如前面所阐述的，治理穷人的健康权贫困，是政府的应尽之责。对于穷人的健康权问题，我们可以从多方面进行观察。对于穷人来说，维持其身体机能的“正常运转”远比“精神”和社会交往来得紧迫又实际，尽管后者对于穷人的发展有很大的影响。因而以医疗卫生观察的视角审视穷人的健康权问题，是在全民医保的框架下，通过医疗券模式的运作设计，实质性地提出旨在提升穷人能力的解决方案。
2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，随即国务院发布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，新一轮医改方案正式出台。这是一部为了建立中国特色的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务远大目标的纲领性文件。新医改定位为“全民医保”，这为以穷人为代表的普通民众的医疗健康权的维护和保障，确立了政策和制度基础。但全民医保总会围绕“钱”这个中心话题做文章。首先是政府在整个公共财政支出中，准备在医疗卫生方面花多少钱。目前政府在医疗卫生方面投入不够，但到底应该和能够增加多少投入，要看国家总体经济实力和在其他各个发展领域所需要的投入（如基础设施、教育、环保、科技等）。这是一个国家总体预算中反映价值倾向性的问题，需要全国人大讨论。其次是政府确定投入到医疗卫生方面的钱应当投入到什么地方（环节）。如果把保障民众健康的各种医疗卫生服务，看成一个由许多环节组成的长链条，最左端是基本的公共卫生服务，最右端是特殊的医疗服务。政府把钱投入在这个链条的不同环节，对社会各个群体的影响也是不同的。这里涉及公平和效率的问题。再次是政府确定了在某一个环节的投入后，还有一个投给谁的问题。政府可以把钱投给病人一方，也可以把钱投给医疗卫生服务机构一方。这里涉及具体的医疗体制设计，涉及卫生资源配置效率和激励机制问题。
因此，“钱”的问题总是一个突出的问题，对于穷人来说，更是一个棘手的难题。那么，医疗券的运作构想，为我们维护和保障穷人的健康权的问题，提供了一个新的思维视角和解决问题的路径。这就要梳理从我国医改的历史演进到最终达成全民医保的政策主张这一过程。
什么是全民医保？2005年提出全民医保的时候，人们对此的理解尚不统一，结合着不同的医改思路，有人将其理解为全民基本医疗服务，有人将其理解为全民医疗保险。我们认为，全民医保即“人人享有基本医疗保障”，这样的理解更全面、内涵更丰富、也更符合目前的国情：医疗保障不仅仅包括医疗保险，还包括医疗服务、公共卫生服务均等化等内容；更重要的是，它反映着包括穷人在内的所有人群的基于医疗卫生的健康权利的诉求。鉴于我国目前的财力等情况，不可能对全民的所有的医疗卫生服务“包办”，只能尽量满足全民的基本医疗卫生服务需求。
医疗保障制度向无保障人群的扩展，既完成了医保制度种类和数量上的变化，更意味着一场医保体系的大变革正在或已经发生。全民医保的潜在涵义指的是，这是基本医疗保障在人群中的普惠，应当将其视为实现全民医疗卫生公共服务均等化的过程。因而全民医保的核心内容有两点：一是全面覆盖；二是同一受益标准。人人享有医疗保障制度，这只是全民医保的第一个阶段的目标，也是我国当前的努力方向；然而在每个人都获得一种医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从不同制度中受益，这应当是全民医保所提出的更高阶段的目标。
1949—1979年的30年里，我国实行的是城乡二元基本医疗保障制度。
新中国成立后，照搬苏联模式，国家按照城乡、所有制以及身份（工人、农民和干部）的不同，建立了城乡分割的二元医疗服务社会结构——基于计划经济和城乡二元结构而实行两种互相平行的医疗保障制度。这就是：在城市，由国家向公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利（具体而言，就是实行针对干部的公费医疗制度和针对工人的劳保医疗制度(4)），并且由国家对医疗保健进行筹资、控制和组织，国家拥有所有的医疗机构，直接向所有的工作人员支付报酬；在农村，主要采取的是具有互助性质的合作医疗保障制度，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网，“赤脚医生”成为乡村的新型角色。
公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定：国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。这种公费医疗制的基本政策是：医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人；门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的医疗制度。关于农村合作医疗制度，不能不谈到“赤脚医生”。“赤脚医生”指一般未经正式医疗训练、仍持农业户口、一些情况下“半农半医”的农村医疗人员。“赤脚医生”是农村合作医疗制度的产物，而合作医疗又是随着新中国成立后农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的。1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”逐渐消失。根据2004年1月1日起实行的《乡村医生从业管理条例》的规定，乡村医生经过相应的注册及培训考试后，以正式的名义执照开业。“赤脚医生”的历史自此结束。“赤脚医生”是真正为穷人服务的天使，其朴素实用的治疗模式，满足了当时农村大多数群众的初级医护需要。反观当下的医疗卫生服务，缺少的正是这种平民意识。当下豪华的医疗模式，不仅超出了农民或者贫民阶层的支付能力，也超出了普通人群常用病和多发病的治疗需要，形成了医疗资源的浪费，而这种浪费却又是出于医疗机构的利益需要。
这种城乡二元的基本医疗保障制度，曾使全国大部分人得到了基本的医疗服务，其历史功绩是不容抹杀的。特别是，“赤脚医生”模式即使在今天也还有其现实意义：洗去“赤脚医生”的历史印记和政治色彩，挖掘其价值内核，借鉴其普适性和组织模式，建立切合农民利益的农村合作医疗制度，为“赤脚医生”赋予新的时代内涵。“赤脚医生”在21世纪可以被视为国外的保健医师，其为群众提供的是24小时的、即时的不需要排队的贴身医疗服务。然而，这种二元的、“身份”式的医保制度也有其固有的自身不可克服的弊端，集中表现在：存在着“一人看病、全家吃药”的搭便车行为和“小病大养、无病取药”的过度需求或具有“干部吃好药，群众吃草药”的身份隔阂。随着财税制度的分权化和农村人民公社制度的消亡，这种制度面临着极大的考验。财税制度分权化的背后是十一届三中全会启动的中国经济改革，是中国市场经济改革的不断推进，是在这种以市场经济为基本取向的改革洪流中，计划与市场的力量此消彼长的变化——不可避免地，这种“计划”式的医疗卫生体制受到了来自市场力量的强力冲击；农村人民公社制度的消亡，意味着旧的农业互助合作模式的土崩瓦解——依附于农业互助合作模式的旧的合作医疗制度也行将随之告别历史舞台。时代正在催生新的社会领域变革，当然也内含了对于医疗卫生领域改革的必然要求。
正是基于上述情况，1979年我国启动了医疗卫生制度的改革，“卫生部门也要按经济规律办事”(5)，这被认为是吹响了中国医疗卫生改革市场化的号角。1985年，国务院转发卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出要“简政放权，多方筹资”。这一文件的发布成为医疗卫生改革正式启动的标志。从1979年到1990年的改革是一种“只给政策不给钱”的改革，基本上就是复制国企改革的模式。这是第一阶段的改革。
第二阶段的改革是从1990年到2003年，医疗卫生改革进入市场推进、政府投入减少的阶段。1992年，国务院发布《关于深化卫生改革的几点意见》(6)，此后点名手术、特殊护理、特殊病房等得到快速发展，从而掀起了新一轮的改革浪潮。
