宁波市人身保险公司理赔服务调研报告

宁波市人身保险公司理赔服务调研报告

杨立旺　高　柱　张　琼

作为保险业发挥经济补偿和社会管理职能的具体体现，保险理赔服务最为社会公众所关注，其服务质量的好坏关系着消费者合法权益的维护，关系着整个行业的社会声誉和可持续发展。为了解宁波人身保险公司对《人身保险业务基本服务规定》的贯彻落实情况，提升人身保险业的理赔服务水平，宁波保监局对辖内人身保险公司的理赔服务进行了深入调研。

一、宁波人身保险业理赔服务基本情况

（一）理赔管理模式

目前各人身保险公司的理赔审核管理分为总公司集中管理和分层级授权管理两种。总公司集中管理模式下由总公司负责理赔审核工作，分公司等分支机构负责理赔受理、调查、协谈、结案通知等事项。平安人寿、泰康人寿等14家公司采用此种模式。分层级授权管理模式，即理赔审核工作采用分层级授权的方式，审核签批权限由上至下收紧，超权限逐级上报。在7家采用此种管理模式的公司中，除中国人寿、太保寿险和人保寿险外，其他4家公司的理赔审核权限均在5000元以下。

21家人身保险公司中，8家公司的总公司将理赔业务的部分环节外包给其他公司处理，占比为38. 1%。其中平安人寿、平安养老、太平人寿3家公司与外包公司同属一个集团，所以对外包公司及其工作人员的考核管控力度较强。中宏人寿、中德安联、国泰人寿、海康人寿和中美联泰等5家公司则将理赔调查等工作交给理赔服务咨询类公司或保险公估公司，虽然这些公司定期对合作对象的服务情况进行评估考核，但受外包公司的网点、人力等客观条件所限，其工作时效与其他公司存在一定的差距。

表1　理赔外包情况

（二）理赔业务情况

宁波人身保险公司2010年赔付案件63402件，赔付金额19744. 1万元，拒赔1076件，涉及金额1281. 41万元；2011年1—9月赔付案件48189件，赔付金额16401. 14万元，拒赔837件，涉及金额827. 93万元。

表2　2010—2011年9月人身保险公司理赔情况

从赔付种类来看，医疗类占比最高，件数和金额占比分别为96. 47%和63. 85%；其次为身故赔付和重疾赔付，金额占比分别为21. 09%和13. 68%。从销售渠道来看，团险渠道的理赔案件最多，案件数和赔付金额占比分别为75. 62%和56. 81%，其中学平险案件较多，理赔件数占团险渠道的42. 35%。

从赔款支付来看，除中国人寿和平安人寿存在现金支付现象外，其他公司的赔款均通过银行转账的方式支付给受益人。2010年现金支付赔款共计416.09万元，占赔款总额的2.11%，2011年1—9月，现金支付5.67万元，占比降低至0.03%。中国人寿2010年存在代领赔款现金的情况，主要是指定老师统一代领该校学平险的赔款和建筑公司与出险工人一次性结算后经工人同意代领赔款，但2011年已无代领现金现象。

图1　赔付金额占比

从赔付时效来看，21家人身保险公司中，平均结案日为3天以下的8家，4～5天的6家，6～10天的5家，超过10天的2家。5日结案率达到100%的4家，90%～99%的4家，80%～89%的7家，70%～79%的2家，低于70%的4家。从险种来看，意外险理赔时效平均为5天，健康险为8天，寿险涉及伤亡的为9天。

图2　宁波市人身保险公司理赔时效情况

从拒赔原因来看，不符合条款约定的给付标准、投保前疾病和条款约定的除外责任是主要原因，案件占比分别为36.92%、23.3%和20.67%。在拒赔案件中，诈骗类案件数量较少，2011年1—9月共发现保险诈骗案件16件，案件数与2010年年底持平，但占比却较2010年上升0.5个百分点，达到1.91%。人身险理赔诈骗主要为冒名顶替和出险后投保两种，其中冒名顶替居多，主要集中于短期健康险等险种。

