中观与宏观原因

3　引起医疗纠纷的微观、中观与宏观原因

上文通过对医疗纠纷档案资料的分析，我们描述了当前医疗纠纷的基本情况，但对于其中的原因我们并没有展开。这一部分，笔者将试图从微观、中观和宏观三个层次探讨引起医疗纠纷的原因。

3.1　微观方面：医务人员与患者（家属）

医疗纠纷的微观原因，即是引起医疗纠纷的医务人员和患者（及其家属）个体的原因。其中，医务人员自身的原因，事实上我们在前文纠纷（投诉）内容的分类上也能略见一斑。虽然说患者及其家属的投诉并非是事情的本原，有些可能是患者及其家属的误解或是期望过高造成的。但从投诉的内容也可以大略看出当前部分医务人员存在的一些问题。这些问题包括服务态度不友好、沟通不畅、责任意识不强、重利轻义、技术水平有待进一步提高等。对于这些问题，由于前文已有论述，这里我将不再赘述。这里我将从患者及其家属方面来探讨原因。

3.1.1　对医疗技术的过高期望

随着医学的发展和医疗卫生知识的普及，患者及其家属对生命健康质量的重视也远超以往，对医疗质量提出了更高的要求，甚至认为目前没有医学治不好的病。但事实上，医学是一个复杂科学，医疗行为是一种集高科技、高风险、诸多未知变数为一体的行为。同一病种，发生在不同人身上，在相同的技术指导下，也会造成不同的结果。当患者及其家属对医务人员所采取的医疗行为不理解甚至怀疑时，如果医务人员没有给予合理的解释，或是解释得不够清楚详细，都可能造成患者及其家属的不满意，甚至怀疑其不负责任，一旦医疗效果没有达到理想的程度，就可能导致医疗纠纷的发生。

案例1：患者陈××的哥哥、父亲来医务科投诉。患者属先天性尿道下裂，手术后未见好转，且外观也不满意。家属问医生，医生说三个月后可再住院修复。家属认为，在手术前谈话他们只知道一次手术有成功可能、麻醉风险及手术中的风险。现在手术不成功，医院应该负责。医院是否可以减少费用，希望医院尽快答复。答复后再办出院手续。另要求复印病历。（20040218，编号表示投诉日期，下同）

在这个案例里，患者已经知道了手术中的风险，但由于手术不成功，还是前来医院投诉，要求医院赔偿损失。像这样的案例在档案资料里还有几例。这说明，部分患方对医疗技术具有高度期待，认为治疗只能成功，不能失败，失败就是医院的错，就要赔偿。这给医方造成了很大的压力。这也是为什么很多医生拒收危重病人，对病人进行保守治疗的原因。

3.1.2　患者维权意识的增强

随着普法宣传的深入，公民权利意识的增强在社会的各个领域均有所体现。尤其是在消费领域，消费者越来越觉得应该维护自己的权利。在医学领域，随着医疗费用的上涨，病人也越来越不再仅仅把自己当成是病人，而主要当成是消费者。虽然说病人能否作为市场交易中的消费者还是一个问题，但无疑，病人既然花费了昂贵的医疗费用，就应该获得相应的权利，如知情同意权、医疗权、隐私权等。在我们分析的医疗纠纷档案中，因医务人员没有做好知情同意而引起医疗纠纷的就占有相当比重。

案例2：40位病人来医院投诉，他们通过看电视广告，了解到A医院邀请中山医科大学的一位教授前来做眼科超乳手术，宣传说当天手术到晚上7点。但事实上，做手术的是南宁的一位教授，并且下午5点后那教授就走了。那5点以后谁做的就不清楚了。病人手术后视力恢复得都很差，只有少数人达到0.5，基本上是0.1、0.2。患方认为这是欺骗消费者，希望医院尽快处理，不然就投诉到消协、媒体，甚至用法律手段来解决。（20040519）

案例3：患者黄××投诉，黄患皮肤真菌感染，医生开药时给患者看了产品介绍说明书，但回家后看里面的说明书，没说能治疗皮肤真菌感染。认为这是欺诈行为，已经投诉到消协了。现在要求退药，并赔偿双倍的钱。（20020826）

案例2、3都表明，患方已经把自己当成是消费者，并试图通过消协、媒体、法律来维护自己的权利。病人与医生之间的那种被动依赖与主动控制的关系现在已经有转变的趋势，逐渐变成平等主体之间的关系。这种平等关系即使在诊疗过程中不能得到体现，在诊疗之后也会凸显。正如一位患者告诉笔者的，在住院期间他们是不敢随便向医院投诉的，怕医生报复，但出院后他们就会投诉某某医生。