1997年被认为是中国医改元年——从营利开始转向公益。这可以看作是第三阶段（1997—2003年）的开端。此前的1996年底的全国第一次卫生工作大会，强调卫生事业要把社会效益放在首位，要优先发展和保证基本卫生服务，体现社会平等；这次大会的精神又细化为1997年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，该决定确定了我国卫生事业是实行一定福利政策的社会公益事业。这是对此前的以市场化为基本取向的医疗卫生改革的一次逆转。这一阶段有几个标志性的事件值得一提：1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，要求城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；2000年，国务院办公厅发布《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》，再次明确要求建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制与服务体系；2003年，“非典”疫情在全国蔓延，中国开始反思公共卫生体系的漏洞，进而开始检讨整个医疗卫生改革的成败。
2003—2007年则进入了激烈论战、全民医保辩争阶段，是为第四阶段。这一时期有一个具有轰动性影响的事件不能不提：2005年，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的报告称“我国医改基本不成功”；报告指出“当前医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”的现实，并得出结论——医疗卫生体制出现的商业化和市场化倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。这一事件的效应至少有两点：1997年所提出的向公益的转向并没有取得明显的效果，实际的情形是向“市场”渐行渐近了，所谓“看病难”、“看病贵”就是代表性的例证；由此也引发了学界、政界、医界和社会各个层面关于医疗卫生改革取向和实施等问题的激烈争论、积极论证，并直接促成了有关方面加紧研究、讨论医改方案。在此期间，由国家发改委、卫生部等部门组成的医改协调小组，委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行、北京师范大学、中国人民大学以及清华大学（联合哈佛大学）制订了9套方案。经过激烈的论战，终于达成共识，也得到了政府层面的正式回应：中国的医疗卫生改革要坚持走公益之路这个大方向。不过，在这一大方向下如何具体实施，又产生了较大分歧，并形成以北京大学李玲为代表的“政府”派和北京师范大学顾昕为代表的“市场”派的两大阵营——9套方案本质上也是“政府”派和“市场”派的基本观点的不同程度的反映。“政府”派和“市场”派围绕是“补供方”还是“补需方”这个焦点问题展开了激辩——政府投入是直接资助医疗服务提供者医疗机构还是补贴消费者以购买医疗保险。实际上，双方争论的核心在于筹资体系和医疗服务体系如何构建的问题，一言以蔽之：有限的医疗卫生资源（最终还是表现为“钱”）如何应对几乎无限的需求并进行合理分配。双方的唇枪舌剑，客观上促进了中国全民医保的加速推进。2007年，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，开展了城镇居民基本医疗保险试点。
2008—2009年是医改的新阶段，即新医改阶段，是为第五阶段。2008年被认为是新医改的元年，2009年则正式出台了新医改方案，即在《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中提出了“四项基本和一项试点”，这就是：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。至此，中国特色的全民医保框架已经搭成。
通过对1949—2009年以来我国医疗卫生体制沿革和改革的简单梳理，经过从“公益—市场—回到公益”的艰难博弈和审慎抉择，全民医保提出的历史背景和现实动因就清晰地呈现了出来。全民医保因而也事实上成为新医改的突破口。迄今为止，我国医疗保障制度维系着四种形式，即主要适用于公务员和部分事业单位的公费医疗制度、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。与城镇职工基本医疗保险制度相比，城镇居民基本医疗保险制度与城市弱势群体的关系更为密切。2003年，中国逐渐在农村地区开始尝试建立新型的农村合作医疗制度。这四种形式本身实际上已经体现了我国医疗保障制度的历史的延续和改革的取向：一方面，在短期内还在延续着有差别的医疗保障——以公费医疗制度为代表，但正试图作出一些改革，尽管难度很大；另一方面，又有努力保障底线公平的政策取向——以城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为代表，尽管具体的推进和实施同样也有很大的难度和阻力。
由于新型的农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险，它们直接面对的是农村和城市的贫困群体；或者说，在“‘穷人经济学’的健康权解读”的命题下，这两项制度与穷人有着更直接、更密切的联系，因此，我们就重点对此作一些说明、分析。
农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。它为世界各国特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60—70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段。
新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是一个在旧农村合作医疗制度逐渐退出后，为解决占全国近三分之二农村人口的医疗保障问题而设计的新型制度。这一制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资——采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，实行社会统筹与个人账户相结合，但以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度是一种顺应形势，适合国情和经济发展状况的理性制度安排，在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民医疗负担，防止农民因病致贫、因病返贫等方面发挥了一定的作用。
新型农村合作医疗制度目前看来，还是利弊并存的一种制度安排。其利主要表现在：第一，新型农村合作医疗是农民医疗保障的依托。在中国农村，随着旧农村合作医疗制度的逐渐退出，农村人口看病贵和看病难等现实问题凸显，一些农民甚至因此而致贫和返贫。这极大地影响了农民的生活质量并严重制约了农村的经济发展。因此，农民迫切需要一种新型医疗保障制度，以满足医疗和卫生保健的需要。新型农村合作医疗制度正是应农民对医疗保障的迫切需要而产生，为农民的健康提供了一定的制度保障。这一制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，大病实现统筹，个人账户可以累积转存，一定程度上解决了农民的医疗保障问题，增强了农民的自我保健和保障意识，调动了农民参保的积极性，使大多数农民愿意为自己的健康投保。第二，新型合作医疗为大病医疗提供了保障。新型农村合作医疗制度提供了大病统筹机制，参保的农民以户为单位，每人每年交少额的保险费存入个人账户，就能得到政府的补贴，形成社会统筹基金，参保者大病治疗所发生的费用就可以按规定的标准得到补偿。国务院通过的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》明确：2011年政府对“新农合”和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元（2012年，这一补助标准又提高到人均240元）；城镇居民医保、“新农合”政策范围内住院费用支付比例力争达到70％左右。这一机制有效解决了农民大病治疗问题，减轻了农民的经济负担。第三，新型合作医疗管理和服务体系正在形成。新型农村合作医疗制度与旧合作医疗制度相比，统筹层次高，管理体制健全，各级财政补贴到位，并逐渐形成了一体化的管理和服务体系。这种一体化的管理和服务实现了新型农村合作医疗制度运行的科学化和规范化，有效地规避了制度运行的道德风险问题，提高了制度的安全性和效率。
