心力衰竭的外科治疗

心脏收缩功能障碍继发于心室容积的结构性扩大，是室壁运动减弱的早期表现，心腔扩大可以增加舒张末期血容量，代偿性增加心脏输出量。导致心脏的大小、形状、结构和功能发生了变化，这种变化与前负荷介导的肌小节增加没有关系，这种病理变化称为心室重构。心室重构往往由心肌创伤或压力和容量负荷引起，如心肌梗死、高血压、瓣膜病和先天性心脏病等，最终导致心肌收缩力和心输出量下降。

由于药物在治疗慢性心力衰竭方面取得的重大进步，更多的患者发展为终末期慢性心力衰竭。研究显示，β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂用于心力衰竭的治疗，可以逆转心肌重塑，改善心功能，提高患者的远期生存率。尽管如此，终末期心力衰竭的药物治疗不佳，病死率仍然很高，外科手术治疗成为治疗的重要手段之一。但外科治疗，除了心脏移植，并没有取得突破性的进展。原位心脏移植是一个相当完善和标准化的手术，也是衡量外科治疗的金标准，具有良好的长期效果。生活质量取决于终生服药的不良反应。免疫抑制剂的不良反应可增加肿瘤的发生率和血管疾病。随着符合条件的心脏移植者需求的快速增加，尽管器官捐献得到充分利用，供体心脏还是不能满足需要。患者需要长时间等待，导致预后很差，20%患者死于等待移植的间期。因此，近年来人们对终末期心力衰竭的外科技术进行了积极的探索。尽管缺乏这一领域大样本多中心随机临床研究，但还是取得了较大的进展。心力衰竭是一个连续的心室重塑过程，因此外科治疗的首要重点就是追溯其病理生理特点，当代外科治疗技术试图通过重建衰竭心室的几何构成，从而延迟或逆转心室重构的过程而提高心功能，改善预后。目前的治疗策略主要包括：心脏移植、冠状动脉再血管化、二尖瓣修复、左心室重建、机械循环辅助及心脏再同步化治疗等。