图3　2011年拒赔原因分布

（注：不符合条款约定的给付标准包括医疗费未达到理赔免赔额；申请大病、残疾理赔的，但未达到条款约定的大病、残疾标准；因疾病出险却申请意外理赔的，等等。）

（三）理赔人力情况

2011年9月底全行业理赔工作人员共108人，其中理赔调查人员64人。中国人寿和太保寿险的理赔人员最多，分别为29人和27人；理赔人力在4～9人之间的公司有4家，其余15家公司的理赔人力少于两人，其中中德安联和中美联泰在宁波无专门的理赔工作人员。除中国人寿和太保寿险外，其他公司均未在县域机构配备理赔工作人员。2011年全行业理赔人员人均案件数453件，每人每天处理2. 4件，其中理赔调查人员人均案件数206件，每人每天调查1. 1件。

表3　宁波市人身保险公司理赔人员工作量情况（单位：人、件）

（四）理赔投诉及诉讼情况

2010年至今，宁波人身保险理赔投诉案件共81件，其中监管机关及行业协会受理的45件，直接向公司投诉的36件。投诉的主要原因为拒赔、少赔，占投诉案件的71. 6%。大部分投诉案件都得到了妥善处理，其中协商解决的占43. 21%，客户撤诉的占17. 28%，只有4个案件的客户向法院提起了诉讼。

图4　宁波市人身保险公司理赔投诉情况

2010年以来，宁波人身保险理赔诉讼案件共13件，其中保险公司胜诉5件，败诉3件，调解4件，1件正在处理中。败诉的主要原因是保险公司销售存在瑕疵，未尽到说明义务。

二、宁波人身保险业提升理赔服务水平的主要做法

（一）多管齐下，提升理赔时效

各公司十分重视理赔时效这一指标，采取多种措施缩短理赔时长。一是加大对理赔时效的考核力度。在所有公司的理赔考核指标中，均设置了时效考核指标，且不少公司对于理赔的各个环节均设置了时效考核指标，如4小时立案率、问题件7日回复率、7日调查完成率、5日结案率等等。二是缩短简易案件处理时效。大部分公司对于金额较少，无需调查或鉴定的案件制定了更为严格的理赔时效规定。如合众人寿规定赔付金额在1000元以下的意外医疗或意外住院津贴案件，实行公司柜面即时结案。三是充分利用信息技术，提升理赔效率。大部分公司实现了理赔文件的影像化、电子化处理，使得各级机构在受理理赔资料后就能快速将相关信息录入公司业务系统，加快了理赔速度。太保寿险在理赔系统中建立了超20天、30天未结预警，中德安联的理赔报告系统也将每天未结案案件所处的理赔状态和对应状态的时间自动发送至审核员和理赔主管，以加强对理赔时效的追踪。中国人寿等5家公司的理赔系统在结案时会自动触发短信通知功能，告知客户结案情况。四是承诺延滞赔偿。部分公司承诺甚至在保险合同中约定，对超过承诺或约定理赔时限的案件支付延滞利息，用经济手段驱动公司加快理赔速度。如合众人寿承诺对免调查案件超5日、调查案件超30日未结案的，分别于第6日和第31日起支付延滞利息。

（二）换位思考，提升服务品质

在开展理赔工作时，各公司主动换位思考，优化流程，贴心服务，提升客户对理赔的满意度。一是推出上门服务。光大永明推出了“足不出户办理赔”服务，在客户备齐理赔所需材料后，公司会派人上门收取理赔资料。新华人寿、合众人寿等公司也有类似服务。二是强化材料补正一次性告知工作。对于理赔材料不全的客户，各公司通过材料补正通知书、电话、短信等多种方式告知客户需补充提供的资料。中宏人寿通过信息系统对下发材料补正通知的次数做了限制。新华人寿、人保寿险等还将理赔资料一次性充分告知率纳入了柜员考核范畴，以免除客户二次往返之苦。三是开展理赔客户回访。16家公司通过理赔回访告知客户理赔结果，解答理赔疑问，开展满意度调查，听取客户的意见建议。四是畅通理赔自主查询渠道。各家公司通过电话、网络、短信等多种渠道都开通了理赔自主查询功能，客户可以查询理赔进度、赔付金额、转账情况等信息，使理赔透明化。另外，有些公司还开展了住院探视、现场理赔等多种服务活动，取得了客户对理赔工作的理解和信任。

三、宁波人身保险理赔工作存在的主要问题及原因分析

（一）存在的主要问题

1.惜赔现象比较突出

从理赔投诉及诉讼案件来看，拒赔、少赔是主要原因，而这些案件的处理结果，只有20%的是维持保险公司原来的理赔决定。这说明公司原来的理赔工作是存在一定瑕疵的。理赔人员没有仔细核查相关事实，没有站在客户的角度，为客户寻找理赔的理由，轻率地做出了拒赔、少赔的决定。导致这种现象的原因，一方面是工作人员的专业技能和工作责任心不够，而更重要的方面是保险公司的考核指标导向。赔付率、调查阳性率、调查拒付率等指标的设定迫使理赔人员在处理案件时不得不千方百计地为不赔、少赔找理由。