3.1.3　对医疗费用的关注

医疗费用的上涨，不仅在中国，在世界上也是一个头痛的问题。以前往往花很少的钱就能治好的病，现在可能要花成百上千元。在所分析的案例中，我们发现很多医疗纠纷最终都落到费用上，有的是要求减免医药费用，有的是由于第三方付费而导致的费用纠葛。但因医疗费用而引起的医疗纠纷，往往是发生在治疗效果不满意或是没有达到先前期望状态的情况下。一般来说，假如治好了病，对于大多数患者来说，已经是万幸了，花再多的钱也值得。这也说明了为什么医药费用高涨是普遍的现象，但是医疗纠纷仅是极少数。

案例4：患者莫××家属投诉，医生给病人抽血，检查了9个项目，花了380元。家属认为他们应该有知情权，医院应该考虑家庭的经济情况，应该让病人明明白白消费，这样做不合理。他们不想交钱。（20010620）

案例4既反映了患者家属要求有知情同意权，又对医院的过多检查不满意，认为收费过多，医院没有考虑患者的家庭经济情况。事实上，案例1和3都涉及费用问题。

如果从患方的角度来寻找医疗纠纷的原因，其实还有很多。比如有些患者及家属对医生不信任，怀疑其用药，认为医生拿回扣，多开药，开好药等。对于这些问题与原因，本文就不一一阐述了（关于患方对医方的不信任，笔者将在后文论述）。

3.2　中观方面：医院管理

所谓医院管理，一般认为就是对医院内部人员、设备、技术、资金等生产要素进行有机整合，使之合理配备，有序运行，以满足医疗质量和医疗安全的基本需要。在A医院，近些年在医院管理上做了很多工作，出台了很多文件。根据卫生部、国家中医药管理局《关于开展以“病人为中心，以提高服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》，医院从2006年5月开始了“医院管理年”活动，取得了不少的成绩，确实为提高治疗质量、服务广大患者提供了很好的平台。但据笔者对医院的观察发现，目前医院的管理还存在一些问题。

首先，医生护士间收入差距过大，不同科室的护士的工作繁重程度也不一样，导致部分护士出现负面情绪，护患关系紧张。在我们的调查中，有部分护士反映工作太累，时常加班，而且工资也很低。一位没留姓名的护士给笔者发来短信说：“护士紧缺，平时都缺编，何况经常加床，护士非常非常努力，也不能按时完成工作，经常加班加点，久而久之劳累成疾，有望争取护士编制合理……”部分护士工作劳累是一个方面，工作劳累也会影响到护患关系。在我们统计的关于医疗纠纷的档案中，就有部分是投诉护士态度不好的。可以想象，一般的人，在工作劳累时都可能会出现一些负面情绪，护士当然也不例外。因而重视护士群体的建设，合理地配置不同科室的护士人数，将成为减少医疗纠纷（投诉）的一个重要措施。

其次，同一时间进入门诊科室的患者过多，加大了医生的压力，不利于进行充分的医患沟通。笔者在一个周一的上午（一般周一患者人数较多）观察了门诊的几个科室，出现的情况是，十几个患者在科室里围着一位医生，这种现象在“专家门诊”科室尤为突出。笔者认为，像这样多位病人同时围着医生看病，至少会出现几种情况：第一，夏天天气很热，科室里没空调，只有一台吊扇，医生被十几个人包围着，容易因热而变得烦躁不安。第二，面对十几位患者，医生感到有压力，容易觉得当班的任务很重，为了不落下每一位挂号的患者，医生只好加快速度，这样免不了会缩短患者沟通时间，简单问问，看一下，就开了处方。笔者在眼科门诊看到，患者是一个10个月的小孩，母亲说大概是红眼病，医生用手翻了下小孩的眼睛，就问一句话“有几天了”，然后就开了处方，前后时间就一分钟左右。笔者想，假如小孩对某种药品过敏怎么办?会不会也来投诉医生，说医生不负责任。第三，对于某些疾病来说，人多，患者往往不好启齿，或是吞吞吐吐，影响医患沟通。比如在妇科门诊里，当着周围人的面有些女性就对自己的生理问题很难说出口。患者往往主诉不清楚，导致医生判断失误，结果又反过来投诉医生。针对这种情况，笔者提出几点建议：其一，每天对科室看病人数有所限制，保证医生的看病质量。其二，挂号时，按照不同的医生，给挂号者编号。门诊患者按挂号顺序在科室外排队，上一位看完后，下一位患者再进去。医生也严格按照顺利给病人看病，防止病人插队。如果有条件，还可以安装电子设备，详情可参考其他大型医院的挂号处理系统。

