关于推进分级诊疗制度建设的建议

王汉章

分级诊疗制度是深化医改的重要内容，不仅是落实“保基本、强基层、建机制”的必然要求，也是提高医疗卫生服务体系运行效率、增强医疗保障资金可持续性的有效途径，对于解决看病难看病贵问题具有重要的意义。

一、分级诊疗制度的国内实践

分级诊疗的概念最早是由世界卫生组织提出的。我国分级诊疗制度的实践是从改革开放后，特别是新一轮医改启动后开始出现的。不少人认为，新中国成立以后，我国已经实施了分级诊疗制度，改革开放后这种制度又被“革”没了。从实际看，计划经济条件下，人是“单位人”，每个单位特别是企业都自己办学校、办医院等各类社会福利保障，为职工及其家属提供公共服务。此外，当时户籍制度管理严格，交通也极不方便，人们各种社会活动（不仅仅是看病）都局限在极小空间。这个时期群众看病就医活动是计划经济体制下社会整个形态的集中反映，实际上是一种“分割”的医疗服务，只不过起到了分级的效果。严格意义上讲，这不是一种分级诊疗，更谈不上是一种制度。当前，随着医改的深入推进，不少地方对分级诊疗制度建设进行了有益尝试，主要做法有：

一是以全科医生或家庭医生为基础推动分级诊疗。这种模式主要是借鉴欧美国家的做法。上海最为典型。2011年上海正式启动家庭医生制度试点，核心措施是与服务对象进行签约，逐步建立一对一的服务关系。现在上海95%的社区已经推开，户籍居民签约率超过了56%，常住居民签约率也达到了42%。可以说，上海离建立基层首诊、分级诊疗制度目标指日可待。

二是医保杠杆撬动分级诊疗。主要是不同级别的医疗机构实行不同报销比例，越向基层报销比例越大。这种做法在全国较为普遍，但效果比较好的是宁夏盐池县和海盐县。主要措施：一是精准定位县乡村功能。经过摸底测算，明确村卫生室是50种小病、乡镇卫生院是100种以上常见病、多发病和常见病，剩下的归县级医院，非常明确，也易于考核。二是设置阶梯式报销比例。门诊报销在村是70%，乡镇卫生院是60%，县级医院是35%，还规定正常转诊，住院报销比例相对高一点，非正常转诊报销比例相对低一点。三是医保费用包干预付。乡村两级进行门诊包干，按人头预付，做得好的，结余的钱自己留用，极大地调动了医务人员积极性。目前这两个县的乡村两级门诊量已经占到了83.6%，基本实现了基层首诊。

三是医联体为平台推进分级诊疗。镇江最有代表性。镇江把全市医疗服务资源分为两个医疗集团。其中一个集团以人民医院为龙头，下辖四个医院，11家社区卫生服务中心。集团在社区建立糖尿病、高血压、肾病、中医、老年护理、康复中心，把集团内大医院慢性病患者的门诊及住院都剥离到社区，并要求医院科室主任和护士长定期到社区卫生中心查房，让患者安心在社区看病，同时，统一规划临检中心、影像中心、病理中心以及挂号中心为社区服务，提升社区服务能力。目前，社区门诊比例由45%提高到了55%。

四是慢性病健康管理为切入点实现分级诊疗。厦门在分级诊疗试点中推出“慢病先行、三师共管”的经验。从高血压、糖尿病等最常见、最易诊断、最好管理的疾病抓起。主要措施有两条：其一，组建由大医院的专科医师、基层全科医师和护士“三师一体”的服务团队，为慢性病患者提供全程一体服务；其二，建立慢性病管理服务平台，把大医院、基层机构和患者联系在一起，形成医院社区一体、专科全科一体、预防康复一体、患者自我管理和机构服务一体的慢病管理服务模式。

五是强制干预分级诊疗。其做法类似于计划经济管理模式，进行层层审批，限制病人就医流向。比如青海省转诊审批程序是：一级医院上转需要单位负责人签字盖章，二级及以上，需要主治医生签字，医院医保办审批盖章。