2.理赔时效依然不高

尽管各公司在提升理赔时效方面采取了很多措施，但效果不甚明显，离监管规定的要求仍存在一定的距离。《人身保险业务基本服务规定》要求保险公司在收到理赔申请后，应在5个工作日内做出核定，情形复杂的应在30个工作日内核定。而从调研情况来看，只有4家公司的5日结案率达到了100%，部分公司的理赔时间最长达到了78天。

3.理赔人力不足

目前宁波人身险公司的理赔人力配备情况不甚理想，理赔人员的工作任务多，工作强度大，尤其是理赔调查人员较少，严重影响了理赔服务的效果。首先，大部分公司的人力较少。除中国人寿和太保寿险外，其他19家公司的理赔工作人员均少于10人，其中15家公司少于2人，2家公司无理赔工作人员。其次，理赔人员分布不均衡。除中国人寿和太保寿险在老三区以外的县（市、区）配备了理赔人员外，其他公司的理赔人员均在公司本部，这就滞延了县域案件的理赔时效。

4.理赔透明度不高

理赔是个专业性较强的工作，要取得客户对理赔工作的理解，必须让客户了解什么能赔什么不能赔，让客户清楚理赔的操作流程。而目前我们的理赔工作透明度不高，服务不够人性化，使得客户对理赔存在误解，进而产生不信任感。一是部分公司的理赔决定书中未列明不予赔付的项目清单，客户不了解公司做出理赔决定的依据是什么。二是理赔自主查询尚不完善。只有10家公司开通了网上查询功能，其中部分公司的此项功能只对营销员而未对客户开放。部分公司未开通24小时服务电话，在非工作时间客户难以了解理赔信息。三是理赔宣传教育不够。行业对于理赔着重于宣传赔了多少，而对如何申请理赔、理赔的注意事项、理赔操作规则等方面则着墨不多。

（二）存在问题的原因分析

1.保险公司的服务意识不高

保险公司尚未真正建立起“客户至上、服务至上”的理念，对客户服务的重视不够，导致客户服务水平不高。从人力等资源配备来看，保险公司对于理赔的投入不多。出于节约成本等方面的考虑，大部分公司的理赔人力配备不足，不少公司，尤其是小公司的理赔人员均身兼数职；信息系统开发不够，大部分公司尚未开通理赔情况网上查询功能等。从考核指标设置来看，虽然各公司加大了对理赔时效、理赔满意度等方面的考核，但未将投诉率等指标纳入考核体系，同时设置了赔付率、调查阳性率、调查拒付率、调查费用使用率等指标，致使理赔人员在处理案件时不得不千方百计地为不赔、少赔找理由，降低了客户满意度。从理赔手续来看，资料程序繁琐，便捷性不高。以健康险住院手术保险理赔为例，通常申请人需提供索赔申请书、保险合同、被保险人身份证明、门急诊病历、住院小结、住院医疗收据及清单、完整的住院病历、手术证明等资料，其中完整的住院病历又包括病案首页、入院记录（入院志、住院志）、出院小结（出院记录）、体温单、护理记录、长期及临时医嘱单等近10项资料。

2.外包管理模式存在缺陷

部分公司出于节约人力的考虑，将理赔调查等环节外包给专业的理赔咨询服务或保险公估公司。但从调研结果来看，这种管理模式不符合保险理赔的特点，外包公司的服务达不到保险公司的要求。以某寿险公司为例，该公司委托广州市某顾问咨询公司和某保险公估开展理赔调查，其中保险公估主要负责江苏等地的调查，其他地区则由咨询公司来负责。但该咨询公司在全国仅有北京、上海、广州、成都4个办事处，而该寿险公司在全国设立了15家分公司，地域覆盖12个省（市），咨询公司的服务区域明显窄于寿险公司。在我们抽查的该公司30个理赔时长超过30日的案件中，15个案件的超时原因是调查时间过长，其中调查时间最长的达到39天。

