公共卫生管理概述

9.1　公共卫生管理概述

9.1.1　公共卫生的基本概念

现实生活中，每个人对公共卫生概念的理解是不一样的。普通老百姓对“公共卫生”这一术语有各种不同的理解。很多人把公共卫生简单地理解为打扫环境卫生，没有垃圾就算卫生了。也有人认为，公共卫生就是人人都讲卫生。美国疾病预防控制中心的一项公共调查发现，即使给出一系列明确的选择，还有57%被调查的美国人不能理解公共卫生定义。大多数人对公共卫生的评价是负面的。大家最关注的公共卫生问题是污染的饮水、废物、空气污染、杀虫剂、被细菌污染的食品。不少人认为公共卫生主要还是政府公共卫生管理部门的工作。在美国，不少人将公共卫生等同于政府部门向贫困人群提供医疗服务。从历史上看，公共卫生观分两个阶段，即19世纪以前和19世纪以后。下面具体介绍：

1.宗教和超自然的公共卫生观

最初的公共卫生观来自宗教典籍，把禁食猪肉的宗教信条看做是早期公共卫生立法行为，在几个世纪里一直是一种宗教和巫术的混合体。西方18世纪的启蒙运动，使得人们开始怀疑病因和预防的超自然观，并逐步用理性的科学方式向自然界中寻求病因。随着自然病因观被人们接受，并受益于维多利亚时代人们对秩序和清洁的重视，公共卫生事业在19世纪得到了长足的发展。

2.统计学和流行病学的公共卫生观

19世纪早期，公共卫生措施主要还是集中在清除环境中有碍感观的东西，到了19世纪后叶，经验主义方法盛行，统计资料已开始在控制疾病中发挥作用，促进了统计学的发展和应用，奠定了今天流行病学和循证公共卫生学的基础。

3.美国医学研究所定义

1988年，美国医学研究所（Institute of Medi—cine，IOM）在其里程碑式的美国公共卫生研究报告《公共卫生的未来》中提出公共卫生的定义。美国医学研究所报告把公共卫生的使命归纳为“通过保障人人健康的环境来满足社会的利益”。该定义强调各种影响健康的环境因素，明确公共卫生领域的无所不包，以及公共卫生与社会、经济、政治和医疗服务不可分割的关系。该定义的前提是确保每个成员的健康是整个社会的利益所在。这就意味着改善他人的健康环境和健康状况是我们自己的切身利益。这种“人人为我健康，我为人人健康”的主张正是公共卫生的核心价值。

美国医学研究所定义中所反映的另外一个公共卫生核心价值是“保障”。保障人人享有健康环境。这就意味着要持续不懈地促进和保护每个人在健康和身心方面全面发展的利益。有一句非洲格言说：“养育一个孩子需要全村人的付出。”随着城市化的进展，社会发生急剧变化，世界各地的时空距离在缩短，而人与人之间的隔膜却在增大。哪里是人们健康成长发展的村庄?公共卫生的作用就像是能为我们全体服务的一个村庄。无论是生活在西北地区的少年，还是生活在东南沿海开放城市的老人，无论是住在北京的白领经理，还是住在芝加哥的蓝领工人，公共卫生应该是保障每个人远离疾病、伤害和残疾的铜墙铁壁。

美国医学研究所报告还界定了公共卫生的范围，确定了公共卫生的3个核心功能：评价（Assessment）、政策研究制定（Policy Development）和保障（Assurance）。从某种意义来说，公共卫生的三大核心功能与医学中的诊断和治疗功能相类似。如果将人群或社区看成一个人，评价就类似于诊断，保障就类似于治疗。政策研究制定则是介于评价和保障之间的一个中间步骤，类似于诊断之后的治疗计划研究制订过程。这三大核心功能全面地明确了公共卫生该做什么。

20世纪以来，关于公共卫生的定义很多。上面介绍的每一个定义对于我们认识公共卫生是什么、做什么提供了重要的视角。他们分别从不同的角度描述了公共卫生这一社会事业的重要性和独特性。

总而言之，公共卫生就是以生物心理社会医学模式为指导，面向社会与群体，综合运用法律、行政、预防医学技术、宣传教育等手段，调动社会共同参与消除和控制威胁人类生存、环境质量和生命质量的危害因素，改善卫生状况，提高全民健康水平的社会卫生活动。

