心力衰竭心脏扩张收缩力不足

一、左心力衰竭、右心力衰竭和全心力衰竭

左心力衰竭（Left Heart Failure，LHF）以肺循环淤血为特征，临床上较常见。主要表现为肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足，左心室收缩力降低、左心室容量负荷过重、左心房负荷过重（如二尖瓣狭窄，因左心室功能没有受损，也有人称之为左心房衰竭）、左心室舒张功能严重障碍是造成左心力衰竭的主要原因，上述因素可单独或同时发生，引起心力衰竭。

右心力衰竭（Right Heart Failure，RHF）以体循环淤血为特征，主要表现为体静脉回流受阻，器官淤血。临床上常见的右心力衰竭大都发生在左心力衰竭之后，是因为肺循环阻力增高，右心代偿性的压力增高，而持续性的肺循环阻力增高最终使右心的代偿作用失去作用，右心力衰竭发生。出现右心力衰竭后，由于右心室排血量减少，肺充血的现象会减轻，患者呼吸困难也随之减轻，但出现体循环淤血表现。这种呼吸困难症状的改善不是疾病好转，而是心力衰竭加重的表现。单纯的右心力衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病。

一些患者常可同时出现左心力衰竭和右心力衰竭称为全心力衰竭（Global Congestive Heart Failure，GCHF）。如左心力衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，右心力衰竭继之出现，或是见于心肌炎或心肌病患者左、右心同时受损。

二、急性和慢性心力衰竭

根据心力衰竭发病的时间、速度、严重程度可分为急性和慢性心力衰竭。急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）系因急性的严重心肌损害、心律失常或突然加重的心脏负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间发生衰竭或慢性心力衰竭急剧恶化。临床上以急性左心力衰竭常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。根据急性心力衰竭的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure， CHF）有一个缓慢发生的过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚或其他代偿机制的参与，患者可以表现为无症状的心力衰竭，然后在各种诱发因素的作用下出现有症状的心力衰竭甚至可失代偿出现急性心力衰竭的表现，由此可见，急性和慢性心力衰竭在不同因素的作用下可以相互转化。

三、高输出量型和低输出量型心力衰竭

高输出量型心力衰竭（High-output heart failure）是指由于外周阻力降低，血容量扩大或循环速度加快，静脉回心血量增加，心脏过度重影，代偿期阶段其心排血量明显高于正常，处于高动力循环的状态，发展成为心力衰竭时，患者的心排血量仍高于或不低于正常人群的平均水平。主要见于严重贫血，妊娠状态，甲亢、动静脉瘘和脚气病。患者皮肤温暖、潮红、脉搏洪大。

低输出量型心力衰竭（low-output heart failure）常可分为三种情况：①泵衰竭，常见于收缩性心力衰竭和严重的心动过缓；②容量负荷（前负荷）过重，常见于二尖瓣反流和主动脉瓣反流；③压力负荷（后负荷）过重，常见于高血压，主动脉瓣狭窄。大多数心力衰竭为低输出量型心力衰竭，组织、器官灌注不足时其特点。如畏寒、湿冷、少尿、低血压或脉压降低及相应的组织器官缺血的表现等。

四、收缩性和舒张性心力衰竭

根据左心室射血分数（LVEF）可分为收缩性心力衰竭（LVEF下降的心力衰竭Heart failure with reduced ejection fraction，HFr EF）和舒张性心力衰竭（LVEF正常或代偿的心力衰竭Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）。收缩性心力衰竭指患者存在心力衰竭的症状和体征；LVEF＜45%；左心室舒张末期容积增大。舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常或代偿的情况下（LVEF＞40%～50%），心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压增高，导致肺循环和体循环淤血的综合征，目前倾向称作射血分数正常的心力衰竭。是否和收缩性心力衰竭为两种综合征尚有争论。研究表明，大约20%～40%的心力衰竭患者左室收缩功能正常而存在心室舒张功能受损，并由此带来症状。其余则表现为收缩性心力衰竭合并不同程度舒张性心力衰竭的混合性心力衰竭，且舒张性心力衰竭往往发生于收缩性心力衰竭之前。年龄可以降低心脏和大血管的弹性从而使收缩压升高并增加心肌的僵硬程度，心室充盈速度的降低部分原因是心脏结构的变化（由于纤维化）和主动舒张功能的下降（由于后负荷增加），其他影响舒张功能的因素还有β受体阻滞剂敏感性的降低和周围血管扩张能力的下降。此外，老年患者常伴有其他疾病（例如冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、主动脉瓣狭窄、心房颤动等），这些疾病对于心脏的舒张功能都有不良作用或缩短了心室充盈时间。舒张性心力衰竭的临床表现可从症状不明显，运动耐量下降到气促，肺水肿，表现与收缩性心力衰竭相似。急性心肌缺血或高血压控制不满意的患者可出现急性舒张功能不全所导致急性肺水肿。

五、心力衰竭新的分类

2016年欧洲心脏病学会（ESC）新发布的心力衰竭指南以射血分数LVEF为基础，提出了心力衰竭新的分类方法：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）；射血分数中间值的心力衰竭（HFm-rEF）；射血分数正常的心力衰竭（HFpEF）。并对三者的诊断标准做了明确的界定：

HFrEF：HF症状（有/无体征）；EF＜40%。

HFmrEF：HF症状（有/无体征）；EF40%～49%；①P和（或）NTproBNP升高；②相关心脏结构的改变（左室肥厚、左房扩大）；有/无舒张功能不全。

HFpEF：HF症状（有/无体征）；EF≥50%；①P和（或）NTproBNP升高；②相关心脏结构的改变（左室肥厚、左房扩张）；有/无舒张功能不全。