各种病因致心力衰竭的鉴别诊断

一、风湿热和风湿性心脏炎

学龄儿童心力衰竭的主要病因常多发于气候多变和寒冷季节，住宿条件差、阴暗潮湿环境和营养不良的人群中发病率较高心力衰竭多见于重症心脏炎患儿中，急性期以左心或全心力衰竭较多见。主要表现有：病前1～3周常有急性扁桃体炎或咽炎等上呼吸道感染史。有发热、多汗、轻度贫血、疲乏、纳差等全身症状。有心悸、气急、心前区不适、心率增快、心脏增大，心音低钝、舒张期奔马律、收缩期杂音和心包摩擦音等心肌炎和心包炎表现，与体温不相称的心动过速是心肌炎的重要征象之一，如果心尖区出现2级以上较粗糙、高调的全收缩期杂音或主动脉瓣区出现舒张期杂音提示心内膜炎存在。有急性关节炎，环形红斑，皮下小结、舞蹈症等心外表现。心电图P-R间期长是风湿性心肌炎最常见的表现，红细胞沉降率增快、C-反应蛋白阳性、白细胞增多等有辅助诊断意义。有链球菌感染的依据：抗链球菌溶血素滴定度升高、咽喉甲族链球菌培养阳性或近期患猩红热。

风湿性心脏炎的心力衰竭要与病毒性心肌炎引起心力衰竭相鉴别，以下可做鉴别：病史中有链球菌感染史者支持风湿性心脏炎，病毒感染史者支持病毒性心肌炎。病毒心肌炎的杂音系因心脏扩大，瓣膜相对关闭不全所数；如果心脏不大而杂音存在则提示心瓣膜受累，风湿性心脏炎的可能性大。心电图变化较大，严重的心律失常是病毒性心肌炎的特点。红细胞沉降率增高、抗O滴定度升高及C反应蛋白阳性有助于风湿性心脏炎的诊断。

（一）风湿性心脏瓣膜病

是青年和成年心力衰竭常见的病因，亦见于学龄期儿童。女性发病稍多，常由呼吸道感染、风湿活动、心房颤动、劳累、妊娠、分娩等诱发心力衰竭。早期心力衰竭多表现于肺淤血或左心力衰竭，重症可发生急性肺水肿。晚期并发心房颤动或肺动脉高压时则通常表现为慢性全心力衰竭，风湿性心脏瓣膜病患者仅30%有风湿热病史。风湿性心脏瓣膜病表现为二尖瓣狭窄、二尖瓣双病变（狡窄合并关闭不全）或双瓣膜病变（二尖瓣与主动脉瓣狭窄和或关闭不全）。可根据杂音特点作出病变瓣膜的初步诊断。但在心力衰竭发作时，二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音可被肺淤血的呼吸音或肺部啰音所遮盖；心房颤动与心室率加速影响心室舒张期充盈，也可使杂音减轻或消失，直至心力衰竭控制后杂音才易于听清，造成诊断上的困难。X线胸片，特别是超声心动图可对风湿性心脏瓣膜病作出诊断。其他引起心室显著扩大的疾病，如扩张型心肌病，常因出现二尖瓣相对性关闭不全，可在心尖出现2～3级收缩期杂音，该杂音常在心力衰竭控制后减轻或消失，可与器质性二尖瓣关闭不全加以鉴别。如风湿性心脏瓣膜病患者心力衰竭顽固难治，应警惕合并感染性心内膜炎或风湿活动的可能。

感染性心内膜炎可发生于各年龄组，在风湿性心瓣膜病的基础上发病者最多。患者可在短期内形成严重瓣膜损害和心力衰竭。部分患者临床表现不典型，应提高警惕性。对器质性心脏病特别是主动脉瓣病变患者，如有顽固性难治的心力衰竭、严重的进行性贫血、不规则发热、杂音发生变化、杵状指、脾肿大、肉眼或显微镜下血尿或肾功能明显损害等表现，提示感染性心内膜炎的可能。应严密观察有无栓塞现象.并多次做血培养，反复行超声心动图检查观察有无赘生物，以明确诊断。

