制度的重要组成部分，已起着社会“安全网”的作用。为此，许多国家根据本国政治、经济、文化等因素，建立了各具特色的医疗保障制度。目前，世界上主要有普遍医疗型、社会保险型、市场主导型和储蓄基金型四种医疗保障模式。对比世界各国医疗保障制度运行机制和效果，我国的医疗保障制度坚持了“公平优先，兼顾效率”的原则，经历了多次的改革创新，逐步探索和建立起比较成熟的城乡医疗保障体系。

我国医疗保障体制从新中国成立之初发展至今经历了几个不同的阶段。建国初期我国在城市居民中实行的公费医疗制度（1952年建立）和劳保医疗制度（1951年建立），在1978年时已经覆盖了75%的城市居民。在农村，逐步发展农村合作医疗制度，在20世纪70年代末期达到顶峰，覆盖率接近90%。1994年3月起，国家在江苏省镇江市和九江市开始实施以社会统筹与个人账户相结合为模式的新型医疗保障制度试点，并于1998年在全国27个省，自治区，直辖市全面展开，建立起社会统筹与个人账户相结合的城镇医疗保障制度。2006年10月，江苏兴化市新农合与城镇职工医保并轨，统一纳入社会保障体系管理；江苏的镇江、兴化市，四川成都市和浙江的义乌市率先进行城乡医保制度的整合，实现了城乡医保制度的接轨。2007年年初，国务院确定重庆市和四川省的成都市率先进行包括基本医疗保险在内的城乡一体化试点，目前，试点工作已经取得初步成效。2008年，成都市双流县在全省率先废止城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和少儿住院医疗互助金制度，使全县城乡居民享受到均衡化的医保服务，成为全国的典范。

二、防城港市城乡医疗保障制度的建设情况

近年来，防城港市初步构建起覆盖城乡的新型医疗保障体系，目前主要有四种医疗保障制度：

一是城镇职工基本医疗保险制度。根据《防城港市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（防政发［2000］46号）规定，从2001年3月起实施，覆盖全市所有的党政群机关、企事业单位，筹资标准为工资总额的8%，其中个人缴费2%，用人单位缴费6%，截至2010年11月底为9．29万人。医保基金累计结余21203万元。

二是城镇居民基本医疗保险制度。根据《防城港市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（防政发［2008］21号）规定，从2008年6月起实施，覆盖全市未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民，筹资标准为成年人每人每年220元，其中家庭（个人）缴费100元；未成年人每人每年150元，其中家庭（个人）缴费30元。截至2010年11月，参保人数为17．36万人。

三是新型农村合作医疗制度。2008年，全市范围内开始实施新型农村合作医疗制度，覆盖了全市农业人口（含外出务工人员），通过这几年的不断努力，农民群众参合的积极性逐步提高，参合率从2006年的63%提高到2010年的98．24%，高于全区全国的平均水平（2010年广西参合率91．96%，全国参合率95．9%），新农合筹资标准今年提高到150元，其中：中央财政补助60元，地方财政补助60元，个人缴纳30元，2010年共筹资8271万元。受益率从2007年10．8%提高到2010年的36．8%。

四是大病医疗救助制度。目前防城港市设立了由人力资源和社会保障局管理的城镇职工大病救助基金和民政局管理的大病医疗救助基金。城镇职工大病救助基金是城镇职工基本医疗保险制度的延伸，筹资标准每人每年60元，其中个人缴费24元，单位缴费36元。民政局管理的大病医疗救助基金不需要个人缴费，覆盖全市城乡所有居民中特殊困难人群，主要在患重病时，由大病医疗救助金给予一定的补助。

这四种医疗保障制度运行，是构建全民医保体系的有效探索，为构建和谐社会作出了积极贡献。但在运行过程中，我们也遇到一些困难和问题，归结起来看，就是医保制度碎片化的问题，具体表现为：

一是管理体制上，多头管理、条块分割的问题突出。现行的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、大病医疗救助分别为人力资源和社会保障局、卫生局和民政局三个部门分块管理，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，表面看多元并举，但却出现资源分割、业务交叉等问题，这样既不利于政策之间的衔接，也不利于城乡人员合理流动以至城乡经济协调发展，既增加了行政管理成本，又一定程度导致管理水平下降。比如，各种医疗保险都有各自的信息管理系统、各自的财务管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗主要以就业性质和户口性质来确定参保类型，因为人员身份的多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。