二、国际上分级诊疗制度的主要做法

从世界范围看，不论是国民健康服务体制的国家，还是医疗保险体制的国家，都把分级诊疗作为一项根本性的卫生制度加以推动。主要做法包括四个方面：

一是立法强制。比如英国制定了《国民卫生法》，德国出台了《健康保险法》，都明确规定公民看病就医必须在基层首诊。

二是医保推动。实行全民医保制度的国家，保险公司往往会与参保者签订合同，要求参保者看病就医除急性病外，必须首先看全科医生或家庭医生，否则医保将不予报销。

三是价格引导。比如新加坡的患者不经过基层首诊到大医院看病，需要额外支付60新元门诊费，而且住院费用中自付比例要显著高于基层首诊者。这样做使高收入者有选择的机会。

四是压缩大医院功能。世界上绝大多数国家，门诊和住院服务是分离的，大医院只提供住院和急诊服务，对普通门诊和慢性病治疗都由基层全科医生或基层医疗卫生机构负担。

三、推动分级诊疗制度建设的几点建议

综合比较分析国内外分级诊疗的做法，结合我国医疗卫生发展的实际，建立分级诊疗制度要紧紧围绕以下五个方面进行推动。

第一，建立分级诊疗的服务体系。这是分级诊疗制度的骨架。国外分级诊疗服务首诊主要依靠全科医生和个体诊所。我国的优势是建立了比较完善的服务网络。在农村，已经形成了县、乡、村三级医疗服务网。在城市，有三级医院、二级医院以及基层社区医疗卫生服务机构。当前，最亟需的是要把各级服务体系的功能要精准定位，特别是大医院不能越俎代庖、包治百病。

第二，提升基层服务能力，让基层承担得了首诊的任务。这是我国建立分级诊疗制度最大的一块短板。解决这个问题，重点要发挥团队优势，把大医院的专科医生和基层医生进行结对帮扶，组建医疗团队。各地分级诊疗做法大都建立了医师团队，这样做有多方面好处，既可以弥补基层的弱势，赢得群众信任，把患者引导到基层，也可以通过团队建设有针对性地在短期内提升基层服务能力，比如厦门组建的高血压和糖尿病医师团队，基层医生很快成为这方面的专家，还能够为老百姓提供全程式、一体化的服务。当然，提升基层医务人员水平，必须立足长远，加快全科医生培养培训进度。这是利长远的大事，今后要加大这方面的财政投入。

第三，优化服务功能，主要是解决好大医院与基层医疗卫生机构的功能定位问题。具体来说就是要把大医院的部分功能疏解到基层医疗卫生机构。分级诊疗制度效果好不好，就要看大医院的服务功能是否真正疏解到基层。有的地方虽然实行了基层首诊，但到了大医院检查治疗还要从头来，结果是基层看了，到了大医院还要看，导致重复看病，反而增加了群众的负担，也浪费了医疗资源。现在有些大医院为了追逐利益，职能上出现了越位和错位，挤压了基层的发展空间。分级诊疗是推动科学定位各级公立医院功能的有效途径。比如，厦门把高血压、糖尿病的日常管理从大医院疏解到社区卫生服务中心，镇江将大部分慢病诊疗和康复护理转到了基层。分级诊疗制度的长远目标就是要将大医院的普通门诊和康复护理等治疗功能都要下沉到基层。

第四，完善分级诊疗机制。这是保障分级诊疗制度有效规范运转的关键环节。从各地实践看，不管是采取哪种模式，都是紧紧围绕医保这个“牛鼻子”进行制度设计。要建立以下6种机制。一是建立有效的激励机制。要从供需双方同时着力。要在实施阶梯式报销比例的基础上，通过按人头付费，对医疗机构和基层医务人员实行付费包干，搞好服务后，医保资金节约多，其收入就可以得到提高，有效鼓励医务人员和医疗机构通过服务留住患者。这也是国际同行做法。二是签约机制。就是要逐步使全科医生或家庭医生团队与患者签订基层首诊协议，建立牢固的服务关系。并实行签约人越多，其收入也就越高的机制。三是付费机制。目前，医保支付方式改革与建立分级诊疗制度还有不少差距，必须加快推进这项工作，为推进分级诊疗制度打好基础。四是上下联动机制。就是要处理好大医院与基层医疗卫生服务机构的关系，特别是大医院要主动与基层医疗卫生服务机构对接，比如建立绿色通道，优先转诊，优先住院，在开始阶段，把大医院的专家号划出一定比例给基层和全科医生，让患者能在基层首诊中得到好处。五是质量控制机制。主要是加强质量考核和评估，提升基层首诊的服务质量。六是监管机制。

第五，强化支撑。一是加快理顺公立医院价格体系。长期以来，由于公立医院手术、住院价格偏低，导致其依靠门诊卖药维持运转，这也是公立医院最大的利益所在。比如，北京的三甲医院每年门诊量大都超过400万人次，纯利润都在5个亿以上，如果把这块蛋糕切掉了，就必须把住院、手术的价格提起来，才能保障大医院运转，也才能使大医院有动力支持分级诊疗制度建设。二是推进信息化，使基层医疗卫生机构与大医院、医保部门以及签约服务患者信息互联互通。三是完善基本药物制度，扩大基层用药范围，满足群众基层首诊用药需求。