其弊主要表现在：第一，制度推进与宣传不到位影响了农民的参保。新型农村合作医疗制度的推进存在着宣传不到位、行政强制摊派等问题。现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有在帮助农民树立风险意识方面着力，缺乏对那些不参保的农民的深入调查，使得宣传大多停留在形式上。宣传的不到位导致一些农民对这一新型制度缺乏了解而不愿参保；而行政强制摊派则体现了地方政府为获得上级财政补贴和政绩，对农民参保的粗暴和强制的干涉。这两个问题都影响了农民对新型合作医疗制度的正确认识，甚至一些已参保的农民对制度的疑虑加深并打算退保。第二，受益面狭窄导致可信度不足。新型农村合作医疗制度是一种社会统筹与个人账户相结合，但只对大病实行统筹的制度模式。个人账户由个人缴费，用于门诊和买药；社会统筹由各级财政出资，用于大病统筹治疗。可见新型合作医疗制度的受益人群主要是生大病住院治疗的参保者。第三，农民缴费少而难以保障日常医疗费支出。新型农村合作医疗制度的个人缴费情况，根据各地区的经济状况而有所不同。经济状况欠佳或不好的中西部地区，地区的缴费标准自然低甚至很低，而参保者用这缴费的钱支付全家人一年买药和门诊看病的费用显然是杯水车薪。农民缴费少导致个人账户资金不足，难以满足基本医疗需求。因此，相当一部分参保者认为，没有从此制度中获益或者没有看到此制度的医疗保障作用。第四，政府的投入少而导致保障水平低。在新型农村合作医疗制度中，除了农民向个人账户缴费外，各级财政对参保者每人每年有限的补贴资金，进入社会统筹用于大病补偿。然而，从制度运行的情况看，政府补贴不足，导致保障水平很低。由于县、乡两级定点医疗机构的医疗条件差、设备老化，医护人员的技术水平低，部分大病患者不敢到这些医疗机构就医，只能越级到市或省定点医疗机构就诊和治疗。由于此制度中的大病补偿不是病种补偿，而是以医疗机构级别来确定补偿标准，同时设有起付线和较低的封顶线，即医疗费用在达到起付线以上的医疗费才予以补偿，并且超过封顶线以外的医疗费不予补偿，因此，农民就医的医疗机构级别越高，补偿就越少，同时还要扣除不在所保药品范围内的药品费用。这样，农民生大病或住院得到的补偿就微乎其微。有些病种（如癫痫病）在定点的医疗机构没有相应的治疗科室甚至不在所保的范围内，只能到非定点的专业医疗机构就诊，这样就得不到补偿，医疗费用全部由农民自己承担。由此，不难看出，政府投入少而导致受益面窄和保障水平低，使新型农村合作医疗制度的作用受限。第五，新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐。无论是参加医疗保险的登记程序，还是报销程序都很繁琐。城镇居民的医保关系简捷——可以直接在卡上交医疗费（国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是与患者发生直接的利益关系）。农村居民的医保关系就繁杂得多。农民报账要反复折腾，有的村庄离报账中心和信用社很远，来回的车费都比较贵；繁琐的登记、理赔程序又增加了农民许多不必要的麻烦。这些都降低了农民的满意度。
城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式。它以大病统筹为主，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民基本的医疗需求提供医保服务。我国的医疗保障体系是面向不同的人群而逐步发展起来的，这个跨度相差十几年的改革历程，是一个受益人群由小到大的过程，同时也成为我国医疗保障体系公平性不足的现实见证。我国城镇职工基本医疗保险起步于1994年的“两江试点”，目前正在改进、完善中。但是鉴于该制度目标人群的局限性（城镇大量无固定工作单位的非从业人员并没有被纳入进来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群）和一些限制性规定（虽然在不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏单位筹资这一个关键环节，并有“医疗保险与养老保险必须同时加入”等限制），弱势人群要凭借自己的能力迈进制度的大门，显得格外困难。与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段。该制度的目标人群虽然明确——旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，广大城市务工人员成为城镇与农村医疗保障制度的边缘人群，我国医疗保障制度再次出现真空地带。与农村居民相比，城镇非从业的居民游离在医疗保障制度之外的时间更长，直到2007年7月10日，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，才使这种尴尬、被动的局面有了转机。
这里，我们也有必要提到城镇职工医疗保险。城镇居民医疗保险是与城镇职工医疗保险不同的医疗保险形式。我们通过对两者的比较，来进一步认识城镇居民医疗保险所具有的对于“穷人”的人文关怀性。第一，它们各自具有不同的针对性和受众范围。城镇职工医疗保险是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工而建立的，医保的形成是由单位和个人共同缴纳医保费用，单位缴大头，个人缴小头；而城镇居民医疗保险是国家针对城镇无业人员、城镇低收入家庭建立的基本医疗保险。第二，城镇职工医疗保险的缴费基数是职工本人的工资，每月扣缴；而城镇居民医疗保险的基数是城镇最低生活保障，一年缴一次。这样，二者在缴费基数上相差很大。第三，在保障范围上相差也很大。城镇职工医疗保险每年返所缴保险费的一定比例（如30％左右）到个人账户，返费可以作为门诊费用，由职工个人自行支配，住院按社保医疗范围报销费用；而城镇居民医疗保险只报销在二级以上医院住院的部分医疗费（如50％～70％），门诊费不报销。第四，在时效上也有区别。城镇职工医疗保险为按月缴费，缴够若干年（如20年）后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院治疗；城镇居民医疗保险是缴一年享受一年，不缴费不享受。
环顾各国医疗保障制度的建设情况，我们对中国目前的全民医保框架及其建设走向会有更全面的认识。
至今，没有一个国家的医疗保障制度是完美的，公平和效率仍然是当今各国医疗保障制度改革不可回避的两大问题。一般而言，以英国为代表的全民医保模式、以德国为代表的社会保险模式、以美国为代表的商业保险模式，被视为三种主要医疗保障制度模式。另外，印度的医疗保障制度也值得一提。这几种模式各有利弊。