由此可见，公共卫生具有社会性、系统性、政策法制性、多学科性和随机性等特征。

9.1.2　对公共卫生的理解和思考^[1]

1.公共卫生是社会问题

从以上几个有代表性的公共卫生定义可以看出，虽然迄今为止公共卫生一直被人们理解为医学科学的分支之一，但是公共卫生本身所具有的意义已超出了医学科学范畴，而且有极为重要的社会学意义，是社会发展的一个重要方面。从严格意义上说，公共卫生其实是政府的一个职能，它主要涉及的是与公众有关的健康问题，如疾病预防、健康促进、提高生命力，其主要目的是在政府的领导下组织社会共同努力，保护和增进人民群众健康。公共卫生是社会公共服务的重要组成部分，公共卫生服务对于实现经济和社会的协调发展具有重要的作用。

2.公共卫生的核心是公众的健康

公共卫生主要涉及的是与公众有关的健康，如疾病预防、健康促进、提高生命质量。随着社会经济的不断发展，它的范围也越来越广，但是核心问题还是公众的健康问题。健康是人世间最宝贵的财富，健康是人类最基本的权利，健康是生存最重要的前提。没有健康，我们将一事无成。保护和促进健康，不仅是卫生事业的根本任务，也是国家和世界发展的重要社会指标。公共卫生工作的使命就是通过对疾病、伤害和残疾等公共卫生问题的预防控制，确保经济发展、社会进步及国家安全，促进人类健康，提高生活质量。

3.公共卫生服务于社会全体成员

公共卫生不同于个人卫生，也不等同于个人卫生总和。公共卫生的最终目的是通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制疾病、开展健康教育，保障每个社会成员个人卫生，它不像个人卫生那样只涉及某个人，而涉及社会全体成员。公共卫生和医疗保健共同服务于人类的健康，但医疗保健服务的对象是个体（患者），公共卫生则服务于全体社会成员。在实践中，医疗保健更多的是针对疾病本身，而公共卫生作用主要是为人们提供卫生服务（如传染病的防治），逐步促进健康行为的改变，以及不断完善健康环境，其范围从传染病防治到社区卫生，几乎覆盖了我们生活中的每一个方面。

4.公共卫生的实质是公共政策

公共卫生的实质在于它的“公共性”，这就是根本上与具有公共权力和权威的“政府”直接相关，也需要由政府建立健全公共卫生体系，制定公共卫生政策，颁布公共卫生法律。从以上代表性的公共卫生定义也能够看出，公共卫生的实质是公共政策。从历史上来看，公共卫生的发展自始至终离不开政府的介入，而政府之所以愿意介入公共卫生，一方面是福利国家提高了公众对健康的需求，政府为提高其合法性，必须对公共健康不断供给；另一方面，也因为公共健康作为一项重大的公共政策提高了国家控制社会的能力。卫生政策实质是一项公共政策，涉及全体社会成员。在有限的资源条件下，公共政策的趋向和政府作用就是改善公平、提高效率、促进发展。具体就公共政策而言，是要通过制定和实施旨在投资于人民健康的基本公共卫生服务政策，使有限的卫生资源得到充分利用，促进人类健康发展，保障人类健康安全，缩小健康差距，消除健康贫穷。

5.公共卫生实践需要“循证”

近些年来，公共卫生工作者也逐渐意识到利用循证医学的思想解决工作中存在的问题的必要性。人类的健康受到众多因素的影响。从宏观的自然生态系统和复杂的社会经济环境，到个体微观的庞大的基因体系，复杂的病因网络使公共卫生干预活动几乎无从下手。在卫生资源越来越紧张的情况下，如何利用有限的资源提供最佳的服务，是决策者必须考虑的问题。只有在以科学证据为基础、综合考虑资源和价值的情况下进行的决策才能达到这样的目的。为此，越来越多的人意识到，公共卫生实践同样需要“循证”。当然，公共卫生领域中的循证实践过程不能完全套用循证医学的那一套理论。与针对患者个体的临床干预相比，公共卫生干预倾向更加复杂和有计划性，并且受干预实施的具体环境、背景的影响。用来评价其干预效果的证据必须足够全面，能够涵盖这些复杂性。