另外，医院加强医疗纠纷的处理力度、加强医务人员服务意识的培训等方面也很重要。

3.3　宏观方面：制度的扭曲

当前，医患关系紧张，医疗纠纷增多，追本溯源，与我国现行的医疗体制有关。自医改以来，由于政府部门对社会主义市场经济条件下卫生公共的公益性质和社会保障作用认识不足，投入不足，监管不力，一些公共医疗卫生机构的公益性质淡化；同时忽视基本卫生保健制度建设，群众的公共卫生服务和基本医疗服务需求缺乏制度保障。导致公立医疗机构运行机制不合理，人员经费、运行经费和发展资金基本上依靠药物收费，加重了患者负担；医药价格严重虚高，安全、有效、廉价的药品得不到有效保障。据卫生部2003年组织开展的第三次国家卫生服务调查显示：群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，29.6%的人应住院而不住院。现行的“以药养医、利益挂钩”，是导致群众看病难、看病贵的根本性原因，其弊端日益显现，这些问题直接影响了卫生事业的健康发展，损害了人民群众利益，使社会公众对医疗行业总体满意度下降、信任度降低，导致了医息关系的紧张，医疗纠纷也由此产生。因此，医疗纠纷发生率升高和处理难度加大的问题，不是单从医务人员、患方和医院层面就能认识清楚的，而要从制度上寻求根本原因。

由于医药费用上涨是广大患者普遍关心的问题，也是引起医疗纠纷的一个直接原因。笔者就从医疗体制上来分析药品虚高的原因。

我们首先来看一下医疗行业的几个基本特征。

首先，医疗服务存在严重的信息不对称性。尽管医疗服务和医药的实际消费者是患者。但是作出医疗服务和医药需求决策的很大程度上是医生，而医生和患者的经济利益并不一致，甚至是冲突的。患者的需求与医院的供给往往不是“需求刺激供给”，而是“供给诱导需求”。其次，医疗服务及医药需求严重缺乏价格弹性。即医药价格上涨不会显著减少患者对医疗服务和医药的需求量。影响医疗和医药需求的主要是患者的支付能力而不是价格水平。如果医院在提供医疗服务和药品销售上具有垄断地位，那么医院及医生就具有很大的能力通过高价谋求尽可能大的经济利益。再次，医疗服务市场具有自然垄断特征。由于诊疗技能即所谓的“医术”是一种高度专业化且具有很大差异性的人力资本，因此，医生及医疗机构往往会在某些专科领域具有一定程度的技术垄断特征。另外，由于我国医疗资源配置明显失衡，优质医疗资源多集中在大中型医院里，这使得这些医院的自然垄断地位得到进一步强化。

了解了医疗行业的基本特征后，我们再来看看国内医疗体制的制度性缺陷。

第一，通过行业管制和公费医疗及医疗保险的定点制度，公立医院在医疗服务市场上获得了行政垄断地位。这两种政府管制措施使得中国的公立医院既具有行业特有的自然垄断地位，又具有了政府赋予的行政垄断地位，这无疑使得公立医院在国内的医疗服务市场上获得了很强的霸权。第二，行政管制措施还将公立医院在医疗服务供给上的这种垄断地位延伸到药品零售服务上，使得公立医院在垄断了医疗服务供给之外又垄断了药品零售业务。这正是国内药价居高不下的真正原因所在。进一步讲，公立医院，尤其是综合性的大型医院，在药品零售市场上具有双重垄断性。一方面，面对众多的药厂和医院经销商，医院处于买方垄断地位，因为它们控制着80%以上的医药终端市场；另一方面，面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它们控制着绝大多数处方药品的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格。因而，公立医院在药品零售方面具有垄断，并且是一种行政垄断。第三，“以药养医”为医药价格上涨提供了制度基础。目前，医院的经费来源主要有三种，即国家财政拨款、医疗服务收入和药品收入。从整体上看，国家财政投入占医院总收入的比重在一些大医院只占到几十分之一甚至百分之一，平均比例在10%左右。而医疗服务定价普遍偏低，这使得医院仅靠医疗服务收费和财政支持无法正常运转。在这种情况下，政策上允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空。这实际上把医院的经费压力转移到患者身上，造成看病贵的问题。

以上笔者从患者与医务人员、医院管理以及制度层面探讨了引起医疗纠纷（尤其是近年来的增长势头）的原因，在分析这些原因时不难发现，微观、中观和宏观层面是相互联系的，而不是孤立地起作用的。比如，医疗制度会影响到医院管理，医院管理也会影响到医务人员的素养及患者的满意度。反过来，患者对医疗体制的整体不满，也会导致目前正在进行的医疗体制改革。当然，患者也会利用制度规章为自身服务，如患者利用《医疗事故处理条例》维护自己的合法权益。