目前，一些市场经济国家仍实行全民公费医疗，主要是在英伦三岛、北欧、南欧、与英国有殖民关系的许多国家和地区，此外，还有我国的香港特别行政区。所谓公费医疗，就是指民众看病治病大体上免费，而医疗费用由国家财政支付。由于英国是这一制度的鼻祖，而且最典型，这种做法被称为“英国模式”。英国实施的公费医疗制叫“全民健康服务”（NHS）。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。英国的全民医保模式，具体由政府通过国家税收的形式（医疗经费80％以上来自税收，其余来自私人医疗保险）筹集医疗保障资金，以此向国民提供免费或者低收费的医疗服务。在强调国民应广泛平等地享受医疗服务的理念和政策下，国家医疗预算按照全国各地的人口需要进行分配，实施财政预算管理，实现医疗保障费用的收支平衡；并且在卫生保健费用方面的财政预算投入，占总卫生费用的90％以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。这些都保证了平等性的医疗服务的理念和政策的落实。还有，英国的医保对小病的诊疗和疾病的预防也比较到位，也曾一度以较低的人均开支，获得了较高的预期寿命和较低的婴儿死亡率。英国模式融入了“社会主义”的福利国家思想，强调社会公平，是令人羡慕的。但其缺陷也同样明显：全民医保模式离不开国家对医疗资源的高度垄断和计划性的配置，因而市场机制对医疗卫生资源的配置、医疗价格的制定基本不起调节作用；虽然资金来源比较稳定，但由于医疗、财政资源都由国家统一调配，缺乏对需方的控制，容易造成医疗资源的巨大浪费，使国家财政负担日益沉重，甚至入不敷出；这些都会在很大程度上造成服务效率低下、服务质量差、患者排队时间长等问题。1989年，英国政府推动了一场旨在增加医疗卫生系统竞争机制的改革，其主要内容是：建立政府购买医疗服务的制度，调动医疗服务供方的积极性；让医院和社区卫生服务机构成为自我管理的经济集团，由其投标竞争政府的卫生投入和服务机会。由此形成买方与卖方分离的内部市场。2011年1月19日，英国政府向议会提交《卫生与社会保健法案》，拟减少政府在卫生管理中的职责，让医生在国民医疗工作中扮演更重要的角色。这意味着在英国执行了60多年的“全民健康服务”可能面临重大改革。但实际执行仍有很大阻力。
印度曾一度是英国的殖民地，其医疗体制有“英国痕迹”是正常的——贫穷的印度也有一个全民公费医疗体制：公共医疗部门为民众提供各类大体上免费的医疗服务，从初级到三级服务；但服务质量和服务效果的确糟糕——要么病人大排长龙，小病急成大病，要么医术不济，很多病根本看不了、治不好。于是，虽然免费，但是民众有了病，大多自己掏腰包到民营医疗机构去看病或购买民营的医疗保险。其结果是印度医疗卫生总费用中，国家或公共部门支出所占的比重仅有约18％，而约82％的支出来自民众或民营保险机构。
印度的公立医疗机构同英国一样，也是“大体上免费”，即不完全免费。医生看诊治病是免费的，但做检查并不免费，而且价格不菲。还有，公立医疗机构集中在大城市，在农村根本没有。印度三分之二的民众居住在农村。农村居民生了病，大多要千里迢迢到邦首府、大城市或新德里去就医。为此他们不得不支付交通费和住宿费。许多人根本没有钱支付这些费用，更有一些人为了看病治病而变卖家产。印度的医疗专业人士和社会政策专家都为此痛心疾首，但无力改变现状。公立医疗机构一塌糊涂，私立医疗机构自然发展迅速。印度四分之三的医疗服务由私立医疗机构提供。实际上，印度正经的私立医疗机构服务水平大多出色，达到世界级水平，而收费却比发达国家要低，加上印度的医生们说英文，这些甚至能够吸引一些发达国家的病人也慕名而来。
印度所面临的挑战在于如何让普通民众也能享受到高水平的医疗服务。印度和英国都是公费医疗体制，但其表现的差距如此巨大，归根结底在于印度政府的财力跟不上。政府财力跟不上，硬要推行公费医疗，其结果可想而知——公费医疗表面上公平，但其实穷人还是无法看病。
英国和印度的模式都是运用一般税收来建立全民医保的实例。但这并非建立全民医保的唯一办法，医疗保险则是另一种选择，其中“德国模式”最具代表性。
所谓强制性，就是国家在医疗保险的发展上发挥主导作用，以确保人人参保。强制性包含两个方面：一是保险者不能在参保者中挑肥拣瘦，不论是体壮如牛者，还是气若游丝者，都必须来者不拒；二是对于低收入者甚至根本没有钱的人，政府通过社会救助体系出资帮助他们参保。德国的这种“社会保险制”，是19世纪末铁血宰相俾斯麦推动建立的，因而德国的“社会医疗保险制”亦称为“俾斯麦模式”。这表明，德国以社会保险的方式向民众提供医疗保障是有历史渊源的——德国就是社会保险的发源地。如今，这套制度已经在世界上许多国家实行，同英国模式分庭抗礼，成为全民医保的两大模式。
“社会保险”式的德国模式，需要通过社会保险为主的方式来筹集医疗卫生资金，因而医疗保障和医疗服务体系是相互分离的：雇主和雇员向作为第三方的保险机构缴费，保险机构与公立的或私立的医疗机构签约以提供服务。政府通过制定法律，强制性规定人人都应购买医疗保险，以此强制实现高覆盖率，并在全社会范围内进行统筹，从而实现个人收入的再分配、实现社会统筹和互助共济。其中，高收入者可选择参加较昂贵的私人医疗保险或是国家强制的社会医疗保险；低收入者必须参加社会医疗保险，低收入者和贫困者可得到较多的政府补贴用以支付医保费用。这样，人们就能够机会均等地享受基本医疗服务。社会保险主要由大约500个地方疾病基金进行组织，这些基金相互独立、自我管理，以协议价格的方式对提供保健保险的医院直接进行补偿。总体上，由这些基金支付的费用大约占卫生保健支出的70％。法律要求疾病基金必须提供全面的“一揽子保健”，包括由私人医生提供的急诊保健、医院保健、护理院保健以及一系列的预防服务。与英国模式相比，德国模式同样强调公平与福利，同样要求政府强力介入，但不同的是，德国模式并非政府直接参与资源配置，而是通过医疗保险机构维系一个互相制约的分权系统。德国医疗保险机构并不隶属于任何一个政府部门，而是实行自我管理的独立机构，政府仅对其进行监督。医院系统也是相对独立的，联邦政府负责制定有关政策和法案，州政府负责医院的规划和州医院的管理，同时监督疾病基金和医生协会等组织。地方政府则监管地方医院和公共健康项目。这种模式的优点在于：可灵活调动社会各方财力，保证高质量的服务；为不同人群提供多种选择；通过政府监管和供需双方的监督制约，在一定程度上抑制医疗费用的浪费。但这一模式也存在抗风险能力弱、大病费用上涨、预防意识不足等弊端。由于实行以收定支，力求当年收支平衡，社保基金没有积累，随着人口增长和老龄化加剧，基金安全和保障程度存在一定矛盾；另外，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，造成医疗费用上涨。面对缴费率上涨过快，财政可持续性差的情况，德国在探索新的费用控制途径，自20世纪90年代起多次进行了改革。其中，主要的改革内容体现在1992年的《医疗保险结构法》、1996年的《健康保险费豁免条例》、1998年的《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》中。特别是，2003年的《法定医疗保险现代化法》的改革方案，被认为是二战后德国社会保障制度的一次较大规模的改革。此方案已于2004年1月1日开始实施。
美国模式是以较发达的社会医疗救助制度为基础，以商业保险为主体的医疗保障制度，实为一种混合型医保模式。在这种模式下，国家仅通过立法规范商业保险市场并给予必要支持；政府仅负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障，医疗机构无论是资金来源还是医疗供给方式等，都以私营为主。美国的医保系统分为几个层次，即政府医疗保险、商业（私营）医疗保险和管理型医疗保险。政府医疗保险是最基本的层次，联邦政府和州、地方政府向那些没有私人保险的老年人和穷人，提供具有社会救助性质的社会医疗保险；另外，政府还举办医疗福利保障计划，向联邦政府雇员、军人、退休军人及家属、军队伤残人员、土著人提供医疗服务，以此满足他们的卫生保健需求。可见，美国是发达国家中唯一没有实行全民医保制度的国家，和英国、德国政府主导的全民医保相比，美国模式中，政府对医疗保障的介入十分有限。不过，美国政府守住了底线，做了一个市场经济国家的政府起码应该做的事情——运用公共财政为市场不能覆盖的民众提供公共服务。既然商业医疗保险难以覆盖老人和穷人，美国政府就专门为老人设立了医疗照顾制度（Medicare），专门为穷人设立了医疗救助制度（Medicaid）。医疗照顾是一种强制性的医疗保险，政府在征收社会安全税（又称社会保障税）的时候顺带征收了保费，医疗救助的资金来自政府财政，由联邦政府和州政府分摊。这两个公共医保制度覆盖了约45％的美国居民。那么，剩下的约55％的覆盖率是不是能够由商业医疗保险来完成呢？