风湿性心脏瓣膜病伴风湿活动有时较隐匿，有些临床线索可提示风湿活动：

（1）近期有上呼吸道链球菌感染，心脏症状出现或加重。

（2）不明原因出现发热、多汗、乏力。

（3）新近出现心律失常。

（4）近期心脏进行性扩大或心功能减退。

（5）原有的心脏杂音性质发生肯定的变化或出现新的病理性杂音。

（6）心力衰竭难以控制，特别在儿童、青少年及妇女。

（7）心力衰竭时血沉正常，心力衰竭控制后血沉反而加速。

（8）抗风湿治疗后病情好转。

二、急性心肌梗死与缺血性心肌病

急性心肌梗死时，可因为原发性泵衰竭或急性并发症如乳头肌断裂、室问隔穿孔等导致心源性休克与急性左心力衰竭，重者可发生急性肺水肿。心力衰竭通常在梗死24h后发生。主要表现：

（1）频繁发作或持续时间较长的胸骨后疼痛。

（2）心脏增大常不明显，房性或室性奔马律多见，重症患者可因室间隔穿孔或乳头肌断裂突然出现响亮的全收缩期杂音。

（3）心电图检查有病理性Q波伴有损伤型ST段抬高以及缺血性T波改变。

（4）血清酶学改变：肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶（LDH）增高，特别是同工酶（CK-MB与LDH1）、肌钙蛋白T及肌钙蛋白I对心肌梗死最具敏感性和特异性。

急性心肌梗死除常见的左室梗死外还应考虑右室梗死的可能，其临床表现除胸痛，血清酶学改变等外还有：

（1）V3R与V4R导联ST段抬高。

（2）血流动力学显示右室充盈压增加而肺毛细血管嵌压改变不明显。

（3）超声心动图和放射核素心室扫描示右室壁运动减低及右室功能减低。

右室梗死应注意与心脏压塞或缩窄性心包炎相鉴别，正确的治疗对预后影响极大。缺血性心肌病系冠心病患者发生慢性充血性心力衰竭最常见的原因。其机制为长期心肌缺血，发生营养障碍，以致心肌萎缩纤维化；或多次小灶性心肌梗死后形成大片瘢痕，心肌细胞减少，纤维结缔组织增多。其临床特点为：

①心肌收缩力逐渐降低，心脏逐渐扩大，早期以左室扩大为主，晚期两侧心室均可扩大。

②心力衰竭，大多先发生左心力衰竭，逐渐发生全心力衰竭。

③心律失常包括房性或室性早搏、心房颤动、病窦综合征、房室传导阻滞或束支传导阻滞、室性心动过速等。

少数缺血性心肌病可表现为舒张功能不全，表现为反复发生急性肺水肿，但心脏无明显扩大，即限制型缺血性心肌病。缺血性心肌病的诊断主要靠动脉粥样硬化的证据和排除其他器质性心脏病，特别需与原发性扩张型心肌病和心肌炎相鉴别。冠状动脉造影具有确诊价值。超声心动图，心电图运动试验及放射性核素心脏检查也有助于诊断。

三、心肌病

心肌病分为原因不明的心肌病（原发性心肌病）和特异性心肌病（继发性心肌病）。原发性心肌病目前按病理分类有五种：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病和未定型心肌病。

1.原发性心肌病

（1）扩张型心肌病 以心脏增大、心力衰竭和心律失常为特征的弥散性心肌病变，心力衰竭逐渐进展，最后发展为难治性心力衰竭。诊断依据如下：

①临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常。可发生栓塞和猝死等并发症。

②X线检查心胸比大于0.5。心影可呈球形，肺淤血。

③超声心动图示全心扩大，尤以左室扩大为显著，室壁运动弥漫性减弱，心室收缩功能减低，LVEF降低。

④必须排除其他特异性心肌病。

在中老年患者扩张型心肌病尚需与缺血性心肌病相鉴别。下列几点可供鉴别：

①冠心病多有易患因素，如高血压、高脂血症或糖尿病史。

②冠心病多有心绞痛或心肌梗死发作史。

③扩张型心肌病心脏扩大远较冠心病为显著，而肺淤血常较冠心病轻。且随心力衰竭控制心脏常可缩小。

④超声心动图显示普遍性房室扩大，心室搏动多数呈弥漫性减弱支持心肌病。如果心室呈节段性搏动减弱。室间隔和左室后壁厚度大于11mm则支持冠心病；测定右室功能对鉴别诊断亦有帮助。冠心病的右室搏动多数较好，而心肌病则较差。

