巩固和扩展

在“穷人经济学”的命题下，必须切实解决穷人健康权衰弱的问题；而据上分析，穷人的健康权衰弱问题的解决，其根本之路是切实提高穷人的能力——穷人健康权的获得、巩固和扩展从根本上取决于穷人的能力及其提升。于是，我们的论述重点就进入到对于穷人的能力及其提升的分析上。

通过本节的分析，我们得出的基本结论是：首先，健康更是一种事关人的自由和幸福的权利。如前述，健康是一种权利，构成人权的重要内容，健康权是人的最基本的人身权利或生存权利，现在看来，仅有这种认识还不够。健康能够作为事关人的自由和幸福的重要工具和维持人的自由和幸福的基本前提，其原因就在于，一个人的健康状况会直接影响其收入能力和生活质量。其次，健康不仅是一种消费品，更是一种投资品；健康不仅是指一种人力资本投资，而且是一种精神投资。显然，这个投资的过程本身就是一种能力培养和提升的过程。再次，人的能力得到足够提升后的一种境界就是人获得的自由的境界，或者说，自由是人的能力提升的实质性体现——一个真正自由的人一定是一个幸福的人。正是从这个意义上讲，只有切实提升穷人的能力，才能从根本上使他们获得、巩固和扩展健康权。

为此，我们下面的阐述有必要从对健康权的再认识开始。

一个人为了维护自己身体机能的健康，一定会有为了获得医疗卫生服务的必要的支出，除非他无力支付这个必要的费用，因而健康首先是一种消费品。“健康首先是一种消费品”的观点正好呼应了前面关于健康的一种定义——健康首先是一个医学概念。

然而，一个人特别是一个具有现代观念的人，要成为一个具有现代健康意义上的人，除拥有强健的身体外，还应该拥有充沛的精神和与人从容相处的能力。为此，他就必须进行投资，这个投资就是人的再生产的过程，显然，心智的健康、良好人际关系的构建和社会沟通力的提高，就是这一再生产过程的非常重要的内容。因而健康又是一种投资品（或资本品）——是对人的再生产过程的“健康要素”进行的投资。并且这种投资是“人力资本投资＋精神投资”的组合。正如常言所说的，健康是人的最大财富，而对健康进行的投资形成的资本就是财富的重要源泉，这正可以说，健康是伴随一个人生命全过程的最重要的资本。因此，投资健康的过程，就是心理心智健全、完善的过程，进而也是一种能力培养和提升的过程。

这里，有一个问题需要澄清的是，穷人似乎离现代意义上的健康概念很遥远，因为他们连最起码的身体机能的健康恐怕都难以维持。不容否认，穷人对于看病吃药等最基本的医疗卫生服务都可能“望而却步”，从而威胁着其身体机能的健康，但这并不能由此认为穷人是精神世界的贫乏者和社会沟通的“弱智”。两者是不能简单地画等号的。正所谓没有天生的愚笨者。不过，可以坚信的是，如果政府和社会对于穷人的全面的健康权的维护和扩张非常重视，并设法让他们全面地提高能力（加大对弱势群体的人力资本投资和精神投资，就是其中最重要的手段之一），穷人的精神世界会更饱满、社会适应和交往的能力会更强，从而与富人的距离会缩小得更近。这些不正是一个和谐的社会所要达到的建设目标吗？

还要特别指出，在这里，“健康是人力资本和精神的双投资”的观点，是在“穷人经济学”的语境下，将穷人的健康权问题与穷人的教育权问题，有效对接了起来；也可以说，穷人的健康权问题在另一个领域、从另一个方面很好地回应了穷人的教育权问题，并对此进行了延伸和拓展。无论如何，基于健康权的穷人的能力提升，教育总是绕不开的核心问题——教育、培训总是穷人的能力提升的一个最基础的、尤为重要的机制和手段。

总之，旨在使穷人获得、巩固和扩展其健康权的能力建设，是穷人自身收入状况改善且素养不断提高的过程，也是全民族整体素质提高和国家“软实力”全面提升的过程。人的健康权的实现程度，反映了一个民族、一个国家、一个社会的健康状况——是否和谐以及是否具有永续发展的能力。

穷人之穷不仅是其机会有限的权利贫困，更实质的是导致其把握机会能量不足的权利抑制，这使得穷人无法获得自由或足够的自由，进而也无法获得发展或更大的发展。至此，我们对于穷人贫困的认识达到了新境界和新高度。因此，基于自由的发展和公正的考量的能力的实质性提升，就成为穷人获取健康权的第一要义。

舒尔茨的“穷人经济学”，体现了对穷人的人文关怀，遗憾的是，由于时代的局限性，他忽略了代际差异这个重要的影响因素。还是不妨将舒尔茨的“穷人经济学”与阿玛蒂亚·森的学说再作一个对照分析。应该说，舒尔茨的以人力资本观治理贫困的思路，与阿玛蒂亚·森的“能力观”具有本质上的一致性；另一方面，这种人力资本观又通过“能力观”得到有力的印证——只有立足于能力的平等才能够实现真正的权利平等，并且得以升华和发展。