事实上，商业性医疗保险即使在老人和穷人之外的普通人群中也不能实现全面覆盖。美国公布的2005年人口统计数字显示，有4660万人没有任何医保，占美国居民人数的15畅9％。这一数字历年来在14％～20％之间波动。换言之，在民营医疗保险机构投保的民众大约占美国居民总数的35％～41％。美国模式的“美国病”也是非常明显的。美国政府用于医疗保障的支出占卫生总费用的比例，不仅在发达国家中是最少的，在所有经合组织国家中也是最少的，其比例远远低于世界平均水平。美国模式采用的主要是面向中产阶级的商业医保，医保覆盖面相对较低——有约15％的人被排除在医疗保险体制之外，是当今世界唯一没有建立全民医保制度的发达国家；并且，医疗费用十分高昂——无论是医疗总费用、人均医疗费用、总费用占国内生产总值的比例，美国均居世界之首。
鉴于此，美国多届政府都试图将医疗保障的覆盖面扩大到全民。克林顿执政时期，还专门组成了以希拉里为首的医改委员会，通过推行“管理式保健”，实行“全民医保”。由于该计划有失完善，最终遭到各阶层抵制而流产。尽管如此，民众对于现有医保体制的不满情绪由来已久。2010年3月21日，奥巴马医改法案获得通过，这次医改被视为1935年美国国会通过《社会保障法》及1965年创立“医疗保险照顾计划”以来美国社会保障领域最重大的变革，也是美国医保45年来的最大变革，这也意味着奥巴马总统取得了上任以来国内施政的一次“重大胜利”。这是一项致力于实现全民医保，为个人、企业和政府全面减负的改革。目前，全美约4600万人没有医保，医改将使其中3200万人获保，从而使医保覆盖率从约85％升至约95％，距离全民医保只有一步之遥。无医保群体是这次医改的最大受益者。不过，从后面的变化情况来看，奥巴马医改法案的推行遭受了挫折，这表明美国的全民医保这“一步”的实现仍有很大难度。
通过对以上全球有代表性的医保模式的比较分析，有了三点基本结论。第一，医保覆盖面的扩大、公平性和可及性已成为全球性的追求目标。医疗保障是生存权的起点。作为公民的基本福利和底线公平要求，医疗保障就如同食盐——盐不可不食，病不可不医；而“看病难、看病贵”的苦涩现实又使得这项刚性需求变得有些奢侈品化，投射出扭曲的认同阴影。医疗保障体制正面临着“食盐（salt）现象”的冲击：从社会（social）层面来看，它面临着经济波动和就业率的挑战；在人口（aging）层面方面，它面临着普遍的老龄化的挑战；从法律（law）层面上看，医疗纠纷上升会引起过度防卫性的治疗；而在科技（technology）层面上，医院之间进行着类似核武竞赛一样的装备竞赛和技术升级。第二，“两种趋势”已经形成。这就是，全民医保已成为一种主流的发展趋势；医疗费用的持续增长越发难以遏制，这已成为一种普遍的发展趋势，其原因在于，老龄化的加速、技术的进步、民众对健康关注度的提高。第三，“两种趋势”对医疗保障制度的支付能力提出了严峻的挑战。因而在扩大保障的覆盖面与提高医疗服务体系的水平和效率之间取得合理的平衡，这是各国医改共同面对的难题。
筹资水平和保障程度是医疗保障的两个核心问题。一般来说，筹资水平、参保人数和保障水平密切相关：筹资水平高了，超过居民的承受能力，参保人数会下降，保障面的扩大会受到限制；而筹资水平降低，保障水平也降低，医保制度又缺乏足够的吸引力。这显然是进行居民医保改革实验的两难选择。
筹资水平和保障程度这“两难”的背后，其实还是中国医疗体制改革的核心矛盾——医疗资源供给短缺，其重要约束则是政府投入的相对不足。撇开部门和集团的种种利益博弈，中国的医改最终还是要在政府财政能力的约束下进行的。随着社会的进步、经济的增长、科技的发达，所有社会成员（当然包括了穷人）对医疗服务的需求与日俱增。基于此，医改必须直面这样的基本问题：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间分配、政府如何利用有限的财政来满足无限的保障需求。
那么，有限的医疗卫生资源实际的配置情况又怎么样呢？我们不妨通过2000—2004年城市和农村卫生费用的对比情况，做一个简单的观察。据卫生部统计信息中心的数据显示，2000年，农村和城市的卫生总费用分别是1964.9亿元、2621.7亿元，到2004年，农村和城市的卫生总费用分别达到2651.1亿元、4939.2亿元，差距从656.8亿元扩大到2288.1亿元；2000年，农村和城市的人均卫生费用分别是214.9元、812.9元，到2004年，农村和城市的人均卫生费用分别达到301.6元、1261.9元，而差距则从598元扩大到960.3元。显然，城乡差距在继续扩大，而不是缩小。
医疗保障虽是世界性难题，但这绝非卸责的理由，反而更需警醒：如何进行更为有效的公共选择。相比别的公共物品，甚至相较于教育，医疗卫生服务更具有不确定性。通常小孩到了6岁至7岁就应该上学（这是确定的），但是人不知道什么时候会患病。疾病除导致身体受损外，还可能导致能力和机会的丧失，因此，除了治疗成本外，它本身就是一种高成本的风险。另外，病愈和病发同样不可预测，而从交易双方来说，由于医疗知识的准入门槛很高，医生对治疗结果和治疗可能性所掌握的信息必然大大超过患者，具有强烈的不对称性和垄断性。由此，病急乱投医成为患者一种苦涩的理性选择。
正是由于医疗卫生服务领域这种市场失灵的特征，才有了政府“这只看得见的手”的“出手”。理想的模型是，政府弥补市场失灵的部分，用公共预算和支出来承担这项功能，并约束自己的自利与膨胀冲动，在满足公平的需求中实现资源配置的优化。从世界经验来看，政府实施干预的基本手段是：非营利医院的设置、医院兴建的审核许可制度、价格管制、药品安全检验、政府直接提供保险、政府直接参与医疗卫生保障服务的研究发展工作。
新医改方案的公益性色彩明显，这正凸显了政府的作用。如何在政府主导下建立多种市场化的机制，在公平和效率中达成平衡，这是新医改方案在实施中应该着力解决的问题。
政府为穷人提供基本的健康、医疗卫生服务，重要举措之一就是，政府应“抽肥补瘦”地将对穷人的基本医疗等基本保障补助直接落实到人，真正惠及穷人。不过，这一举措实施起来并不是一件容易的事情。据国际组织的一份调查，在非洲一些国家，政府对穷人1美元的援助中，最终只有15美分到了穷人手中。在缺乏良好的民主监督机制和健全的地方治理条件下，一些地方官员可能滥用职权，“雁过拔毛”。在相应的制度保障方面，秘鲁、捷克的“受益证”制值得借鉴。
当然，尽管医疗“受益证”制存在一些问题，实施起来也不顺，但是仍然不妨“拿”过来，作为节约公共卫生资源的一种制度创新的借鉴；鉴于我国日渐提高的财力，以推行医疗券制来实现全民医保，也不失为一条可行的途径。
谈到医疗券，必然会提到它的鼻祖教育券，可以这样说，所谓医疗券、受益证以及现在名目繁多的消费券、培训券、就业券、旅游券，等等，都不过是教育券的“变种”。这里就有必要介绍一下教育券及其思想。