⑤冠状动脉造影能确定诊断。

（2）肥厚型心肌病 以左心室（或）右心窒肌肥厚，心腔正常或减小为特征，心室的血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本特征的心肌病.大约1/3患者室间隔明显肥厚，收缩末期左室流出道明显梗阻，称为梗阻性肥厚型心肌病。本病有明显的家族史，目前被认为是常染色体显性遗传疾病，其主要临床表现为：

①劳力性呼吸困难、心绞痛、头晕、晕厥、猝死。

②心力衰竭，主要出现于病程的晚期。

③左室流出道明显梗阻在胸骨左缘第3、第4肋间可闻粗糙的收缩中晚期喷射性杂音。

④心电图示左心室肥大、病理性Q波等。

⑤超声心动图显示梗阻性肥厚型。

心肌病不对称性室间隔肥厚（与左室后壁之比大于1.3∶1），二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM），左室腔缩小，流出道狭窄，左室舒张功能障碍。肥厚型非梗阻性心肌病患者室间隔肥厚较轻，收缩期流出道无明显梗阻，室壁均匀肥厚。心尖肥厚型心肌病仅有心尖肥厚，以前侧壁心尖尤为明显。偶尔病变还可发生于右心室。本病通过超声心动图、心血管造影及心肌活检与高血压性心脏病，主动脉瓣狭窄等相鉴别。

（3）限制型心肌病 限制型心肌病很少见，指心内膜弹力纤维增生，心内膜心肌纤维化或某些浸润性病变产生的心内膜缩窄，致使心室舒张期充盈受阻和舒张容量下降为特征。但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。本病可为特异性或与其他疾病如淀粉样变性，伴有或不伴有嗜酸性粒细胞增多症的心内膜心肌疾病并存。临床上须与缩窄性心包炎相鉴别：结核性或化脓牲心包炎的病史，X线有心包钙化影，超声心动图、胸部螺旋CT、磁共振等检查示心包膜增厚或钙化有助于缩窄性心包炎的诊断。

2.特异性心肌病

又称继发性心肌病，是指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心肌疾病，包括：①缺血性心肌病；②瓣膜性心肌病；③高血压性心肌病；④炎症性心肌病，如感染性及特异性自身免疫病；⑤营养代谢性心肌病，如糖原沉积症、淀粉样变等；⑥内分泌性心肌病，甲状腺或甲状旁腺功能改变、糖尿病、嗜铬细胞瘤等；⑦结缔组织病性心肌病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、硬皮病、皮肌炎等；⑧血液病及各种恶性肿瘤：白血病、多发性骨髓瘤等；⑨神经肌肉病：遗传性共济失调、进行性肌营养不良、重症肌无力等；过敏与中毒：酒精、药物、毒物、放射、低温、中暑等。各种疾病引起的心脏病变可能是最突出和最早的临床表现，而原发病的症状与体征不明显，可能导致误诊或漏诊。另一方两，原发病得到诊断，而心脏病变被忽视，后者可能由功能改变发展为器质病变，成为主要死亡原因。诊断原发性心肌病时，除外继发性心肌病是一个必要的诊断步骤；同时在某些原发病确诊之后，也要重视心脏病变的诊断与处理。