二是保障水平上，无法实行均衡覆盖。与原单位解除了劳动关系的国有（集体）困难企业、经济效益差的企业职工，其中不少人面对缴费水平较高的城镇职工基本医疗保险无力参保。新型农村合作医疗，由于缴费低，保额低，群众医疗保障水平仍然很低。城乡低保对象医疗救助水平也较低。由于大病救助制度尚待完善，且救助基金有限，随着疾病风险的增加，因病致贫、因病返贫的现象仍客观存在。

三是医保待遇上，缴费、报销比例的差异明显。城镇职工基本医疗保险缴费比例高，享受待遇相对较好，而城镇居民基本医疗保险和新农合分别针对的是非从业居民和农村村民，主要保障住院和大病门诊，缴费标准低，享受待遇也相对较低。缴费标准与医保待遇的反差，使得参保对象互相攀比，出现心理不平衡，在一定程度上影响了参保积极性。

三、建立防城港市城乡一体化医疗保障体系的重要性

（一）彰显社会保障的公平性

社会基本医疗保险是政府举办的一种福利性、普享型医疗保障制度，它是全体公民享受社会发展与改革成果的一种体现，建立和谐社会应该让每个公民都成为该制度的受益者，而且要做到公平。但目前的城乡二元制度设计，没有让城乡居民享受到公平的医保制度和相同的财政补助，现行的医疗保障制度按城乡人群进行固定，城乡居民在参保上，没有选择的余地，城镇居民只能选择居民医保，农村村民只能选择新农合。然而，城乡医保制度在政策支持力度、筹资缴费金额和保障待遇等方面却不一致，农民的新农合的医保待遇水平远远低于城镇居民医保，在医疗费用消费水平相同的情况下，这种存在明显差异的城乡统筹医保制度和筹资保障标准，不同医保人群财政补助的不一致性，难以彰显社会保障的公平性。既不利于城乡统筹协调发展，也不利于和谐社会的构建。2007年3月，全国城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议要求，“要整合城乡基本医疗保障制度体系，探索城乡一体化的制度模式，为逐步建立政策衔接、待遇较均衡、管理更高效的医疗保险政策和管理服务平台探索路子”。因此，开展城乡医疗保险一体化工作，将现在针对城乡居民不同的政策制度统一起来，让城乡居民享受相同的待遇，既符合国家有关要求，也适应当前形势需要。

（二）满足广大人民群众的需求

由于城镇居民医疗保险与新农合在政策上和待遇差异较大，群众对现行的医疗保障制度有一些意见，尤其新农合也面临筹资水平不高、基金使用压力较大、难以满足部分参合群众应对重大疾病风险的需求等问题。加上城镇居民医疗保险和新农合是由不同机构管理、实行不同政策，有时造成“政策打架”不仅使农民增加负担，给看病农民和医院造成困扰，而且给新农合筹资造成困难，使国家补贴不能更好地发挥效益，造成新的不公平。另外，不同机构管理，不同政策，不同的社会效果，一方面增加政府管理成本，另一方面也不利于社会公平和谐。二元化的户籍管理制度正渐渐退出历史舞台，城乡居民医疗保险双轨制愈加显得不合理。随着城市化进程的加快和城乡居民生活水平的逐步提高，群众要求打破原有的城乡二元体制，建立城乡居民包括外来务工人员子女享受同一医疗保障水平，缩小城乡差距，体现公平就医原则的城乡一体化医疗保险制度愿望十分强烈。

（三）有效降低制度的运行成本

目前，防城港市城镇基本医疗保险（包括职工医保、居民医保）的具体经办业务由市、区（县）劳动和社会保障局负责；而新农合的具体业务由市和各区（县）的卫生局负责，因目前尚未建立全市统一的新农合信息计算机管理系统，参保登记和收费工作主要依托乡、镇及村委会组织实施，参合农民就医后，由医院或区（县）卫生局的工作人员进行费用结算。在医疗管理方面，由于有多套制度，并分别有与之相适的药品目录、诊疗项目和待遇支付标准，尽管这些药品目录、诊疗项目和待遇支付标准之间大多相同，但是由于制度设计的不同，管理机构不同，就出现了多套管理操作模式，在此情况下，一方面重复建设造成管理成本的大幅上涨，另一方面，由于多套制度间的筹资、待遇支付存在差异，导致管理机构和服务机构工作人员工作量大幅上升，给管理和服务带来较大难度，工作效率得不到有效提升；同时，参保群众也对众多管理机构和繁多的医保制度搞得眼花缭乱，影响医保工作的推进。建立城乡一体化医疗保障制度，可以节省行政管理成本更好地实行筹资和控制，可以做大基金池，增强抗风险能力，并且给费用结算、医疗监管等方面带来更多的便利，能更好地规范医疗行为。