教育券（education voucher），又译成学券或教育凭证，是在教育领域中试行的一种代币券。教育券的思想最早可以追溯到亚当·斯密的《国民财富的原因和性质的研究》（《国富论》）；而选择教育的理念至少可回溯到托马斯·潘恩的《人的权利》；现代意义上的教育券概念则由诺贝尔经济学奖得主米尔顿·弗里德曼最早提出，也因此他被誉为现代教育凭证思想的先驱。1955年，他在《经济学和公共利益》（后改名为《政府在教育中的作用》）一文中，首次提出了“学券制”，随后他又在1979年出版的名著《自由选择：个人声明》以及1995年发表的论文《公立学校：使其私有化》中，对教育券制作了进一步的阐述。关于“教育券”的设想，堪称经济学说史和教育制度史上最优美的创新思维成果之一。它的思路简洁明了，逻辑如同剃刀一般锋利——政府把教育经费折算成一定数额的有价证券（即“教育券”）发给每位学生；家长和学生可自主选择收费标准不同的学校就读，不足部分自己支付，不再受学区或学校类别的限制；而学校把所收集的教育券向政府兑换现金，用以支付办学费用。于是，学校为在争取学生的竞争中胜出（争取更多的学生就意味着争取了更多的政府教育经费），就必须努力改善教育质量。这样，开放而自由的教育市场必然提高学校的效率和效能。教育券的设计是想改变政府对公立学校的直接补助的教育投入方式，把原本应投入到教育中的资金经过折算发给每一位学生，学生凭券可以进行自由选择，到政府认可的任何一所学校（无论是公立学校还是私立学校）就读；学校在收到教育券后，可以凭教育券从政府那里兑换与券值等额的教育经费。概括地讲，弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改变“政府—院校”这一传统的资源配置模式，取而代之“政府—学生—院校”这样一种以消费者为轴心的资源流动方式，从而优化教育资源的配置，提高教育的效率与质量。
教育券制的出现有着深刻的社会背景。主张避免政府的过度干预、引入自由竞争机制的新自由主义是教育券政策的思想背景；公共选择理论是教育券政策的理论基础（家长通过教育券而选择学校提供的教育，在实质上构成了投票问题。所有参与到投票行为中的经济人都有自身的效用期待。这是一个关于教育的公共选择问题）；集权式教育的低效率是教育券政策的现实因素（弗里德曼认为，社会集权导致了教育质量的下降；公共教育运行方式的最重要的因素是非中央极权的政治结构）。
作为涵盖教育效率、教育私有化、教育公平、教育选择权等价值要素的教育凭证制度，教育券思想深刻影响了美国乃至各国的公共教育改革。以此为基础，后续的研究者经过不懈的努力，逐步形成了“无排富性”和“排富性”两种模式，“无排富性”模式就是面向所有人的弗里德曼模式，“排富性”模式就是针对弱势群体的詹克斯模式(7)。如英国从1996年4月开始在四个地区试行幼儿教育券计划。其采用的是“无排富性”条款的普及型措施，对4岁到5岁的幼儿（英国5岁至7岁的儿童就读的幼儿学校已属义务教育）每人每年补助一千英镑。其目的在于减轻大多数幼儿家庭的经济负担，并以此来促进国民教育整体水平的提高。1997年5月，这一计划被改名为“早期发展计划”，补助精神及金额保持不变。
我国的教育券实践始于2001年的“长兴实验”。浙江省长兴县教育局为扶持当地职业教育和民办教育的发展，结合当地教育发展的实际情况，面向职业学校和民办学校开始教育券试点。2001年，《长兴县教育局关于教育券使用办法的通知》规定：自2001年起凡就读民办学校的新生可获得一张面额为500元的教育券，报名就读职业类学校的新生可获得面额为300元的教育券。从此，中国的教育券实践拉开序幕。随后的研究和实践中又产生了关于教育券的一些其他的叫法，如有的学者称其为“按学生人数拨款”、浙江温州瑞安市叫“教育助学凭证”、湖北监利县叫“义务教育卡”、成都青羊区叫“义务教育凭证”等。这反映了各地实践活动的生动性。
在民办学校和职业学校中首开教育券试验先河的“长兴模式”实际是一种“排富性”模式。长兴的试验引起了社会广泛的关注，随后一度形成研究的热潮，其他地方也进行了小范围的尝试。遗憾的是，“长兴模式”未能推广到全国而成为一种普适的模式，教育券制也仍然处在进一步研究、小规模和小范围的试点阶段。教育券所进行的试验探索，前期的兴奋、期待和理想主义色彩已经让位于冷静的、现实主义的利益权衡和稳妥的政策设计。由于普遍的教育券制度需要建立在学生权利平等的观念基础之上，它的实施也需要政府转变职能——实现由直接管理向间接管理的角色转换、从控制转向服务，还要消除公办学校、重点学校、城市学校的身份特权，在这样的变化出现以前，基于学生权利平等和追求普遍正义的教育券制度仍缺乏全面推行的合适的制度与文化环境。
不过，虽然至今为止教育券试验在中国还没有取得新的实质性的进展，但它的思想已经在中国大地扎根，至少它在改善公平、效率和选择性方面所具有的独特价值一定会引发公共教育体制改革的诸多思考和实践探索。
我国借鉴教育券的思想，结合本土的实际，一些地方进行了诸如消费券、培训券、就业券、旅游券等的有益试验，积累了可贵的经验；特别值得一提的是，在2008年全面爆发的全球性金融危机中，我国各地创造性地推行了消费券制，消费券的发行和流通对拉动消费起到了积极的作用。
2007年已现端倪的次贷危机(8)，到了2008年已引爆为全球性的金融危机。美国人“制造”的金融灾难，给全球包括中国造成了深远的影响。此前，出口一直是拉动中国经济持续增长的一驾“马车”（还有投资和消费，俗称“三驾马车”）。危机爆发了，美国人开始“醒悟”，过度消费的习惯开始改变。这使中国出口严重受阻，“马车”走得慢了甚至有些跑不动了，要停下来。于是，国家政策要转向了，“眼睛要向内”——这赋予了消费前所未有的重任。各地在刺激经济增长、拉动居民消费方面动足了脑筋，取得了一些显著的成效，其中发行消费券就是一项重要的举措。为规范消费券的发放、使用、管理，充分发挥消费券刺激消费、扩大内需、保障民生、促进发展等作用，维护正常市场秩序，保障消费者合法权益，根据《中华人民共和国预算法》等法律法规，财政部还专门发布了《规范地方政府消费券发放管理指导意见》。至于就业券、旅游券等都只是为了扩充消费，将消费券换了一个名称罢了。
至于培训券，这还是素来敢为人先的浙江人的首创。浙江绍兴在2003年就首创了劳务培训券制度，即在农村劳动力转移培训的“百万”和“千万”工程中，实行学校出“菜单”、企业下“订单”、政府“买单”的“三单制”培训。一些地方学习绍兴试点农村职业教育券制的试验，进行了结合实际的应用。经过几年的实践，培训券的试点终于得到了国家政策层面的明确回应：2006年国务院发布的《国务院关于解决农民工问题的若干意见》具有“破题”意义，明确要求各地可以发行培训券，以解决农民工培训中的资金短缺问题。显然，培训券制作为劳动力（劳动者）培训的瓶颈——经费投入机制的一种创新，被正式提了出来。
教育券引入我国以后，其历经了“中国式教育券—培训券—消费券”三个阶段的演变过程。这也就是说，医疗券尚未能作为一个主流的券种来进行实践运作。不过，这并不能否认医疗券的存在价值和实践意义，相反，倒会引发我们研究的兴趣，以期为实践应用提供有价值的思路和可操作的实施方案。
我们所说的医疗券是教育券理念在医疗保障领域中具体运用的产物。什么是医疗券，目前还没有定论，本书基于教育券的定义，对医疗券的定义是：医疗券是指政府将用于医保补贴的公共经费以券的形式直接发给参保居民，由参保居民自主选择医疗机构并用医疗券支付部分医药费和相关费用，医疗机构则向政府兑取与券值相等的现金的一种形式。从该定义中我们不难发现，医疗券这种形式的出现旨在改变传统的“政府—社保机构—医疗机构”的资源配置体制，而以“政府—参保居民—医疗机构”这样一种以参保居民为轴心的资源流动方式来取代，从而优化医药卫生资源的配置，提高医疗服务的水平。
医疗券作为政府用于为全民特别是穷人提供最基本医疗保障的一种凭证，其运作的机理是：政府将补贴以医疗券的形式直接交给受益者，由受益者自主挑选并付券给医疗机构，以冲抵部分医疗费及相关费用；医疗机构凭券向政府有关机构支取补贴。简言之，医疗券的运作机理就是指政府用于资助医保补贴的发放由受益者按实际情况决定其投入的对象。一般而言，医疗券每一年或两年发放一次，参保者可每人免费领到若干张。一般医疗券只能供本人在任何一家医保定点机构使用，一次可以使用多张，年内如果没有用完，可以跨年度使用。
特别地，考虑到目前两亿之众的农民工为现行医保体系的最大利益受损群体，为了他们的切身利益，医疗券政策的设计，可以考虑与他们各自的身份证号或社会福利账号等一些有效身份证明、个人特征挂钩，并随人口流动而流动。目前，南京、宁波等发达地区在农村合作医疗服务群体或城市低收入阶层中试行了这种做法，收效良好，为推及全国并逐步过渡到全民社保提供了很好的样本。
国内外医疗券应用的主要实例，我们以非洲的赞比亚和坦桑尼亚、美国以及我国的澳门、香港地区为例。另外，内地也有一些地方正在进行一些相关的实践，也值得介绍。
