基本医疗卫生服务的实践

四、基本医疗卫生服务的实践

“人人享有基本医疗卫生服务”已成为我国医疗卫生管理和决策的基本指导思想和出发点。作为国民健康的守护者，提供与经济社会发展阶段相适应的、体现公平公正原则的基本医疗服务和公共卫生服务既是政府公共服务的重要内容之一，也是其根本的职责所在，目的是保障全体国民基本的生存和发展要求、促进和提高全体国民的身心健康。2009年，中共中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出：“完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能……促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”。基本卫生服务的改革不仅将推动城乡一体化建设，而且有助于社会公平正义的实现以及经济社会全面、协调和可持续的发展。

随着经济社会的发展和医疗改革的推进，西店镇的基本卫生服务也在发生深刻的变化，但是与教育和社会管理近年所取得的成绩相比，基本卫生服务的发展在西店镇从中心镇向卫星城市的转变中喜忧参半，既有公认的成绩，又有突出的问题，总体上仍然不能满足和适应卫星城市建设和当地民众的需要。

目前西店镇共有3家卫生院，其中公立1家，私立2家。公立卫生院担负着全镇近10万人口的医疗、预防、保健和康复、计划生育等六位一体的社区卫生服务。2010年政府投入2 800万元，按照10万～20万人口需要设置，建造了占地20亩，床位设计为98张的新卫生院，并于2011年10月底投入使用，大大改善了医疗卫生服务条件。西店社区卫生服务站由原先的老卫生院改造而成，有10位医务人员在服务站工作。公立卫生院共有医务人员150人，其中在编95人，合同制工人55人。卫生院目前设置全科医疗、妇产科、五官科、犬伤门诊等相关科室，药品按国家规定执行药品“零差价”政策，全年门诊病人15万人次，医疗业务收入达到1 000万元。

西店镇公立卫生院和社区卫生服务中心在为全镇居民和外来人口提供基本医疗卫生服务的同时，还担负着全镇基本公共卫生服务的职责，近几年流动人口的不断增加使公共卫生工作十分繁重。西店镇社区卫生服务中心针对流动人口多，健康知识低的状况，采取了多种加强健康知识的宣教举措：（1）在22个行政村建立健康宣传园地，针对不同季节和不同宣教内容，每季度开展健康知识宣传。（2）在特定的健康宣传月，如爱牙日、高血压日等，卫生院利用横幅标语开展宣传，院内利用电子显示屏、黑板报进行宣传，利用孕妇学校、育儿学校开展针对性宣教，社区责任医生下村讲课。（3）卫生院编制《农民健康读本》5万余本，利用责任医生下村的时候，分发到户，让农民空余时间进行自我学习。（4）针对特定人群，如镇政府、学校等组织讲师团进行健康知识讲座。（5）卫生院成立宣教小组，利用《今日宁海》及电视媒体进行投稿，开展宣传。这些公共卫生知识的宣传和教育活动对当地群众预防疾病、保障身心健康，培养健康、科学的生活方式起到了积极的推动作用。社区卫生服务中心还结对全镇居民建立健康档案，建档率达到80%。针对高血压、糖尿病等患者，卫生院在县卫生局的指导下，调整社区责任医生服务模式，对其实行家庭责任医生一对一、面对面跟踪管理服务，开展健康指导、随访，切实做好当地群众的健康守门人。同时，打造妇女健康工程，社区卫生服务中心在上级政府和县妇幼保健院的指导下，开展打造妇女健康工程，建立妇女健康档案，开展妇女病普查，对在普查中被发现有健康问题者，及时进行健康干预。针对流动人口增多，健康知识缺乏，居住分散导致疫情发生隐患增加的情况，卫生院在公共卫生服务中做好突发疫情的处置工作，在每天的预防接种工作中，服务的流动人口达到150～200人。⁽³⁷⁾

西店镇基本医疗服务和公共卫生服务在取得上述成效的同时，目前存在的几个问题却在某种程度上制约着它的发展，其现状与卫星城市建设的需要尚有一定的差距。

其一，财政拨款问题。医疗改革以后卫生院实行药品零差价，工资由财政拨付。由于西店镇已从中心镇转向卫星城市，镇财政单列，公立卫生院拨款改由镇财政局下拨，而这一改变还需要解决的时日。与此同时，搬迁到新卫生院后的日常开支等却不断增加，如保洁、门卫等用人的增加。加之西店镇区范围广，人口多，医生下村服务工作任务重，社区卫生服务车使用年限已久，维修成本增加，转送病人较多导致车辆损耗事故多发，也增加了相应的开支。

其二，医疗设备问题。新公立卫生院的投入使用，使就医环境得到较大的改善。从2007年至2011年，卫生院经过市、省两轮标准化建设后，卫生院目前已有500MAX光机、彩色B超、心电图、全自动生化分析仪等医疗设备，但和其他卫星城市相比，还存在较大差距，尚无胃镜、喉镜、CT等设备，还不能满足当地群众的卫生服务需求。卫生院目前以年轻医生为主，但因人手原因无法外出进修。加之临床经验不丰富，造成医疗诊断技术有限。