四、建立防城港市城乡一体化医疗保障体系的初步构想

（一）进一步完善医疗服务体系

1．建立和完善防城港市县、乡、村三级卫生服务体系。根据全国农村卫生服务体系建设与发展规划二期工程会议精神，编制防城港市农村县、乡、村三级卫生服务体系建设规划方案，利用五年时间，完成防城港市农村卫生服务体系二期建设工程，重点建设好4所县（市、区）医院、4所县（市、区）中医院、4所县（市、区）妇幼保健站、30所乡镇卫生院和280个村卫生室，形成以县医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络；县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

2．完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。首先在市辖两区和东兴市作为试点各设立一至两个社区卫生服务中心，每个社区服务中心各设立3—5个社区卫生服务站，为辖区居民建立医疗保健档案，为辖区患者提供家庭式医疗保健服务，在2012年年底前完成；然后在全市铺开，到2015年建成覆盖全市的基础条件好、医疗水平高、服务质量佳、收费价格低的基层社区医疗服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。

3．健全各类医院的功能和职责。优化布局和结构，充分发挥城市医院在危重急症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。市级医院要与县（区）级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合卫生资源，充分利用防城港市现有一、二级医院和社会力量举办的医疗机构等资源，发展和完善社区卫生服务网络。

4．健全卫生监督和疾病预防控制机构。用三年的时间，在港口区、防城区各建设一家卫生监督所和疾病预防控制中心，健全防城港市的卫生监督和疾病预防控制机构。

（二）建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系

1．城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗共同组成防城港市的基本医疗保障体系，分别覆盖城镇职工、城镇居民和农村人群。我们要坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。

2．探索新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险整合的方式，建立城乡一体化基本医疗保障体系。试行整合现行的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三大政策，按经济水平和医疗需求设定四到五个保障层次，并确定与之相适应的筹资与补偿水平，以满足不同经济水平人群的医疗保障需求。在新农合和城镇居民医保两项制度层面、经办管理、结算模式、定点范围、待遇标准等方面实现统一并且与城镇职工医保的衔接和转换。除用人单位职工及其退休人员按国家统一规定的办法参保外，其余城乡居（村）民均可根据自身经济条件选择适合自己的医疗保险办法参保，并允许在不同办法之间转换。从而形成覆盖城乡全体居民，以职工和居民基本医疗保险为主体、城乡居民大病救助为辅助的多层次医疗保障体系，最终实现一体化城乡居民基本医疗保障。

3．整合医疗保险经办机构，提高经办效率和降低行政成本。在城乡一体化医保制度的框架下，大力整合资源，利用既有的财力、物力、人力，继承原有的管理经验，实现网络信息化管理，节约管理成本，提高工作效率，不断提高医保管理工作的经办能力，实现医保管理科学化、现代化、信息化。根据防城港市医疗保险经办机构现状，以及外地的成功经验，改变多头管理体制，将全市城乡基本医疗保险所有经办业务和工伤、生育保险经办业务和新农合保险业务，以及相关的人员、编制、职能实行统一归口管理，在同一个服务平台上运行和管理，以保持政策连续、降低成本、提高效率、方便群众，从体制和制度上确保城乡医保一体化建设的推进。

4．实施多渠道筹资和财政长效支持机制。建立一套科学合理的财政支持机制，一要坚持普遍性，二要坚持倾斜性，应充分体现财政对弱势群众的关注和支持，对参加不同险种的人群给予不同的补助。原则上，财政补助向低待遇水平的险种倾斜，对特殊困难群体（如低保对象、重度残疾人）给予金额补助。既要消除城乡医保制度中的不公平现象，又要体现社会主义的优越性，同时还要考虑避免逆向参保选择问题，保障医保良性发展。

5．坚持筹资与待遇的一致性。待遇标准的设计上要对参保人员进行缴费和保障层次激励和引导，要加强险种间的衔接，区域间医保关系的转移等问题的处理，以规避逆向选择险种。尽快加速破除城乡二元结构，建立一套完整的与经济水平相适应的，覆盖全体城乡居民多层次一体化医保制度体系，逐渐取消医疗保障城乡之间的缴费及待遇差别、管理与服务差别，加快实现“全民医保”。这是社会发展的总趋势，是全民医保制度的要求，也是医保管理的需要，更是满足广大群众医疗保障需求、构建和谐社会之必需，是现代政府公共服务职能的体现。