四、高血压性心脏病

高血压性心脏病早期主要损害心脏的舒张功能，晚期同时出现收缩功能障碍。在高血压性心脏病的早期，出现心脏舒张功能减退，临床主要表现：

（1）出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难。

（2）X线示肺淤血，心脏不扩大。

（3）超声心动图示左房增大，心腔不扩大，A/E降低等。

高血压性心脏病的晚期出现典型症状与体征，主要临床表现：

（1）多见于40岁以上的患者，常有5～10年以上的高血压病史。

（2）血压控制不理想，常超过160/100mmHg。

（3）劳力后心悸、气急、端坐呼吸，重者出现夜间阵发性呼吸困难，也可迅速发展为急性肺水肿。

（4）X线示心影扩大，主动脉迂曲与肺淤血或肺水肿的征象。

（5）超声心动图除显示左室内径增大、主动脉增宽，并有室间隔与左室壁厚度增加。

五、心包积液

患者有心浊音界增大和体循环淤血的临床表现，而未发现心脏器质性病变者均应除外心包积液。尤应注意与扩张型心肌病鉴别。其诊断过程是，首先明确心包积液是否存在，其次明确心包积液的病因。以下检查对心包积液的诊断具有诊断价值：

（1）心脏的物理检查 急性纤维性心包炎听到心包摩擦音，可确立诊断。

（2）心电图 呈低电压和非特异性ST-T改变等，缺乏特异性，仅作为参考。

（3）X线 心包积液超过250ml，心影向两侧扩大；心包积液超过1000ml以上时，心影普遍增大且可随体位改变。X线的敏感性与特异性均不如超声心动图，但较易发现心外病变（胸腔积液、肺部病变）。故有助于病因诊断。

（4）超声心动图 心包积液时显示心包腔内有特征性的液性暗区，并根据液性暗区的宽度进行半定量诊断：少量积液＜200ml，后壁液性暗区＜1.0cm；中量（200～500ml），前壁0.5～1.0cm，后壁12cm；大量（＞500ml），前壁＞2cm，超声心动图诊断心包积液敏感性和特异性均较高，为首选方法。

（5）放射性核素显影 心包积液时心影增大，心脏血池影不大。

心包积液的病因诊断：心包穿刺液只能提供初步的诊断线索。穿刺液常规检查大致可分为脓性、浆液性（渗出液和漏出液）、血性（血细胞比容大于10%）和淋巴或乳麋性。脓性液基本可明确病因为细菌感染，漏出液与心力衰竭和低蛋白血症有关。渗出液与血性液的病因诊断较为困难，结核、肿瘤多见，生化实验对病因的鉴别诊断有所帮助。各种检查均应与临床结合全面分析，必要时可做心包活检，或在仔细观察下进行试验性治疗，作回顾性病因诊断。

六、缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是慢性心包炎的后果，因纤维组织增生和钙质沉着的心包紧密包裹并压缩心脏与大血管根部，妨碍心脏舒张期充盈，从而出现体循环淤血症候群。患者多为儿童或青年，起病隐匿，不一定有急性心包炎病史，常易漏诊，在我国结核性的病因仍居首位。缩窄性心包炎主要临床表现：

（1）颈静脉明显充盈或怒张。

（2）心尖搏动不明显心界不大或轻度增大、心音低钝，约半数患者有奇脉，晚期患者可发生心房颤动。

（3）心电图检查有低电压和非特异性ST-T改变。

（4）X线可见左右心缘僵直，提示心包有增厚粘连。心包钙化征具有确诊意义。

（5）螺旋CT能清楚显示心包膜厚度井给予准确定量，对缩窄性心包炎的诊断价值极大。

临床上患者出现上腹胀痛不适、胃纳不佳、乏力，有明显肝肿大，腹水与下肢水肿。少数甚至有黄疸。但心脏体征多不明显，常被误诊为肝炎、肝硬化或结核性腹膜炎。此外尚需与限制性心肌病（心内膜弹力纤维增多或心内膜心肌纤维化）进行鉴别。

七、贫血性心脏病

严重贫血患者多有心悸，气促、疲乏等症状，并可产生心脏扩大或心力衰竭，特别是心脏负荷增加时，如妊娠、感染或输血输液等。临床表现有：

（1）严重慢性贫血。

（2）有引起贫血的基础疾病。

（3）心脏极度扩大，心尖出现收缩期吹风样杂音。有些病例通过二尖瓣血流增多而在心尖部出现舒张期杂音或奔马律，或因主动脉瓣环扩张而产生主动脉瓣舒张期杂音。酷似风湿性心脏瓣膜病。