其三，医疗人才问题。事实上制约卫生院发展的最主要因素还不是硬件设施，而是医疗人才紧缺。目前卫生院共有医务人员150人，其中在编95人，合同制工人55人，但临床一线医生只有16人，其中副主任医师1名，主任医师6名，余下均为新招用的年轻医生，部分尚未取得医师资格证书，以致出现医务人员的断层。在学历上，卫生院也与县医院有较大差别，基本上招不到本科学历的毕业生，主要以高专和医专毕业生为主。

其四，服务质量问题。医生的待遇收入提高，但积极性未得到很好调动。实行药品零差价之后，以药养医的情况已不存在，公立卫生院医生的收入与县医院基本没有差别，待遇和收入都有提高，但是，由于招标药品较少，与当地群众的需求仍然存在较大的差距，导致去私立卫生院看病的人增加。由于目前医疗风险的社会压力加大，一些医生不愿多收治病人，尤其是产科医生最为明显。卫生院的考核制度改革，使得绩效分配比例差距不大，也未能很好调动职工的积极性。同时，一些年轻医生在服务意识、责任意识等方面还较为欠缺，需要进行相应的职业教育。⁽³⁸⁾

上述问题在我们的调查中也有所反映。在问卷调查中，275位受访者中有122人生病时一般去个体诊所，占44.4%；119人去镇卫生院，占43.4%；183人认为目前镇医院急需的是提高医生技术水平，占66.5%；121人认为是更新医疗设备，占44%；110人认为是改善服务态度，占40%；同时，有162人不知道居住所在地是否设有紧急医疗救护体系，占59.3%。⁽³⁹⁾在访谈中，一位来自湖北的工程承包者对西店的生活总体评价尚好，但他明确地告诉我们，不考虑在此安家的原因之一是医院不好，具体说是医疗水平问题，“一般的小问题他们都要送（病人）到宁海去……他们的技术水平还不到位”⁽⁴⁰⁾。

西店镇在基本医疗服务和公共卫生服务方面所面临的问题，一方面是在从中心镇向卫星城市的转变中，现有医疗资源和服务能力未能发生适应性转变所致，另一方面也是我国基本医疗服务和公共卫生服务与当前社会发展和社会需求不相适应的具体表现。中心镇向卫星城市的转变既是西店镇发展的历史性机遇，但同时也具有相当的挑战性和复杂性。卫星城市的确立在赋予西店镇政府和各部门更多管理权限的同时，也增加了相应的管理职责和管理要求。尤其是教育、医疗等公共社会服务费用和政府办公人员的工资等财政支付主体由过去的县一级转变为镇一级，而且因为财政单列，每年还要向宁海上缴一定基数的费用，因此，财政支付压力明显增加。在由县财政向镇财政过渡的初期，也对卫生院造成了一定的影响。与此同时，医疗人才队伍建设的滞后特别是高层次人才的缺乏以及医疗服务质量方面的问题，也是与国家医疗体制改革密切相关的整体性问题，不仅在浙江，而且在全国都具有相当的普遍性。据调查，杭州市乡镇一级卫生院要吸引高层次医疗人员进入也非常困难，即使是近年来随着医学院校扩招后毕业生的增多，乡镇卫生院也引进了一些毕业生，但本科学历毕业生仍然很少，不少乡镇卫生院在人才市场招聘时甚至出现无人投档的情形。同样，西店镇卫生院在实行药品零差价之后，绩效工资改革未能真正调动积极性，一般员工年薪有3万元，主治医生5、6万元的年薪，也较难吸引到本科以上学历的毕业生。与过去政府财政补贴30%，医院自负盈亏70%不同，目前的卫生院开支由政府全额补贴，在回归医疗卫生服务的公益性质并保障医务人员的基本收入的同时，却面临着如何通过有效的激励机制来进一步提高员工的积极性及提高医疗服务质量和服务意识的问题。此外，实行药品零差价以后药品种类减少，与病患者的需求相差甚大。加之目前新农保不能跨县、市、省联网，使得流动人员就医需要自付费用，一般都选择去私人诊所或市级医院，相应减少了镇卫生院的就医人数。对此，卫生院的院长在采访中告诉我们，卫生院正在进行积极的探索，准备通过将卫生院和省、市大医院结对合作医院的方式，形成一个综合性的医院，借助大医院的技术力量和资源在西店镇开设分院，把宁海、奉化后期需要康复的患者接过来，合作医院的医生每个星期定时来接诊，帮助指导随诊，提高医疗质量。卫生院也定期派出医务人员去合作医院进修培训。同时，改革绩效奖励分配草案，将原来的药品收入转变为医疗检查收入，从以服务数量为主转变到以服务质量为重，从服务理念向服务满意度转变。⁽⁴¹⁾西店镇卫生院希望通过医疗模式和管理机制的创新以及绩效奖励和效能督查的方式，改变目前医疗服务质量和服务意识上存在的突出问题，并借此减轻相应的财政压力和改进服务质量。