3.行业间合作存在一定的困难

人身险理赔中，最多的是医疗类案件，保险公司需经常与医院、社保局等单位发生业务联系，但目前保险行业与其他行业的沟通协作不够通畅，导致理赔调查等工作的客观方面困难较多，较大地影响了理赔时效。如目前的大部分医院向保险公司提供病历档案查询调阅服务的只有病案室，相关的住院科室不接受保险公司的调阅申请。但病历档案从住院科室移交至病案室，短则10天，长则月余。当客户一出院即向保险公司申请理赔的话，公司难以在短时间内完成理赔调查，延缓了理赔时效。另外，部分医院对于保险公司调阅资料设定了很多条件，如不能拍照、不能复印，只能手抄等，这也给理赔调查工作带来了不便。

4.保险宣传教育不够

一是对消费者的保险宣传教育不够。消费者对于保险的认识不全面，在购买保险的过程中易被误导，不清楚什么能赔，什么不能赔，从而易发生理赔纠纷；同时大部分消费者不了解理赔的注意事项，不能及时报案，不能提供完整的索赔资料，从而拖延了理赔时间。二是对保险从业人员的培训不足。保险理赔是一项专业性极强的工作，保险标的涉及面广，标的风险成因复杂多变，甚至涉及虚假欺诈赔案，这就要求保险理赔人员要具有相应的专业知识、较强的辨伪分析能力和良好的沟通能力等。但目前理赔人员的素质良莠不齐，导致行业理赔标准不一，客户容易产生质疑。同时各公司对于销售人员的理赔知识培训不足，使得销售人员不能就理赔事项对客户进行正确告知，从而产生误导。

四、促进人身保险理赔服务的政策建议

（一）加大对保险公司的监督和指导，提升其理赔工作的规范性和科学性

一是将管理模式不合理，理赔时效较慢，服务质量不高的公司列为重点监管对象，采取监管措施督促其改变观念，完善制度，加大投入，优化流程。二是加强理赔服务质量测评工作，以理赔时效和拒赔案件为重点，定期巡查与不定期暗访相结合，对各公司的理赔服务进行评价，并将评价结果向社会公布。三是严肃处理理赔投诉中发现的违法违规行为。对于投诉案件中发现的拖赔、惜赔和销售误导行为进行严肃处理，以监管高压促使公司改变观念，改进工作方式，树立为客户找赔付理由的意识，维护客户权益。

（二）搭建平台，促进行业资源共享

一是建立寿险理赔信息平台。借鉴车险信息平台经验，各公司定期将理赔数据上传至平台，其他公司可以根据需要查询客户在所有保险公司的理赔记录，为公司做出核保、理赔决定提供参考，提升理赔服务的同时也提高了行业的防欺诈能力。二是建立理赔调查协作机制。针对行业理赔人力等调查资源不均衡的状况，鼓励行业相互合作，建立理赔调查联盟，不仅可以相互委托开展调查工作，而且相互认可其他机构的调查结果，也缩短理赔调查时效。三是建立行业交流机制，定期组织理赔人员交流服务经验，研讨理赔案例，提升理赔人员服务技能。

（三）加强沟通，打造良好的外部合作环境

一是加强与医院等医疗机构的沟通，获取其对保险公司理赔调查工作的支持。二是尝试与医疗机构开展有偿调查合作，由医院工作人员为保险公司提供调查服务。三是与社保机构合作，探索建立保险公司与社保机构的医疗数据信息查询平台，保险公司可以通过该平台进行医疗支付信息和电子病历的查询。四是加强与公安、法院等司法机关的沟通协作，共同打击保险诈骗行为，及时研究探讨保险合同诉讼中存在的疑点难点，完善保险业发展的司法环境。

（四）加强培训宣传，推动行业诚信服务文化建设

一是开展多样化的保险理赔宣传，以保险“三进入”工作为依托，通过案例透视、现场理赔、理赔课堂等多种方式，向公众宣传保险知识，讲解理赔流程，引导公众正确认识保险业，改善行业社会形象。二是建立行业理赔人员定期培训机制，加强对其法律法规、医学、保险、金融、客户服务方面的培训，提升其专业知识和服务技能。以工作人员素质的提升推动行业诚信服务文化的建设。三是加强对保险销售人员的培训。不仅要强化其理赔方面的知识，引导其协助公司向客户做好理赔疑问解答等服务工作，更要增强销售人员的诚信服务意识，杜绝误导行为，提升业务品质，防范因销售不合规而导致的理赔纠纷风险，增强客户对保险理赔的满意度。

作者单位：宁波保监局