（4）常有心动过速，心搏增强、周围血管扩张、皮肤温暖.脉压增宽等高血流动力状态。

（5）X线示心脏扩大和肺淤血。

（6）随着贫血的缓解，心力衰竭的症状和体征也随之消失或不明显。

急性贫血如急性白血病、急性再生障碍性贫血和急性溶血性贫血的贫血程度虽也严重，也有心脏扩大，却较少发生心力衰竭。在诊断贫血性心脏病时，必须排除器质性心脏病如风湿性心脏瓣膜病、先天性心脏病等。

八、肾性心脏病

急性肾小球肾炎发生心力衰竭见于15%～30%的患者，多发生在起病第1周内，常表现急性左心力衰竭或全心力衰竭。重者常在短期内发展为急性肺水肿，可在数小时至1～2天内危及生命。心力衰竭的发生与血压急骤增高，心肌损害和钠水潴留，血容量增多有关，尤以后者为重要。此外，多见于3～8岁的儿童，男孩多于女孩，多有先驱链球菌感染史或皮肤脓疱疮史，从颜面开始的下行水肿，少尿与血尿，血压增高并以舒张压增高尤为显著，少数患儿可并发高血压脑病和惊厥。心脏多有轻、中度扩大，伴有舒张期奔马律。心电图显示心肌损害或左室高电压。实验室检查有急性肾炎的尿改变，需注意与小儿其他病因引起的急性心力衰竭如风湿性心脏炎相鉴别。急性肾功能衰竭的少尿期及慢性肾小球肾炎的终末期亦常出现急性左心力衰竭和肺水肿。患者多有不同程度的高血压，特别是舒张压增高，每天尿量少于400ml。钠盐控制不严，静脉输液过多过快等极易诱发心力衰竭。

九、慢性肺源性心脏病

慢性肺源性心脏病是成人右心力衰竭中常见的病因，多见于40岁以上的患者。诊断主要依据：

（1）肺或胸部慢性疾病如慢性支气管炎与肺气肿的症状与体征。

（2）明显的体循环淤血症候群，右心室肥大的体征常受肺气肿的影响而趋于不明显。

（3）发绀和呼吸困难较其他病因所致的心力衰竭更为显著。

（4）实验室检查显氧分压降低、CO2分压升高、血pH值降低等改变；CO2结合力通常增高。

（5）超声心动图可显示右肺动脉内径扩大，右室流出道增宽，右室内径增大。

有肺源性心脏病的老年患者，如有心房颤动，X线示左心室增大，心电图有左心肥大，心室内传导阻滞则多提示冠心病存在；老年冠心病患者有明显发绀及右心阻力负荷过重的临床表现，血气分析O2分压降低、CO2分压增高则应考虑与肺源性心脏病并存。

参考文献

[1] Ponikowski P，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the Eu-ropean Society of Cardiology（ESC）.Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC[J].Eur J Heart Fail，2016，18（8）：891-975.

[2] Yancy CW，et al.2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure：An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forceon Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America[J].Circulation，2016，134（13）：e282-93.

[3] Mehra MR，Lindenfeld J.Highlights of the Annual Scientific Meeting of the Heart Failure Society of America 2016[J].Circulation，2016，134（19）：1505-1506.

[4] Udelson JE，Stevenson LW.The Future of Heart Failure Diagnosis，Therapy，and Management [J].Circulation，2016，133（25）：2671-2686.

[5] Stout KK.Chronic Heart Failure in Congenital Heart Disease：AScientific Statement From the A-merican Heart Association[J].Circulation，2016，133（8）：770-801.

[6] Chatterjee NA，Steiner J，Lewis GD.It is time to look at heart failure with preserved ejection frac-tion from the right side[J].Circulation，2014，130（25）：2272-2277.

[7] Basuray A.Heart failure with recovered ejection fraction：clinical description，biomarkers，and out-comes[J].Circulation.2014，6（10）：129（23）：2380-2387.

[8] 曾学寨，刘德平.2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读[J].中国心血管杂志，2016，（05）：355-358.

[9] 王喆.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》解读[J].中国临床医生杂志，2016，（05）：14-16.