我国城乡公共医疗保障差距概述

第一节　我国城乡公共医疗保障差距概述

在当前我国城乡经济发展差距拉大的背景下,城乡公共卫生事业发展极不平衡。具体表现在公共卫生服务体系构建和卫生资源配置、卫生筹资和财政投入模式、医疗保障制度、人才队伍素质等方面,农民难以享受到与城市居民大致同等的公共卫生与基本医疗服务。

一、我国城乡公共医疗保障差距的表现

从总量上看,城乡差距突出表现在:占全国70%的农业人口,仅享受了23%的卫生资源。从人均水平看,城市人均卫生费用为农村的3.53倍。农村基层医疗技术水平低,民族地区、贫困地区和绝大多数县、乡、村三级医疗卫生机构设备陈旧、技术落后。农村卫生人员状况也堪忧,40%和88%的乡、村两级医疗机构的医生未取得执业（助理）医师资格。由于缺医少药,服务水平不高,致使60%的农村居民不得不舍近求远到县以上医院就诊,增加了看病成本。中国社会科学院社会学所进行了一次“社会和谐稳定问题”全国抽样调查,此次调查覆盖全国28个省（自治区、直辖市）130个县（市、区）。在调查的17个社会问题中,“看病难、看病贵”排列第一。

二、我国城乡公共卫生服务存在差距的原因分析

造成城乡公共卫生事业差距的原因很多,有发展阶段因素的影响,也有政策、体制因素的影响。从表层看,农民增收难、增收慢是城乡差距扩大的主要原因。从历史角度看,非均衡发展战略造成农村在各个方面落后于城市。但从深层次看,城乡分割的“二元结构”制度是城乡差距扩大的根本原因。主要表现在:一是以农业支援工业。新中国建立以后,开始了大规模的工业化建设。而工业化的初始积累主要来自于农业、农村和农民。据统计,从1957—1977年,国家从农村汲取资源达7000多亿元。中国比较完备的工业体系基本上是依靠从农村汲取资源而建立起来的。但是,却忽视了农村的发展和农民的增收问题。到1978年,农民年人均收入只有60多元,还有近1／3的农民未能实现温饱。农业支持工业不是因为农业剩余而产生的,而是在政权力量作用下的农业贡赋,属于经济强制,由此形成了一个特殊的城乡二元结构,农民难以享受到平等的国民待遇。二是以农民服务市民。从1984年起,改革的重心由农村转向城市。到2004年,中国出现了二次工业化及与之相伴的大规模城市化。在这一过程中,农村和农民为二次工业化和城市化继续做出贡献,其特点是城市发展优先,保护市民利益,以农民服务市民。主要是土地贡献和劳动贡献。土地贡献指城市发展和扩张是以低价甚至无偿征用农民土地为代价。劳动贡献以上亿农民工进入城市和企业,为创造中国经济奇迹做出了巨大的贡献。但他们一般收入较低,待遇较差。正是在这一过程中,出现了城乡差别日益扩大的态势。三是教育卫生的相互影响。长期以来形成的城乡二元管理体制和机制,使得公共财政资源更多地投向城市,造成城乡基本公共服务的非均等化。只占全国人口30%的城市却享受着全国70%的教育投入和70%的卫生投入。农村教育投入的严重滞后,造成了城乡人力资源的巨大差距；农村公共卫生服务投入的严重不足,造成城乡居民健康素质的差距。这两大由投入不均带来的基本公共服务差距相互影响,相互制约,形成非良性循环。四是政府职能的作用失衡。政府在公共卫生领域同时存在着“缺位”和“越位”两种情况。在经济体制改革过程中,医疗领域出现了“市场化过度”与“市场化不足”并存的情况,一些本应该政府承担提供的服务和产品,转由市场提供,使得较贫困的人口无法获得基本的公共服务。而在城市特别是大型医院,本应由市场提供和分配的服务及资源,政府却在分担,出现了“富人愈富,穷人愈穷”的现象。

三、正确认识城乡公共卫生服务差距

增长非均衡发展理论表明,在某一时段内,特别是工业化阶段,城乡差距和区域发展不平衡,是各国工业化进程中共同存在的现象。按照经济理论,在经济发展过程中,城乡差距总是先逐步扩大,然后缩小的。但如果这种差距过大,就不可避免地带来政治、社会等诸多方面的矛盾。从国际上看,基本公共服务均等化是当今世界大多数国家社会政策的发展趋势。一些国家之所以比较稳定,甚至在国家神经中枢出现变化的情况下依然能够保持秩序稳定,与基本公共服务均等化的政策是密不可分的。

改革开放以来,我国城乡经济基本处于一种非均衡的发展态势,城乡公共卫生事业服务非均等化还继续惯性推进,差距还有进一步扩大的趋势,并成为影响社会稳定和谐的首要问题,这必须引起高度警觉。从一定意义上说,公共卫生服务的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要,因为身体健康关系到每个人生命的质量、谋生的潜能和发展的空间。为人民群众提供基本卫生保障,既是建立完整公共卫生系统的重要前提,也是建设和谐社会的必需步骤,更是实现人道主义、提高人类发展水平的基本要求。

当然,实现公共卫生服务均等化是一个发展中的问题,解决这一问题要有一个过程。公共卫生服务均等化也不等于公共卫生服务的平均化,而是在基本公共服务方面有全国统一的制度安排。公共卫生服务均等化是全体公民的机会均等、结果大体相同,意味着全体社会成员,都能享受到有制度保障的最低标准的基本公共卫生服务,并尊重社会成员的自由选择权；是将公共卫生服务的差距控制在社会可承受的范围内,促进社会公平正义,保障社会和谐稳定；是在保证全体社会成员基本生存和健康的前提下,更加关注困难群体的生存和发展权利,保障他们的基本可行能力。