阿玛蒂亚·森创造性地提出，一个人的可行能力指的是此人有可能实现的、各种可能的功能性活动，应以能力和功能来看待个人利益和衡量平等。他精辟地说，一个人的生活由一系列功能构成，功能即其能做什么和怎样生活，包括营养良好、身体健康、避免疾病等基本要素；能力则是使个人功能得以发挥的力量，体现了个人过某种生活或实现合理目标的自由。阿玛蒂亚·森把个人免于饥饿、营养不良、疾病、过早死亡之类的问题而获得健康的能力，看得与个人学会识字算数、享受政治参与的能力同样重要——这些都是个人的基本能力。为此，他特别强调，贫困不单是低收入造成的，很大程度上是因为基本能力的缺失所致。由此，阿玛蒂亚·森将我们引领到了对于穷人贫困的认识的新高度。因而对于穷人能力的实质性提升就成为题中要义。

阿玛蒂亚·森指出，自由作为发展的主要手段具有工具性作用，即通过实现这些工具性自由，能够帮助个人按照自己的意愿过有价值的生活。在阿玛蒂亚·森的自由观中，有五个工具性自由，即政治自由、经济条件、社会机会、透明性担保和防护性保障。这五个方面的工具性自由，一方面能够提高人们享受实质自由的可行能力；另一方面它们之间也是相互依赖、相互补充的——一种自由的发展需要其他工具性自由的良好发展作为保证。在各种工具性自由的相互促进下，人们才能实现享受应当珍视的生活的实质自由。

值得特别说明的是，这五个方面的工具性自由，其中有三个涉及医疗保健和健康。显然，作为自由要素之一的健康，是与每个人的发展密不可分的重要组成部分。这就是讲，个人尤其是穷人要具备为实现其发展所享有的实质自由的可行能力，必须经由其获取健康自由等工具性自由的现实途径。

讨论基于穷人健康权的能力建设问题，不妨再次回到对于公正问题的考察上。社会的公平正义，其实涵盖了四个层次：关于人身权利的均等分配是第一层次、与个人能力相关的基本物品的均等分配是第二层次、关于其他物品的功利主义分配是第三层次、国家出于社会和谐的考量是第四层次，并且这四个层次是依序排列的。鉴于此，国家对于个人权利干预的能力原则应该是：仅限于在公民间平等分配那些对个人能力至关重要的基本物品。

对于患病后医疗服务的公平获得和公平地获得经济补助，是患者尤其是穷人患者对于医疗制度公平性的基本要求；而制度设计中考虑健康与人的幸福的关系，也是社会公正追求的目标。因此，医疗、健康服务往往与社会追求收入平等、与社会公平目标紧密相连。实际上，这就是健康公平问题，健康公平成为衡量人类发展中社会总体安排公平性的一个重要方面。但仅此还不够，贫富差距与其说是收入的不平等，毋宁说是能力（或者赋予的能力、或者培养的能力、也或者既有的能力）的不平等。因此，走出“穷者恒穷”的逻辑，理当一靠制度安排，二靠能力建设——通过重建基础秩序使收入和财富分配进入可治理状态。因而减少和消除贫困是政府的责任：既要给穷人以适当的物质补偿，更要提升穷人的能力——给予穷人应有的健康权则是能力建设的重要方面。

国际人权法规定了国家在保障人的健康权得以实现方面的积极责任。这就是政府必须构建良好的制度，培养教育出具有良好医术和职业伦理的医生，设置分布得当的医疗卫生保健设施，使公民能够获得健康所需的信息，并且在必要时能够获得在疾病预防和治疗方面的最基本的、合格的服务，包括应保障每一个人生存所需的最基本的食品和清洁的生活用水、保障食品和药品安全以及环境卫生和职业卫生、严格限制污染排放和认真治理污染。因此，应该根据健康服务的可获得性、质量和平等性，明确特定国家的最低核心内容的健康权责任或明确健康权等社会权利的“门槛”。这是由于各国不同的发展水平和资源现状不同，包括健康权等社会权利的具体内容也有很大不同。健康服务的可获得性，不仅是指国家在数量上满足整个人口（尤其是穷人）的健康需要，还指健康服务的财政、地理和文化上的可获得性以及健康服务的质量标准、既有健康服务获得的平等性等。可见，今天的健康权，就像市场经济社会初起时的财产权一样，它的实现程度足以判断一个国家的社会发展水准。

我国在1997年就加入了联合国《经济、社会和文化权利国际公约》，2001年全国人大常委会批准了这一公约。《经济、社会和文化权利国际公约》第十二条明确规定了缔约国政府对于公民健康权所应承担的积极责任。我国政府正致力于建立以城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度“托底”的全民医保制度，就是为保障国民特别是弱势人群的健康权所作的努力。这个问题将在本章第四节详细阐述。

综上所述，作为一项基本人权，健康权主要是为个人特别是为健康权贫困的穷人提供获得一系列健康服务的权利和自由；旨在使穷人获得、巩固和扩展其健康权的能力建设，不仅是穷人自身收入状况改善且素养不断提高的过程，是民族整体素质提高和国家“软实力”提升的过程，而且是一国制度建设特别是分配制度设计优化和环境建设强化的过程。如此，我们就将旨在提升穷人的能力的健康权的问题，上升到了一国制度建设、收入分配制度改革这样一个新的高度。