非洋地黄类正性肌力药物

心力衰竭患者，其基本血流动力学变化是收缩障碍。尽管扩大的心脏也有一定程度的舒张功能障碍，但在静息或应激时不能维持足够的心排出量，是造成心力衰竭患者呼吸困难、水肿和疲劳的主要原因。能增强心室收缩功能的正性肌力药物是治疗急性和慢性心力衰竭的一种重要方法。

一、应用指征和作用机制

非洋地黄类正性肌力药是指环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药，包括β肾上腺素能激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂如米力农。适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。

由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对慢性心力衰竭患者即使在进行性加重阶段，也不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药。对阶段D难治性终末性心力衰竭患者，可作为姑息疗法使用。对心脏移植前终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭，可短期应用3～5d。

二、药物种类和用法

1.多巴胺

（1）多巴胺（Ⅱa类，C级） α、β和多巴胺受体激动剂，其作用随应用剂量大小的不同而表现不同，小剂量[＜3μg/（kg·min）]应用主要激活DA1和DA2受体，DA1受体分布于肾脏、消化道、冠状动脉和脑血管的平滑肌，表现为降低外周血管阻力，选择性扩张肾动脉，增加肾血流量、增加肾小球滤过率、促进利尿和扩张冠状动脉和增加脑血流量的作用；大剂量[＞5μg/（kg·min）]应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应检测动脉血管饱和度，必要时给氧。

（2）适应证 多巴胺适用于①急性心力衰竭伴低血压和低尿量：≤3μg/（kg·min）静脉滴注。②急性心力衰竭伴低血压以发挥正性肌力作用：＞3μg/（kg·min）静脉滴注。③用于各种类型的休克：从1～5μg/（kg·min）开始，严重休克者开始剂量5μg/（kg·min），根据病情可逐渐增加至5～10μg/（kg·min），最大可达20μg/（kg·min）。④用于晚期心力衰竭及顽固性心力衰竭，可与硝普钠合用；亦可用于急性心肌梗死并发左心力衰竭。用量从0.5～2.0μg/（kg·min）开始，根据心率、血压、尿量、外周灌注情况、心力衰竭症状和体征，异位心律等检测逐渐增加及调整剂量，知道出现满意反应。

（3）禁忌证 对本品及其他拟交感胺类药高度敏感者禁用；嗜铬细胞瘤、快速性心律失常患者禁用。

（4）不良反应 剂量偏大时可出现心率增快、血压增高、心绞痛及心律失常等。其他反应有恶心、呕吐、头晕和头痛等。

2.多巴酚丁胺

（1）多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级） 1975年Tuttle和Mills通过修饰异丙肾上腺素的氨基末端，合成了多巴酚丁胺。该药只有静脉剂型，它在保留异丙肾上腺素正性肌力药的同时，减少了心动过速和心律失常的发生。

（2）适应证 为β受体激动剂。用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的充血性心力衰竭，包括急性心肌梗死或心脏手术后的心功能不全。特别是对于急性心肌梗死后所致的泵衰竭更有利，因为多巴酚丁胺具有较强的加强左室收缩功能，且不增加心肌耗氧。它对急性心功能不全以及临床感染性休克也有较好的疗效。

（3）用法 静脉滴注，于1～2min内起效，10min达高峰，持续数分钟。成人常用量，250 mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠或0.9%氯化钠溶液250～500ml中静脉滴注，浓度为0.5～1mg/ml，滴速为每分钟2.5～10μg/kg。

（4）禁忌证 对本品及其他拟交感胺类药高度敏感者禁用；梗阻性肥厚型心肌病及严重的主动脉瓣狭窄的患者禁用，在心房颤动、高血压、严重的机械梗阻、室性心律失常。

（5）不良反应 心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。

3.磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C级）

（1）米力农 主要通过抑制磷酸二酯酶（PDE），使心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增加，细胞内钙增加，心肌收缩力加强，心输出量增加。其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉所致，从而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，减低心肌耗氧量，改善左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无明显影响。米力农的心血管效益和剂量有关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳态的最大正性肌力效益时，其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐渐加强。

（2）适应证 用于治疗各种原因引起的急、慢性心力衰竭。本品仅限于洋地黄、利尿剂或血管扩张药治疗无效的重症心力衰竭或终末期心力衰竭。对使用强心、利尿和血管扩张药治疗等无效的患者，可加用或改用本药短期应用。

（3）用法 ①口服：成人每次0.5～1mg/kg，2～3次/日。②静脉注射：负荷量50μg/kg， 5～10min缓慢静脉注射，以后37.5～50μg/（kg·min），10min内缓慢静脉注射，以后0.25～0.50μg/（kg·min）持续静脉滴注，总量小于800μg/（kg·d），最大剂量不超过1.13mg/（kg·d）。

（4）禁忌证 严重室性心律失常及对本品过敏者禁用，心肌梗死急性期禁用；不宜用于严重瓣膜狭窄及梗阻性肥厚性心肌病者；严重低血压、孕妇及哺乳期禁用；过量时可有低血压、心动过速，故低血压、心动过速患者慎用。

（5）不良反应 可有低血压、窦性心动过速、室性心律失常、血小板减少、肝肾功能异常以及头晕、头痛、恶心、呕吐及低血压等。

4.左西孟旦（Ⅱa类，B级）

一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。研究表明，该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明显下降。冠心病患者应用不会增加病死率。用法：首剂12μg/kg，静脉注射（大于10min），继以0.1μg/（kg·min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，以避免血压过低和心律失常的发生。