在赞比亚，为了提高水痘的接种率，政府就发给老百姓一种代用券，百姓凭着这个券到医疗机构进行免费的水痘接种，接种的效果很好。实际上，这是一种补贴的形式，但不是把钱直接发到老百姓手里，而是针对特定的医疗服务发放医疗券。坦桑尼亚也做了类似的尝试。为了对抗疟疾，政府发放药品和用具的时候也是用这种代用券，研究显示效果非常好。从这两个例子看来，这种代用券往往是针对弱势人群的某个特定医疗服务来发行的，而且都是在公共卫生领域。
在美国，医改方案中曾提出全民医疗券模式，即在2005年，美国提出了一个全国的医改方案，给每一个人发放医疗代用券，然后百姓再拿这个代用券去购买医疗保险服务。这个建议是当时美国医改四个模式里的一部分，引起了很大的争论。
在我国香港地区，2009年1月正式推行“长者医疗券试验计划”，为期3年，每年为长者提供5张50元的医疗券，用以支付私营医疗服务的部分费用。首年约有65万合资格者受惠。医疗券在3年试验期内均有效，而且可累积使用，但不可预先使用下一年度的医疗券。澳门地区的“医疗券”于2009年启动实施。每个澳门居民可获10张医疗券，每张面值50元，共500元。居民可在澳门20个设有医疗券自助打印机的地点凭智能身份证印取。评估报告显示，共45万余名澳门居民打印医疗券，当局回收超过410万张，使用率达九成。按规定，医疗券仅限在未受澳门特区政府资助的私人卫生单位使用，以避免双重资助。医疗券不可用于住院服务，不可购买医疗用品、器材、义肢或到药房购买药物，也不包括美容性质的医疗服务。医疗券可自己使用，也可以转让给配偶、父母、子女，但每券只能转让一次。澳门卫生局的数据显示，澳门居民使用“医疗券”的消费习惯以诊疗小病和保健为主，自用率高达84.26％。其中用于中医保健的占48.92％，其余则选择到西医、牙医或综合诊所进行身体检查或诊治小病。据统计，市民在西医服务方面分次使用及转让医疗券的比例较高，医疗券在此类别医疗服务中所发挥的效用较为显著。此外，评估报告还显示，医疗券转让给父母的最多，转让给配偶的情况较少。
我国浙江嘉善地区，本着“简化手续，方便群众，提高服务水准”的原则，为进一步规范城乡低保对象“门诊医疗券”制度，修订、出台了新的《嘉善县“门诊医疗券”暂行办法》。此举切实提高了全县城乡低保家庭的医疗救助力度，完善了即时救助机制，一定程度上缓解了低收入群体因病致贫、因病返贫的现象。《暂行办法》进一步简化了城乡低保对象“门诊医疗券”的发放程序，并首次实行“资金预拨，年底结算”制度。《暂行办法》规定：“门诊医疗券”的发放标准为，当年度享受低保超过六个月的每人发放100元，享受低保四个月到六个月（含六个月）的减半发放，享受低保三个月（含三个月）及以下的不予发放；“门诊医疗券”支付的就医费用可纳入城乡居民合作医疗门诊补偿范围。浙江杭州余杭区，也向城乡低保家庭发放医疗救助券，发放标准为农村“五保”和城镇“三无”对象每人500元，其他城乡低保家庭成员每人100元。医疗救助券可在余杭区医保定点医院使用，用于门诊或住院治疗，最后由医院凭救助券与区社保经办机构结算费用。山东济宁推出了一项住院费“预付代用券”制度，参合农民到定点医院就医时，部分病种的住院费只要填写了“代用券”，就可以免交一部分。这种让“看病不用先交钱”的代用券，引起了不少人的兴趣。
从目前的实践来看，医疗券仍然是一种针对特定人群提供特定医疗卫生服务的方式，其优势用“关键词”概括就是“选择、竞争、效率”。医疗券本质上属于补贴需方，政府拨款用医疗券的方法直接发放到个人手上，由患者选择医疗卫生资源，这更符合优胜劣汰的市场规则，也符合全民资源用于全民的公益原则，从而有助于缓解医疗卫生资源供需的矛盾。
医疗券的实施有利于扩大医疗保险的覆盖面，让更多的人特别是贫困人群得到实惠，增强了社会的公平性，一定程度上也实现了医疗保障通过社会共济达到分担风险的目标。同时，它还保障了个人选择权的实现，使参保居民能够自主选择更适合自己的医院，这有利于打破城乡限制和地域限制，为建立城乡一体化的医疗保障制度提供了基础，这也有利于促使医疗卫生机构提高服务质量并降低收费标准。因为医疗券模式使消费者获得了医疗卫生服务消费的主动选择权，消费者成为医疗卫生服务的有力影响者，这给这些机构带来很大的竞争压力。
实施医疗券最直观的优点，是给医疗卫生机构引入了竞争机制，从而能够有效促进医药卫生资源的合理利用。由于医疗券可以在任何定点机构（公立或私立）使用，居民在领取了医疗券之后，当然会选择效率更高、服务更好、价格更实惠的机构进行消费；为了争取到更多的医疗券，这些机构将会面临前所未有的竞争压力，那些服务质量好、医疗水平高的机构将获得更多消费者的青睐，而那些服务质量差、医疗水平低的机构则会被消费者所抛弃。医疗券的流动会促进医疗卫生机构的优胜劣汰机制的形成，实现我国医疗卫生服务质量与效率的整体提高。
医疗机构要获得医疗券，就必须尽可能地吸引居民，让居民投自己一票，这样医疗券在某种程度上就成了一种“选票”——居民会把它投给最好的医疗机构，就像消费者把钱投给性价比最高的商品一样。有了这种动力和压力，医疗机构不仅会提高自身的医疗服务水平，而且在尽可能的范围内，会降低医疗费用以吸引消费者；同时，由于医疗券可以累积使用，消费者就有了动力去节约使用医疗券以备将来之需，乱开贵重药品的冲动就会受到抑制，消费更加趋向理性化。这使医疗费用的上涨趋势会得到一定程度的控制。
总体看来，医疗券的推行可以将政府和市场、公平和效率较好地结合起来，在推进全民医保的同时又保证稀缺的医疗卫生资源不被浪费；但同时也应清楚地认识到，医疗券的推进需要有完善的市场经济体制和政策环境作为保障，而我国目前还不充分具备这种条件。鉴于此，医疗券制可先在有条件的地区试点，然后逐步向全国范围推广，切不可一哄而上。
第一，要有充足的医疗卫生服务提供方。设想在一个医疗卫生服务供给不足的地方，患者看病总是要排很久的队，这种情况下医疗券能起什么作用？第二，要有相对成熟的医疗卫生服务交易市场。提供服务的医疗卫生机构不应仅限于公立机构，还应该有民营机构。只有这样才能有真正的竞争。第三，要有经济可行性。要确定医疗券覆盖的疾病种类及其相应的合理价格。如果医疗券是提供基本的医疗卫生服务，不管是10种病、20种病，必须明确下来，只有这样才能知道花多少钱、政府有没有财力的可行性。
虽然医疗券使用有诸多好处，但医疗券制可以作为一个补充的形式，还不适于全面推广。盲目地在全民范围内推广该制度可能会产生新的不平等。医疗券使用的重要前提就是要有充足的医疗卫生服务供应市场和成熟的医疗卫生服务交易市场，这些条件我国目前还不具备。医疗券制虽好，但还需根据各地的实际情况，有选择地使用。
医疗券制使政府对医疗的经费拨付，特别是对低收入人群的医保补助，转化为受益者对医疗产品的购买力和看得见的福利，在此，市场的资源配置作用和政府的政策导向功能并举，因而医疗券制值得总结经验后推广。但从这几年的推进情况来看，成效并不理想。这表明，人们对此的认识还有一个逐渐接受的过程。另外，相关的体制和政策环境，也制约了医疗券制的进一步推进。
要继续发展医疗券制，必须提供相应的体制的和政策的环境。第一，应提供各医疗组织公平竞争的平台。这是指要提供给医疗券制根植于中国特定土壤的推行条件。一是各医疗机构的条件要大体相当，这是发展与竞争的公平基础；二是提供经费的数额和规模应保证各医疗机构的健康、良好运行，这是发展与竞争的物质基础；三是要有合理的选择机制，以避免地域、权力以及其他非正常因素的主导作用。第二，要提供或创造支持医疗券流通的体制条件。若实现由“排富性”到“非排富性”模式的过渡，医疗券统一发放以后，市场的力量与体制性的约束会相互碰撞、交织，这可能会加剧医疗关系的扭曲和两极分化；不仅如此，设若医疗券最终作为一种代币在系统内自由流通的话，其背后的医疗资源重整的难度可能更大、影响更广。其实，医疗券的发放只是一个表象，而表象的背后是一定的体制支撑的利益格局问题。因此，要突破现行体制背后的利益重整和资源再配置的制度性障碍。第三，要突破医疗券的量化难点问题。医疗券的量化是操作层面的问题。一张券究竟值多少钱，目前难有权威性的认定。发行医疗券后，资源会量化到个人，并通过市场竞争分配。如何确定每人应该享受的券额，并依照一定的条件（条件的拟定本身就有难度和弹性）核算成本，确定收费标准，应制定相应的法规与政策予以认定。目前，相关的法规，国家地方都没有，具体政策，个别地方零零碎碎有一点。第四，监管部门要通盘考虑财政金融的稳定。医疗券作为一种有价证券，其预算、审批、发放、使用与回收等运动流程就是一种资金流，是资金在医疗卫生领域的流入和流出，应总体纳入财政预算。如果形成资金的“体外循环”，势必会对国家或地方的财政金融活动造成很大的冲击。医疗券要专款专用，并在印制、发放、回收环节中，当地人民银行或银监会（局）应与医疗卫生主管部门联合监管，以保障财政金融秩序的稳定。
认识穷人的健康权问题，除了医疗卫生观察的视角，实际上应该还有食品卫生观察的视角，因为“病从口入”这是一个简单的生活常识。
根据前面的介绍，我们知道，广义的健康权的概念，不仅有着丰富的内容，而且还包括一系列具体的权利表现形式，其中，从健康的保障要素来看，健康权包括饮食健康权、药械获得权、卫生知识获得权、环境卫生权、医疗保障权、突发及重大公共卫生事件知情权等。我们还知道，健康权的标准的第五条标准就是“公共卫生权利得到基本的尊重和保护”，其具体说来就是：公民在愿意的情况下，可以随时、有机会、有渠道了解公共卫生情况；食品、饮用水符合卫生标准，公民能够获得必要的、最基本的营养，公共卫生服务市场有序、规范；公共卫生监督机构和预警机制健全、反应迅速，突发、重大公共卫生事件紧急处理机制健全等。这些“重复性的话题”本身就充分地表明了食品卫生方面的权利在健康权中占有的位置。在我国现有的条件和状况下，如果说食品的安全事关“有身份”的人（有一定的经济实力和社会地位的人都可以归于此）的生活质量、生活品位或生活态度（实际上，对于很多国家的普通民众来讲，食品安全就像吃饭本身一样成为必需），那么对于穷人来讲那可能只是一种奢望——他们首先是要填饱肚子；然而，必须正视的严酷现实是，他们又往往是食品安全事故或事件的最大受害者——无论是每一次公开曝光的食品安全事故还是藏匿于他们日常食品消费中的无数个的食品安全事件（其实，对于穷人来说，选择低劣的食品是别无选择的“正常”的、理性的行为了，已谈不上“事件”了）。有鉴于此，在“‘穷人经济学’的健康权”的命题下，关注并保障穷人的食品健康权问题，解决穷人的食品健康问题，具有特别的、现实的意义。
在此，我们对穷人的健康权问题，有了基于食品卫生的另一个观察视角，从而对穷人的健康权问题有了更全面的观察角度。在食品卫生问题上，穷人——大部分农户和城市低收入阶层，他们尽管经历的过程有所差异，但结果实际上是相同的：往往只能是不卫生甚至有毒食品的无奈承受者。
农户尽管实际上已经有所分化，也就是说，他们当中的一部分已经脱贫了，不过总的来讲，相对于城乡差距和拥有的社会地位来讲，他们整体上仍然属于弱势群体，还是穷人。诚然，这些农户中的一部分人，他们是农产品生产的受益者（自种自食部分），但事实上他们不可能包揽所有的食品生产——当他们食用别人（企业）生产的食品时就不可避免地遭受“不卫生、有毒”之苦、之灾；不容否认，这些农户中的一部分人，他们本身可能就是食品污染的制造者，如他们向种的粮食、蔬菜施肥、洒农药等。然而，他们的这种理性的行为往往是被逼的（当然，同样不容否认，这些农户中也有昧良心者）——在规模化、批量化的工业时代，他们不能不设法大规模地供应农产品。归根到底，农户的“清洁种养”问题还是取决于在农业发展方式转变过程中，如何能够使商业性与生态性动态平衡。只有这种平衡关系处理好了，才为普通百姓特别是底层百姓的“入口”问题，从而为落实穷人的健康权问题，创造根本的条件。“社区支持农业”(9)就是一个很好的实践尝试。而对于城市低收入阶层（甚至是非权力部门的工作人员）来讲，他们对不卫生、有毒的食品的态度只能是接受——准确地说是忍受。在食品卫生问题得不到有效整治，甚至有恶化趋势的情形下，一些权力部门（还有有钱人）可以自建基地，以解决优质食品供应之需；高收入或较高收入的城市居民，可以选择购买价格昂贵的有机食品；而连生存都有困难的低收入群体，他们就只能在低廉的食品中做不可选择的选择了。
————————————————————
(1) 以“使全世界人民获得可能的最高水平的健康”为宗旨的世界卫生组织（World Health Organization，简称WHO）是联合国专门机构之一，是国际上最大的政府间卫生组织。1946年7月22日，联合国经社理事会在纽约举行了一次国际卫生大会，60多个国家的代表签署了《世界卫生组织宪章》。《世界卫生组织宪章》于1948年4月7日生效。
(2) 1952年，第六届联合国大会决定由人权委员会起草两个人权公约，一个包括公民和政治权利，另一个包括经济、社会及文化权利。《经济、社会和文化权利国际公约》于1966年12月16日由第二十一届联大通过，并开放给各国签署、批准和加入。《公约》于1976年1月3日生效。它是继《世界人权宣言》之后，国际人权宪章体系的第二个文件。《公约》包括序言及五个部分，共31条。
(3) “卡尔多—希克斯改进”也称卡尔多—希克斯效率（Kaldor-Hicks efficiency），由卡尔多在1939年发表的《经济学福利命题与个人之间的效用比较》论文中提出，后希克斯进行了补充、完善。“卡尔多—希克斯改进”是指如果一个人的境况由于变革而变好，因而他能够补偿另一个人的损失而且还有剩余，那么整体的效益就改进了，为福利经济学的一个著名的准则。
(4) 国家机关、事业单位、社会团体工作人员个人免费诊治疾病，称为“公费医疗”。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的组成部分，是为保护职工身体健康而实施的一种保险制度，依此制度，国营（国有）企业职工患病或负伤按照劳动保险制度所享受的个人免费医疗办法。劳保医疗费主要由企业负担，而公费医疗费用由国家财政负担。实行劳保医疗的企业职工，其供养直系亲属可以享受“半医疗”待遇。近年来，针对劳保医疗开支增长迅速和药品浪费严重等现象，全国各地对劳保医疗制度进行了改革。
(5) 1979年1月1日，卫生部钱信忠部长根据党的十一届三中全会的精神，在向新华社记者发表的讲话中，提出了“卫生部门也要按经济规律办事”的论断。
(6) 根据这个文件，卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。医院“创收”热情高涨，政府的财政投入比重相应降低。这种急功近利的改革曾经短期见效，但弊端很快显现出来：“看病难”未能有效缓解，“看病贵”引发的问题却相继出现。
(7) 20世纪90年代初，哥伦比亚根据本国的国情在全国实施了教育券计划。该计划采纳了典型的以关注社会弱势群体为核心的詹克斯模式，这种模式与弗里德曼提出的理论有很大差异，如更强调社会公平，关注来自低收入家庭的学生等。
(8) 美国次贷危机（subprime crisis）又称次级房贷危机，也译为次债危机。它是指一场发生在美国，因次级抵押贷款机构破产、投资基金被迫关闭、股市剧烈震荡引起的金融风暴。它致使全球主要金融市场出现流动性不足危机。次贷即“次级按揭贷款”（subprime mortgage loan），“次”的意思是与“高”、“优”相对应的，形容较差的一方，在“次贷危机”一词中指的是信用低、还债能力低。
(9) “社区支持农业”或称“社区支援农业”（Community Supported Agriculture，简称CSA），其定义是：一种在农场（或农场群）及其所支持的社区之间实现风险共担、利益共享的合作形式。CSA的概念是不要中间商来操纵当地的食品经济，它可以恢复农民和消费者之间的友好关系。CSA的重要原则是农民在具有生态安全的农业系统中生产能带来健康的食物，消费者也是“股东”。CSA的概念于20世纪70年代起源于瑞士，并在日本得到最初发展、在美国发扬光大。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
